呂乾，浦紹全，齊欣，趙澤雨，夏燊，陳漢芬，朱躍良

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科，云南 昆明，650032)

內(nèi)生軟骨瘤，是軟骨瘤的一種，好發(fā)年齡30～40歲，男女比例相同，40%～65%發(fā)生在掌、指骨，其在長管狀骨中發(fā)病率約為25%，典型部位為肱骨、股骨、脛骨，而兒童病患發(fā)病部位在尺骨是比較罕見的。通常無特殊癥狀，出現(xiàn)肢體畸形、病理性骨折、壓迫神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)[1]。傳統(tǒng)手術(shù)刮除病灶后進行骨移植，但是兒童自體骨量不充足，只能移植同種異體骨，導(dǎo)致術(shù)后部分患兒出現(xiàn)排異反應(yīng)致手術(shù)失敗。我科自2013年5月至2016年6月探索用Ilizarov將腫瘤瘤段切除進行骨搬移治療兒童尺骨內(nèi)生軟骨瘤，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共4例患兒，男1例，女3例；年齡3～6歲，平均年齡(4.5±1.3)歲。均是發(fā)現(xiàn)前臂包塊后到院就診，均無家族遺傳史，全身檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位出現(xiàn)軟骨瘤。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，取仰臥位，在患肢上臂近端捆緊兒童止血帶，止血帶充氣壓迫肱動脈止血，術(shù)中止血帶充氣止血每小時放氣15min防止肢體缺血。在C型臂透視定位下確定腫瘤瘤段切除范圍及截骨搬移線后標(biāo)記，組裝Ilizarov環(huán)形骨搬移外固定器，采用“OOC”模式(尺骨遠(yuǎn)端一個“O”形全環(huán)、中間1個“O”形全環(huán)作為搬移環(huán)、近端一個“C”環(huán)以便肘關(guān)節(jié)屈伸活動)，根據(jù)前臂長度確定3根螺紋桿的長度。將患肢前臂套入Ilizarov外固定器內(nèi)，保持前臂旋后位，在尺骨遠(yuǎn)、近端分別打入2枚1.5 mm全針固定于“O”、“C”形環(huán)上，搬移“O”形環(huán)固定2枚1.5 mm全針或1枚1.5 cm全針、1枚3.0 mm螺紋半針，注意搬移環(huán)全針不能固定到橈骨，否則搬移環(huán)術(shù)后失效。沿尺骨腫瘤背側(cè)縱行切開皮膚(根據(jù)腫瘤大小確定切口長度)，銳性切開脂肪層及深筋膜層，從肌間隙進入，暴露骨腫瘤部位骨膜，保護骨膜的完整性，在距尺骨腫瘤緣遠(yuǎn)近端約3～5 mm正常骨質(zhì)處進行瘤段切除(擴大腫瘤切除范圍，保證腫瘤完全切除)，瘤段骨膜也一同切除，以保證腫瘤切除的完整性。再在尺骨冠突遠(yuǎn)端背側(cè)縱行切開長約10 mm皮膚，銳性切開筋膜及骨膜，暴露尺骨骨質(zhì)并用2.0 mm克氏針垂直尺骨軸線排狀打孔(雙皮質(zhì)打孔)，再用薄骨刀截斷尺骨，縫合切口并留置引流條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天即可活動肘腕關(guān)節(jié)及手指，術(shù)后第5天開始調(diào)節(jié)骨搬移環(huán)固定螺母，每天調(diào)節(jié)1圈螺母進行骨搬移，分3次調(diào)節(jié)，每次2個面。調(diào)節(jié)后1周復(fù)查X線片觀察截骨端是否拉開，以后每2周復(fù)查1次X線片觀察截骨端成骨情況，根據(jù)成骨情況調(diào)整搬移速度。

2 結(jié) 果

本組4例患者均得到有效隨訪，隨訪時間12～60個月，平均(31.0±20.8)個月，復(fù)查X線片未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，前臂外觀完全正常，尺骨截骨端成骨、會師端骨愈合良好。術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈活動范圍0°～140°；腕關(guān)節(jié)伸65°～70°，屈70°～80°；前臂旋前85°～90°，旋后80°～85°。肘腕關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)正常。

典型病例為一4歲女童，2014年6月發(fā)現(xiàn)左前臂中下段有硬性包塊，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查X線片提示：左尺骨腫瘤(考慮良性)。轉(zhuǎn)入我院住院治療，診斷：左側(cè)尺骨腫瘤(良惡性待排)。完善胸部CT、腹部超聲、腫瘤標(biāo)記物等檢查后初步排除腫瘤轉(zhuǎn)移可能。在全麻下將Ilizarov外固定架組裝后固定于尺骨，在切開皮膚將腫瘤連同骨膜完全切除，再在近端將尺骨截斷進行骨搬移。術(shù)后病檢結(jié)果：左側(cè)尺骨內(nèi)生軟骨瘤(良性)。術(shù)后第5日開始調(diào)節(jié)搬移環(huán)螺母架進行骨搬移，每天調(diào)節(jié)3次，一次2個面(1天共調(diào)1圈)，術(shù)后14周左右復(fù)查X線片示尺骨截骨端成骨、會師端骨愈合良好，并拆除外固定架，術(shù)后5年復(fù)查X線片示左側(cè)尺骨腫瘤未復(fù)發(fā)，形態(tài)完好，并且左肘腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能幾乎完全正常。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前左側(cè)尺橈骨正側(cè)位X線片示尺骨腫瘤 圖2 術(shù)中將腫瘤完全切除并在尺骨近端截骨進行骨搬移

