陳寒蓓，林寧，蘇青，鄒鹿鳴

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200092)

全科醫(yī)師作為綜合素質(zhì)要求較高的人才資源，是我國實(shí)施大健康戰(zhàn)略、提升全面健康、彌補(bǔ)基層短板、普及分級診療制度、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。培養(yǎng)合格的全科住院醫(yī)師是提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作水平的主要途徑。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的必由之路，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的指導(dǎo)教師，需要明確作為全科醫(yī)療提供者的全科醫(yī)師要具備系統(tǒng)全面的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，達(dá)到全科醫(yī)師崗位的基本要求[1]。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)1個(gè)月；內(nèi)分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病是全科醫(yī)師慢病管理中的重要部分。內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師在全科醫(yī)師的臨床帶教中，如何全面深入理解全科醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合全科醫(yī)師的工作特點(diǎn)來指導(dǎo)他們的臨床工作，這是值得深入探索的課題。本文結(jié)合科室工作實(shí)際，從以下五方面進(jìn)行探討。

1 組建專業(yè)教師團(tuán)隊(duì)，認(rèn)識(shí)全科醫(yī)師的角色和任務(wù)

為保證全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，我科確立了全科帶教專業(yè)師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：帶教老師具有良好的的職業(yè)道德及素養(yǎng)，熱愛全科醫(yī)師帶教工作，職稱為主治醫(yī)師及以上。同時(shí)，對新入我科的青年醫(yī)師進(jìn)行同質(zhì)化培養(yǎng)，全部通過全國的全科醫(yī)師師資培訓(xùn)。每年對青年帶教醫(yī)師的小講課、疑難病例及教學(xué)查房進(jìn)行考核評分，通過考核發(fā)現(xiàn)教師需在啟發(fā)培訓(xùn)對象主動(dòng)思考及師生互動(dòng)等方面進(jìn)一步提高，于是邀請醫(yī)學(xué)院的優(yōu)秀帶教老師進(jìn)行教學(xué)示范，幫助青年醫(yī)師提高帶教水平。

作為內(nèi)分泌科的全科醫(yī)師帶教老師，應(yīng)具備全科醫(yī)學(xué)理念并認(rèn)識(shí)全科醫(yī)師的任務(wù)，在帶教時(shí)才能更有針對性地指導(dǎo)學(xué)生。全科醫(yī)學(xué)是以患者為中心，在基層醫(yī)療服務(wù)場所進(jìn)行救治病人的醫(yī)療活動(dòng)，全科醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)范圍包含首診、慢性病診療、疾病篩查與預(yù)防等，同時(shí)全科醫(yī)師還要具備協(xié)調(diào)與各專科之間關(guān)系的能力，并熟知雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制及流程。內(nèi)分泌科的指導(dǎo)教師需要明確全科醫(yī)師的角色和任務(wù)，對內(nèi)分泌科的常見病、慢性病，不僅重視其治療，還要重視預(yù)防和篩查，使全科醫(yī)師全面掌握全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，達(dá)到其崗位的基本要求。在內(nèi)分泌科，每位全科住院醫(yī)師都有“一對一”的導(dǎo)師，對全科醫(yī)師全程指導(dǎo)管理，及時(shí)了解其在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)中的各種問題，在專業(yè)知識(shí)及技能上給予全方位指導(dǎo)。

2 確定全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培養(yǎng)目標(biāo)

根據(jù)全科醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)大綱，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培養(yǎng)目標(biāo)為：常見病多發(fā)病是重點(diǎn)，內(nèi)分泌科以慢性病為主，需要掌握糖尿病分類、病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、慢性并發(fā)癥及治療方法；掌握糖尿病急性并發(fā)癥的診斷及處理；掌握口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)的方法及意義；掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀腺功能減退癥的病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。

目前，上海全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱中更強(qiáng)調(diào)了急救知識(shí)的掌握以及轉(zhuǎn)診的判斷能力。內(nèi)分泌科常見疾病以慢性病為主，但慢性疾病均有合并急性并發(fā)癥的可能，如糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒、甲亢合并甲亢危象、甲減合并粘液性水腫昏迷，我們培養(yǎng)的全科醫(yī)師不僅需對內(nèi)分泌科疾病做出正確診斷，同時(shí)要對病情做出合理評估，若合并急性并發(fā)癥，需予以急癥處理并選擇合適的轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)。因此，全科醫(yī)師的導(dǎo)師要與內(nèi)分泌科的帶教老師共同制訂全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培養(yǎng)方案及目標(biāo)，掌握全科醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)大綱中要求的疾病診斷、治療及一些實(shí)驗(yàn)室檢查方法，不強(qiáng)調(diào)掌握各種危重疾病的治療，也不需要掌握各種疑難罕見病例，但一定要將常見急癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象的理論知識(shí)并結(jié)合患者的情況向全科醫(yī)師傳授，培養(yǎng)其正確診斷、初步急救、評估病情、向家屬交代病情和及時(shí)選擇轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)的能力。

