李德林，吳伶俐，曾 紅，毛毳穎，李佳彧

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 心內科，吉林 長春130033)

冠脈支架植入術后康復治療能夠延緩或逆轉疾病進程，改善患者的日常生活質量，提高冠心病患者無事件生存率[1]。但目前心臟康復的發(fā)展現狀不容樂觀，仍處于發(fā)展的起步階段，經皮冠狀動脈介入術(PCI)后心臟康復的運動強度及治療方案尚在探索中[2]。本研究旨在探討PCI術后1個月內居家進行運動康復治療對患者攝氧量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年9—12月在吉林大學中日聯誼醫(yī)院行PCI術后1個月隨訪的203名患者作為本次的研究對象。按照術后1個月內是否進行規(guī)律運動康復將其分為康復組和對照組。納入標準：①年齡大于或等于18歲；②急性冠脈綜合征及慢性冠脈綜合征、缺血性心肌病PCI術后。排除標準:①中度或重度心臟瓣膜病；②未受控制的房性或室性心律失常；③嚴重感染、血液病、急性腦血管病、惡性腫瘤、肺梗死、胸主動脈夾層、心源性休克或嚴重心動過緩；④肢體運動功能障礙不能配合者。

1.2 方法

1.2.1健康教育 出院前進行改善生活方式教育(戒煙[3]、限酒、改善不合理膳食結構、減重、減少久坐少動的生活習慣和進行針對性的精神心理因素干預[4]等)和對PCI術后康復運動的安全性的認知。規(guī)范用藥：根據最新冠心病二級預防的用藥指南和患者病情指導用藥。

1.2.2結合患者實際情況制定個性化運動處方，指導進行家庭運動康復 患者出院時制定運動處方：①運動方式：步行；②運動強度：步行至微汗并維持微汗狀態(tài)。②運動頻率：有氧運動至少3次/周，推薦5-7次/周，運動間隔天數不應大于3天。③運動方法：a熱身運動,慢走5 min；b 康復運動,起始時間5 min，每周增加5 min，若增加時出現不適癥狀，則第2天減少2 min；c 整理運動：步行逐漸減速，約5 min。④注意事項：如有胸痛，胸悶、氣急，心慌等不適，請立即停止運動，必要時與醫(yī)生聯系。

1.2.3進行回顧性研究 患者術后1個月來院隨訪時，通過對其是否遵循醫(yī)囑進行康復治療，將患者分為康復組和對照組，進行心肺運動試驗(CPET)，CPET作為一種客觀、定量、無創(chuàng)的手段，同時檢測心肺、骨骼肌功能狀態(tài)。對兩組檢測數據進行對比研究。

1.3 觀察指標

心肺運動試驗[5]：主要檢測無氧閾時攝氧量(AT-VO2)，指有氧代謝尚未需要無氧代謝補充供能時的最大攝氧量值，主要反映患者從有氧代謝進入無氧代謝界點的最大攝氧能力，同時檢測到患者無氧閾時運動負荷量。而峰值攝氧量(Peak-VO2)為運動過程中出現攝氧量的最高值。心功能指標：本研究結果采用國際通用的Weber心功能分級標準，根據心肺運動試驗峰值和無氧閾時的VO2/kg的不同程度進行對心功能的A-D分級；對于心功能不全的患者，與目前較常用的NYHA分級相比，該分級方法能更客觀地、量化地評價心功能水平。Weber分級見表1。

表1 運動耐量與心功能分級

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0分析，文中所有計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、身體質量指數(BMI)、血壓、空腹血糖、低密度脂蛋白、膽固醇、左室射血分數等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在常規(guī)藥物治療、PCI干預血管數目上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的一般臨床資料

2.2 兩組患者運動耐量比較

與對照組相比，攝氧量結果表明康復組患者AT-VO2、Peak-VO2改善明顯。見表3。

表3 兩組患者運動耐量比較

2.3 兩組患者心功能比較

康復組和對照組患者不同心功能分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，表明康復運動與心功能改善相關。見表4。

表4 兩組患者心功能比較

3 討論

研究顯示心臟支架植入術后早期應進行運動治療，可以改善心功能并增強肌肉能力、減少血栓形成從而提高患者生存率和生活質量。居家早期進行安全且有效的運動指導治療是至關重要的，但方法尚在探索中。

本研究入組的患者在出院后早期進行心臟康復治療，并且嚴格遵循簡易運動處方治療。與對照組相比，康復組的病人通過早期康復運動，AT-VO2、peak- VO2等提升顯著。VO2反映心肌細胞進行運動做功時機體氧的利用能力。這說明了早期心臟康復有效地促進了患者運動耐量的提升和心功能的恢復，從而降低了心血管事件的發(fā)生。

健康人運動強度指標僅以年齡作為參考因素計算靶心率，由于制定方案時沒有對疾病狀態(tài)因素的考慮，所以該靶心率對于PCI術后患者是不適用的，由于心臟支架術后心肌細胞大量喪失，失去原有代償能力，需要更精確的個體化的治療方案。因此必須找到適合術后病人的運動強度標準。研究指出間歇高強度訓練可能給心血管病患者帶來更大的獲益[2]，但更高強度則意味著患者在運動訓練過程中面臨著更高風險，可能產生危及患者生命安全的急性心血管事件[6]。為了更準確安全地讓患者居家掌握運動的強度，采用微汗(以保證在有氧狀態(tài)下)即患者的主觀感覺作為判斷標準。人體細胞在進行有氧呼吸時，線粒體主要產生CO2和H2O，產生的H2O一部分以汗液的形式排出，當人運動至剛剛出汗時，說明此時心肌細胞處于有氧呼吸狀態(tài)。

早期運動康復對心肺運動試驗測試指標的改善，可能的機制主要是：①運動改善心肌細胞能量代謝狀態(tài)，改善心功能；②運動改善冠狀動脈供血狀態(tài)，既能開放部分毛細血管床，又能通過長期作用建立新生毛細血管床，從而建立側支循環(huán)并改善內皮功能；③通過運動協調迷走神經與交感神經的調節(jié)，減少心率失常和心力衰竭等心血管事件的發(fā)生；④運動還可以增加骨骼肌容積并增加肺功能。

綜上所述，支架植入術后出院患者居家運動康復治療，以微汗作為判斷運動強度的標準，運動時間循序漸進，運動前充分熱身，運動后整理以確保運動方式的科學性。簡便易行的運動治療方案可以安全有效地改善PCI術后患者的心功能，提高生活質量。