圖3 術(shù)后14周正側(cè)位X線片示截骨端成骨 圖4 術(shù)后5年正側(cè)位X線片示腫瘤未復(fù)發(fā)

圖5 術(shù)后5年左肘腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能完全正常

3 討 論

尺骨軟骨瘤病常常導(dǎo)致尺骨縱向生長障礙，可引起尺骨短縮、彎曲畸形，繼而出現(xiàn)橈骨生長曲線改變，呈弓形生長，嚴(yán)重時可出現(xiàn)橈骨頭脫位等[2]。目前對軟骨瘤病的治療時機說法不一，存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為只要前臂畸形不嚴(yán)重、肱橈關(guān)節(jié)未脫位或腕關(guān)節(jié)無尺偏等情況下可不手術(shù)[3]。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療干預(yù)可改善或預(yù)防前臂外觀畸形、橈骨頭脫位的發(fā)生[4-5]。

對于內(nèi)生軟骨瘤病的手術(shù)治療方法多種多樣，早期手術(shù)方法多為腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定，但術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高、骨不連率高、病理性骨折發(fā)生率高。有學(xué)者提出瘤段切除植骨內(nèi)固定，對比腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定，其復(fù)發(fā)率、骨不連率、病理性骨折率均有明顯降低，但也存在一些問題及挑戰(zhàn)，比如瘤段切除較長時，兒童植骨從何處取自體骨？用同種異體骨時出現(xiàn)骨吸收、排異反應(yīng)的風(fēng)險較大。因此在骨搬移技術(shù)從俄羅斯傳入中國后，遵循骨自然重建理念，以柔克剛，以慢勝快，秉承“持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽張”原則[6]，部分學(xué)者開始嘗試用Lizarov外固定系統(tǒng)[7]、單臂外固定系統(tǒng)[8]進行骨搬移技術(shù)治療軟骨瘤病，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)、植骨困難、骨不連、病理性骨折等等問題都得到了很好的解決。

應(yīng)用Ilizarov外固定系統(tǒng)進行尺骨骨搬移需要注意以下幾點：(1)尺骨骨軟骨瘤在瘤段切除時，必須擴大切除范圍，一般切除正常骨組織約3～5 mm(擴大腫瘤切除范圍，確保腫瘤完全切除)，注意減少尺骨遠(yuǎn)近端骺板的破壞，術(shù)中盡量予以良好保護，否則對以后尺骨發(fā)育有較大影響；(2)術(shù)中進行穿針時，應(yīng)全針、半針相結(jié)合，多方向、多平面穿針固定，全針及半針低轉(zhuǎn)速固定(能有效避開重要神經(jīng)、血管，減少對肌肉、肌腱絞傷及對軟組織熱燒傷[9])；(3)術(shù)后針道感染最為常見，防治方法：用酒精紗布或無菌紗布緊密填塞皮膚與外固定架間的空隙，減少活動時針與軟組織切割導(dǎo)致的針道感染[10]，在針道周圍形成的柱狀干痂能夠預(yù)防感染，不建議清除[11]；(4)截骨后5～7 d開始進行骨搬移，由于兒童截骨端成骨較快，一般1 d螺母旋轉(zhuǎn)1圈正好搬移1 mm，每天調(diào)3次(早上、下午、晚上)，1次調(diào)節(jié)螺母2個面(螺母共6面)。調(diào)節(jié)后1周復(fù)查X線片，確定截骨端已拉開，后期每2周復(fù)查1次X線片，動態(tài)觀察新生骨生長情況，如牽拉區(qū)出現(xiàn)云霧狀拉絲樣均勻的高密度影，說明新生骨生長良好[12-13]。如牽拉區(qū)云霧狀拉絲樣成骨不明顯或呈漏斗樣，說明搬移速度快、成骨差，應(yīng)該減慢搬移速度，可調(diào)整為1 d調(diào)節(jié)螺母4個面(2/3圈，0.6 mm)：每天調(diào)4次(早上、中午、下午、睡前)，1次調(diào)節(jié)螺母1個面。骨搬移過程中應(yīng)適當(dāng)進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

在內(nèi)生軟骨瘤行瘤段切除后應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)，遵循骨自然重建理念，奉承“持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽張”原則，可作為治療兒童尺骨內(nèi)生軟骨瘤的一種有效方法。