丁娟，程俊杰，孫常偉，向源茂

(廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州 510510)

顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在顱內(nèi)各組織的原發(fā)性腫瘤或身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)而激發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤[1]。其主要治療方式為手術(shù)治療，但因浸潤性生長的特點，大部分膠質(zhì)瘤不能徹底切除，放療是目前最有效的輔助治療方式[2]，能否在最短時間內(nèi)進行放療是關(guān)鍵。在危重顱內(nèi)腫瘤患者救治的臨床實踐中，首診醫(yī)生起著非常重要的作用，將決定整個治療流程[3]。同時，全院多科室協(xié)作、醫(yī)護密切配合以及護士在急救與準備放療過程中護理工作的連續(xù)性也至關(guān)重要。本院于2018年1月開始設(shè)立的急診放療綠色通道是針對危重顱內(nèi)腫瘤患者制定的以時間尺度運行，跨部門、跨崗位、高效的醫(yī)療服務(wù)流程，本研究旨在探討急診放療綠色通道的建立在危重顱內(nèi)腫瘤患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017年6月至12月廣東三九腦科醫(yī)院收治的100例危重腦腫瘤患者作為對照組(采用常規(guī)流程放療)，2018年1月至6月收治的100例危重腦腫瘤患者作為觀察組(采用急診綠色通道放療)。對照組男68例，女32例；腦膜瘤45例，腦轉(zhuǎn)移癌55例。觀察組男65例，女35例；腦膜瘤46例，腦轉(zhuǎn)移癌54例。兩組均采用手術(shù)根治術(shù)后化療，均由相同臨床醫(yī)生團隊完成放療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

表1 兩組危重腦腫瘤患者一般資料

1.2 方法

對照組：常規(guī)流程放療。

觀察組：急診綠色通道放療：第一，成立急診放療應(yīng)急團隊。成立以臨床醫(yī)生為核心的急診放療團隊，包括管床護士、放療技師、影像醫(yī)師、后勤(電梯員及配送員)，建立微信群。確定急診放療時醫(yī)生啟動應(yīng)急預(yù)案，電話通知相關(guān)人員，并在微信群中通知相關(guān)人員準備。第二，建立急診綠色通道。醫(yī)生通知技術(shù)組帶膜定位，傳片，融合圖像，醫(yī)生勾劃靶區(qū)，醫(yī)生畫靶區(qū)期間管床護士做好患者評估，完善急診術(shù)前準備，備好靜脈通路。醫(yī)生畫靶區(qū)后由物理師做計劃，計劃完成后醫(yī)生帶患者做首次放療。后續(xù)急診期放療醫(yī)生啟動每日急診流程，陪同患者放療，直至病灶縮小，病情穩(wěn)定。第三，規(guī)范危重顱內(nèi)腫瘤患者的護理流程：(1)急癥放療期的護理配合。管床護士密切關(guān)注患者生命體征變化，及時評估監(jiān)護指標，是否存在顱內(nèi)高壓的風(fēng)險。在車床轉(zhuǎn)移過程中護士要關(guān)注患者管道的固定及通暢，腦室外引流管需注意夾閉和打開。放療期間技師要在監(jiān)護下完成放療，放療機房需備齊各種搶救物品；(2)多學(xué)科合作。危重顱內(nèi)腫瘤放療期患者在入科時，我們會以護理為核心組織多學(xué)科醫(yī)生來為患者提供服務(wù)，對患者的護理康復(fù)提出對策。護士對患者進行營養(yǎng)篩查，篩查結(jié)果異常通知營養(yǎng)科進行干預(yù)，護士跟進干預(yù)效果，對于危重顱內(nèi)腫瘤患者心理，采用人性化護理措施，溝通交流避免生冷硬。在家屬心理疏導(dǎo)上請心理組同志介入?；颊呷朐汉笞o士評估患者存在肢體、語言吞咽等問題，及時通知康復(fù)訓(xùn)練師進行床邊評估及床邊早期康復(fù)。危重顱內(nèi)腫瘤患者多數(shù)存在營養(yǎng)、心理和康復(fù)問題，因此成立以護士為樞紐的大康復(fù)團隊，為患者全面康復(fù)提供服務(wù)。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組相關(guān)時間指標比較 觀察兩組患者放療前準備時間、放療所需時間、患者進入放療室后醫(yī)生到達時間。

1.3.2兩組相關(guān)療效及放療風(fēng)險比較 觀察兩組患者日常生活活動能力、營養(yǎng)狀況、KPS評分、體力評分及放療風(fēng)險等差異性。

(1)日常生活活動能力(ADL)評分：評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項分進行分析?？偡至康?6分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙[4]。

(2)營養(yǎng)狀況NRS2002評分：總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分(即年齡調(diào)整后總分值)；結(jié)果判斷：總分值3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險，可制定一般性營養(yǎng)支持?？偡种?3分，每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查[5]。