對于目前接收的全科醫(yī)師規(guī)培學(xué)員，其畢業(yè)學(xué)校不同、背景不同、能力水平亦有不同，因此我們根據(jù)全科醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)大綱確定全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培養(yǎng)目標(biāo)，以提高他們的臨床診療水平，達(dá)到同質(zhì)化培養(yǎng)的目標(biāo)。

3 強(qiáng)化內(nèi)分泌科常見病種教學(xué)，注重實(shí)用性

全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間短暫，僅有一個(gè)月，這要求帶教老師具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)濃縮教學(xué)內(nèi)容，注重實(shí)用性，傳授最有效、最實(shí)用的知識(shí)。在帶教時(shí)，運(yùn)用典型病例傳授內(nèi)分泌科常見慢性疾病的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，同時(shí)還需教授疾病的診斷、病情評估、轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)及預(yù)防，并結(jié)合最新研究動(dòng)態(tài)，突出內(nèi)分泌科在防治糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病中的優(yōu)勢，展示內(nèi)分泌科的臨床療效，體現(xiàn)內(nèi)分泌科的生命力。

以內(nèi)分泌科常見疾病的糖尿病為例，中國疾控中心最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成人糖尿病患病率約為10.9%[2]。不僅如此，中國還有龐大的糖尿病后備軍，相當(dāng)于每3個(gè)人中就有1個(gè)人處于糖尿病前期。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2040年，中國的糖尿病患者將增至1.5億人，給人們健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重影響，將使未來的衛(wèi)生系統(tǒng)不堪重負(fù)。對于偌大的糖尿病人群，需要培養(yǎng)大量的全科醫(yī)師對糖尿病患者進(jìn)行長期的隨訪和指導(dǎo)；同時(shí)，全科醫(yī)師還肩負(fù)著開展2型糖尿病的一級預(yù)防工作，通過患教方式貫徹健康理念，改變患者的不良生活方式，根據(jù)2型糖尿病的危險(xiǎn)因素篩查高危人群，從而對糖尿病的一級預(yù)防起到積極作用。對于疑似診斷的患者，全科醫(yī)師應(yīng)掌握疾病的診療指南，早期篩查并發(fā)癥，通過合適的治療，延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。通過對這類患者的帶教，讓規(guī)培全科醫(yī)師掌握疾病的診治思路，同時(shí)提高其醫(yī)患溝通能力，在今后的醫(yī)療工作中更好地履行全科醫(yī)師職責(zé)。

4 創(chuàng)建具有內(nèi)分泌科特色的全科教學(xué)方法

對于即將進(jìn)入內(nèi)分泌科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科學(xué)員，入科前需進(jìn)行內(nèi)分泌科特有的臨床前培訓(xùn)，內(nèi)容不僅包含內(nèi)分泌科專業(yè)知識(shí)、臨床技能知識(shí)，還包含強(qiáng)化的全科思想教育，進(jìn)一步普及全科醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)，并讓學(xué)生對內(nèi)分泌科知識(shí)在全科醫(yī)師工作中的運(yùn)用有初步的概念。在培訓(xùn)過程中可以提高全科學(xué)員全科思想認(rèn)識(shí)及職業(yè)認(rèn)同感，也可以促使其熟練內(nèi)分泌科業(yè)務(wù)知識(shí)[3-4]，通過培訓(xùn)讓學(xué)員了解在內(nèi)分泌科以及整個(gè)全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)能夠全面提升全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

根據(jù)教學(xué)培訓(xùn)大綱，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科主要需要掌握糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀腺功能減退癥的病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。在內(nèi)分泌科，平均看完一名患者所需的時(shí)間要比其他科室長，因?yàn)獒t(yī)生需要對較多的慢性病患者進(jìn)行健康宣教，尤其是發(fā)病率較高的疾病如糖尿病，做一次健康宣教的時(shí)間需要5-15分鐘。因此，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科門診的教學(xué)必不可少，亦無法替代[5-6]。

內(nèi)分泌科創(chuàng)建了具有全科特色的門診教學(xué)模式。全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)期間，每周跟隨專家出診一天后，帶教老師和全科醫(yī)師學(xué)員進(jìn)行溝通交流，了解其所見疾病種類，并對疾病進(jìn)行病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療的總結(jié)。通過此方式，讓全科醫(yī)師熟悉并掌握內(nèi)分泌科常見病多發(fā)病的臨床思維和診斷處理流程。輪轉(zhuǎn)最后一周安排1天時(shí)間，在帶教老師指導(dǎo)下讓全科醫(yī)師接診患者，進(jìn)行問診、書寫病歷，培養(yǎng)其獨(dú)立診斷和治療常見病多發(fā)病的能力，同時(shí)也培養(yǎng)其對患者進(jìn)行健康宣教的能力。

內(nèi)分泌科常見疾病以慢性病為主，但慢性疾病亦有合并急性并發(fā)癥的可能，培養(yǎng)全科醫(yī)師熟悉內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)診條件及急癥的初步急救和病情評估，使全科醫(yī)師在以后的社區(qū)工作中可以正確判斷患者病情，幫助患者轉(zhuǎn)診以得到及時(shí)治療。糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象，粘液性水腫昏迷等是內(nèi)分泌科的急癥，可結(jié)合目前住院患者及既往的一些病例講解，使全科醫(yī)師熟悉這些急癥的臨床表現(xiàn)及診斷，在今后工作中遇到此類患者時(shí)能夠做出初步正確診斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免貽誤治療。

5 制定行之有效的考核評價(jià)指標(biāo)

目前國內(nèi)大力規(guī)范培養(yǎng)全科醫(yī)師，但全國及上海市均尚未建立統(tǒng)一的全科醫(yī)師評價(jià)指標(biāo)體系。有學(xué)者[7]認(rèn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制評估指標(biāo)體系中終末質(zhì)量評價(jià)可通過執(zhí)醫(yī)考試合格率、結(jié)業(yè)考試合格率、培訓(xùn)學(xué)員滿意度來進(jìn)行。目前普遍采取日志式記錄及終結(jié)性評價(jià)，日志式記錄較多流于形式，終結(jié)性評價(jià)主要方式為出科時(shí)的理論與技能考試。

全科醫(yī)師的臨床能力在一定程度上影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療安全和醫(yī)療水平，因此應(yīng)高度重視對其培訓(xùn)和考核[8]。全科住院醫(yī)師完成內(nèi)分泌科一個(gè)月輪轉(zhuǎn)后，按照培訓(xùn)考核要求組織考核。考核內(nèi)容包括完成本專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、掌握內(nèi)分泌專業(yè)理論知識(shí)、面對患者的實(shí)踐操作能力及是否具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面?？己诵问接信R床理論筆試、臨床技能操作、臨床病例考核等多種形式的結(jié)合。

全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的考核目前正嘗試并逐漸推廣采用Mini-CEX(mini clinical evaluation exercise)進(jìn)行評估。Mini-CEX是用來評估住院醫(yī)師臨床技能同時(shí)又具有教學(xué)功能的一套測評工具，在臨床工作中由帶教醫(yī)師直接觀察全科醫(yī)師對患者的醫(yī)療行為，并于結(jié)束觀察后詢問全科醫(yī)師有關(guān)患者的診療計(jì)劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評分并及時(shí)反饋。其特點(diǎn)是考核與臨床診療工作同步進(jìn)行，而且全科醫(yī)師經(jīng)由不同的帶教醫(yī)師測評，增加了考核結(jié)果的可信度，帶教醫(yī)師在反饋中的點(diǎn)評，使學(xué)員能及時(shí)拾遺補(bǔ)缺，改進(jìn)不足。帶教老師在考核中還能觀察到臨床教學(xué)的效果，在后續(xù)帶教中進(jìn)一步強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)，達(dá)到教學(xué)互長的效果。國外麻醉科學(xué)者的研究[9-10]也證實(shí)了Mini-CEX在全科教學(xué)中的積極作用。內(nèi)分泌科Mini-CEX評估設(shè)計(jì)7個(gè)項(xiàng)目。一是病史采集：禮貌稱呼患者并向患者進(jìn)行自我介紹；患者敘述病史過程中能適當(dāng)?shù)奶釂柤耙龑?dǎo)；采集病史有完整性和條理性。二是體格檢查：檢查前后要洗手；檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，內(nèi)分泌科專科檢查正確的操作。三是溝通交流能力：尊重患者隱私；獲得患者信任；適當(dāng)滿足患者尋求相關(guān)信息的需求。四是臨床判斷：簡要?dú)w納病史及專科檢查結(jié)果；判讀相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果；內(nèi)分泌科常見疾病的鑒別診斷；臨床診斷的準(zhǔn)確性和邏輯性；給予合理的治療方案。五是專業(yè)性：解釋糖耐量檢查、胰島素釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能等檢查結(jié)果的臨床意義；對內(nèi)分泌科疾病的相關(guān)治療和預(yù)防進(jìn)行健康宣教。六是團(tuán)隊(duì)協(xié)作和效率：診療過程有系統(tǒng)性和邏輯性；提供合理診療方案；表達(dá)簡潔。七是總體表現(xiàn)：除上述六項(xiàng)以外對受試全科醫(yī)師的整體感覺。Mini-CEX評估采用3等級、9分制評分，1-3分為有待提高，4-6 分為符合要求，7-9 分為優(yōu)良。這七個(gè)評價(jià)項(xiàng)目包括能夠觀察和評價(jià)全科醫(yī)師的內(nèi)分泌科知識(shí)，包括問診、體檢、檢驗(yàn)、輔助檢查、處方、溝通技巧、人文關(guān)懷及職業(yè)態(tài)度，可以在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)評估及考核方法存在的缺陷。

綜上所述，全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療的“守門人”，其綜合素質(zhì)直接影響全科醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的規(guī)培重要性及質(zhì)量不容忽視，內(nèi)分泌科帶教老師需明確全科醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)及重點(diǎn)，促進(jìn)全科醫(yī)師建立全科臨床思維，提高臨床綜合素質(zhì)。探索和完善是教學(xué)的永恒主題，我們只有不斷進(jìn)取，才能開創(chuàng)內(nèi)分泌科全科教學(xué)的嶄新局面。