(3)Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能狀態(tài)評分：得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。KPS>80分以上為非依賴級(independent)，即生活自理級。50～70分為半依賴級(semi-independent)，即生活半自理。50分以下為依賴級(dependent)，即生活需要別人幫助。>80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長[6]。

(4)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)體力狀況評分：評估患者的日常體能狀態(tài)，將患者活動狀態(tài)分為0～5級，共6級，患者體力狀態(tài)級別越高，表示健康狀況和對治療的的耐受能力越低；要求給與化療的患者該評分得分不高于2分[6]。

1.3.3兩組滿意度比較 根據(jù)文獻自制滿意度調(diào)查量表，分別從服務(wù)態(tài)度、護理操作水平、護理效果以及心理干預(yù)4個維度，對兩組患者進行護理滿意度問卷調(diào)查。滿分為100分，81～100分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/病例總數(shù)×100%[5]。本量表的制定過程中得到患者、護士長及護理專家的共同參與和評價，專家評價協(xié)調(diào)一致性系數(shù)為0.89，專家權(quán)威程度系數(shù)Cr=0.86，提示該量表的信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)時間指標比較結(jié)果

觀察組放療前準備時間、放療所需時間、進入放療室后醫(yī)生到達時間均短于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組相關(guān)時間指標比較結(jié)果

2.2 兩組療效與滿意度等相關(guān)指標比較結(jié)果

兩組放療前生活質(zhì)量評分、KPS評分、ZPS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放療后，觀察組生活質(zhì)量評分、KPS評分、ZPS評分均高于對照組(P<0.05)。觀察組營養(yǎng)狀況NRS2002≥3分比率、護理服務(wù)滿意度均較對照組更高(P<0.05)；放療風(fēng)險較對照組更低 (P<0.05)。見表3，4。

表3 兩組患者放療前后生活質(zhì)量、KPS評分及ZPS評分比較結(jié)果分)

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況、放療風(fēng)險及護理服務(wù)滿意度比較結(jié)果(%)

3 討 論

危重顱內(nèi)腫瘤患者病情急危、變化快、死亡率高，是臨床中容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的一類高危人群[6]。急診放療綠色通道的建立可降低患者放療所需時間，提高搶救成功率，節(jié)約人力、物力且降低患者的醫(yī)療費用，提高服務(wù)質(zhì)量，減少護理不良事件的發(fā)生。放療風(fēng)險的降低不僅是醫(yī)院醫(yī)療水平以及護理質(zhì)量的體現(xiàn)，也是保障患者生命健康以及降低醫(yī)療糾紛的重要保障[7]。

由于缺乏規(guī)范化操作流程培訓(xùn)和統(tǒng)一的工作部署，傳統(tǒng)放療流程存在很多不足，如工作場面混亂、顧此失彼等。急診放療綠色通道的建立，充分依照系統(tǒng)化、規(guī)范化的操作流程，由質(zhì)控小組對醫(yī)護人員進行崗前培訓(xùn)，使醫(yī)護人員的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)得到提升。急診放療綠色通道的建立及實施做到了合理安排、定員、定位、定責(zé)[8]，有利于病情觀察的同時，也提高了危重顱內(nèi)腦腫瘤患者的搶救時效性。同時也節(jié)省了護理人力資源、減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組實施急診放療綠色通道后，患者進入放療室后醫(yī)生到達時間、放療所需時間等均明顯短于對照組；放療后，觀察組生活質(zhì)量評分、KPS評分、ZPS評分均高于對照組。上述結(jié)果表明，急診放療綠色通道強化了放療過程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，規(guī)范了護理行為，提高了護理人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，提升了護理服務(wù)質(zhì)量；明確了護理人員不同的分工與合作，強化了護理人員的角色進入感，提高了高年資護理人員的組織協(xié)調(diào)與管理能力，激發(fā)了護理人員工作的積極性、主動性及應(yīng)變能力。

實施急診放療綠色通道過程中，每個醫(yī)護人員都職責(zé)明確，緊密配合，使整個搶救流程有條不紊、忙而不亂，節(jié)省了護理人力資源的同時，也為患者節(jié)約了的放療時間，提高了搶救成功率[10-12]。急診放療綠色通道切合了“更新護理理念，強化護理服務(wù)意識”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基本要求，有效地減少了護理不良事件以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，可以強化醫(yī)護工作的安全性，促進醫(yī)護行為規(guī)范化，提升工作成效，使患者對護理的滿意度得到顯著提高[13-15]。本研究結(jié)果提示，觀察組護理服務(wù)滿意度比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，急診放療綠色通道的建立，可提升護理人員的應(yīng)急能力、護理技能及綜合素質(zhì)，提高工作效率，節(jié)省護理人力資源，有效控制護理不良事件的發(fā)生率，提升護理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。