李盛杰，趙輝，陳呈錦，沈韜，袁升芳

(云南省第三人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650011)

馬蹄內(nèi)翻足是骨科常見畸形，致病因素主要包括先天性、外傷性、神經(jīng)麻痹、脊椎裂、脊髓灰質(zhì)炎、腦癱、感染及創(chuàng)傷和燒傷后的軟組織瘢痕攣縮等諸多原因。其畸形包括馬蹄、后足內(nèi)翻、前足內(nèi)收、前足旋前，還可能同時(shí)合并高弓畸形，尤其僵硬型馬蹄內(nèi)翻足治療極其復(fù)雜困難，如果初期矯形不足往往會(huì)導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)，需要再次矯治，故對(duì)嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足畸形的治療一直是矯形外科醫(yī)師面臨的極大挑戰(zhàn)[1]。在馬蹄內(nèi)翻足畸形的矯治過程中，不僅需要最大限度的恢復(fù)患足的外形和功能，還要減少各種術(shù)后的并發(fā)癥以及防止復(fù)發(fā)，一直是矯形外科的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。對(duì)此我們根據(jù)具體患者的年齡、畸形類型、軟組織、骨骼、神經(jīng)情況采用個(gè)體化Ilizarov骨外固定結(jié)合軟組織松解、關(guān)節(jié)融合技術(shù)，治療僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形23例(26足)，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在云南省第三人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行骨外固定個(gè)體化治療的馬蹄內(nèi)翻足23例(26足)，其中男12例，女11例；年齡13～35歲，平均年齡(37.6±8.7)歲；其中右足9例，左足11例，雙足3例(共26足)。按秦泗河依據(jù)患足畸形程度，負(fù)重行走著地、著力部位進(jìn)行的分型分為4型，Ⅰ型：馬蹄前足內(nèi)翻，足負(fù)重部位在前足外側(cè)，后足沒有內(nèi)翻；Ⅱ型：后足內(nèi)翻，跟腱攣縮伴有跟骨內(nèi)翻，前足沒有內(nèi)翻；Ⅲ型：前后足(全足)內(nèi)翻，足背外側(cè)著地，形如鐮刀狀；Ⅳ型：馬蹄后屈足，在高度跟腱攣縮的基礎(chǔ)上中足跗橫關(guān)節(jié)極度后屈，足尖折向后，用足背前側(cè)負(fù)重行走[2]。其中Ⅰ型6足，Ⅱ型6足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。病因包括：先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形7足(其中Ponseti方法治療馬蹄內(nèi)翻足后復(fù)發(fā)4足)，外傷后遺馬蹄內(nèi)翻足畸形6足，腦性癱瘓后遺馬蹄內(nèi)翻足畸形5足，小兒麻痹后遺馬蹄內(nèi)翻足畸形8足?；颊吲R床表現(xiàn)包括：足踝關(guān)節(jié)的跖屈、后足內(nèi)翻、中足高弓和內(nèi)收、前足內(nèi)收旋后以及跟腱的攣縮等畸形。負(fù)重部位不同程度產(chǎn)生胼胝及滑囊，患側(cè)小腿肌肉較健側(cè)萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于5歲，畸形無癥狀或不影響功能的患者。(2)畸形較輕，手法可矯正大部分踝關(guān)節(jié)跖屈及距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的柔軟型馬蹄內(nèi)翻足。(3)手術(shù)抵觸情緒較大者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前不僅需拍攝膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)位小腿全長正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)位踝足正側(cè)位X線片，還應(yīng)拍攝適度旋轉(zhuǎn)負(fù)重下的踝足正側(cè)位X線片，必要時(shí)加攝對(duì)側(cè)小腿、踝足正側(cè)位X線片。X線片、CT結(jié)合詳細(xì)的查體，以便于明確足踝的活動(dòng)程度、骨關(guān)節(jié)的畸形情況、踝關(guān)節(jié)軟組織肌力平衡情況、神經(jīng)支配和足踝畸形的代償情況，逐個(gè)評(píng)估每位患者，確定不同病因?qū)е碌幕吻闆r。

1.2.2 個(gè)體化手術(shù)方案的制定 兒童馬蹄內(nèi)翻足畸形可完全矯正，但成人馬蹄內(nèi)翻足若關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，畸形完全矯正后退變畸形的距骨重新進(jìn)入踝穴時(shí)，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。所以制定診療計(jì)劃須根據(jù)患者的病因(不同病因?qū)е虏煌幕吻闆r)結(jié)合相關(guān)檢查：踝部、足部骨性結(jié)構(gòu)、踝關(guān)節(jié)各肌群肌力、皮膚軟組織情況、神經(jīng)功能和畸形類型，針對(duì)前足、中足、后足的畸形制定骨外固定個(gè)體化的治療方案，既要能改善足的功能外形，又能消除既往的致畸因素。

手術(shù)計(jì)劃：首先進(jìn)行跟腱、脛后肌腱和踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的軟組織松解，再進(jìn)行截骨(12歲以下盡量避免關(guān)節(jié)融合)三關(guān)節(jié)融合和肌力平衡(神經(jīng)損傷和/或踝關(guān)節(jié)各肌群肌力失衡的需要進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位)，殘余畸形在術(shù)后通過調(diào)整外固定支架逐步矯正。術(shù)中對(duì)于畸形較輕(<30°)，如柔軟型畸形通過截骨一次矯正；對(duì)于畸形嚴(yán)重的僵硬型，根據(jù)軟組織情況可以予術(shù)中截骨糾正部分畸形，術(shù)后緩慢牽伸逐步矯正畸形。

Ilizarov外固定架包括脛骨外固定架和由跟骨半環(huán)及跖骨5/8環(huán)組成的足部外固定器。針對(duì)不同畸形的矯治要求，彼此間的牽伸桿、鉸鏈和足部構(gòu)件、構(gòu)型的具體位置各不相同。但是，都需要遵循畸形矯正的基本原理：成角旋轉(zhuǎn)中心和矯正軸原則，在各個(gè)成角畸形的凹側(cè)實(shí)施撐開后進(jìn)行組織的牽拉，使不同足畸形得到矯正[3]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后按矯正前足內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及中足、后足的內(nèi)翻，最后矯正馬蹄畸形的順序逐步進(jìn)行畸形矯正?；纬C正后，繼續(xù)保留外固定裝置3～6個(gè)月。拆除外固定后，視肢體矯正情況，再用石膏或矯形支具固定膝關(guān)節(jié)伸直位、踝關(guān)節(jié)矯形最大位6周，期間進(jìn)行扶助行器負(fù)重行走功能鍛煉，之后改為佩戴支具半年，再根據(jù)復(fù)查情況佩戴支具以預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。術(shù)后Ilizarov外固定平均矯形時(shí)間為(12±2)周，Ilizarov外固定總的平均應(yīng)用時(shí)間為(16±4)周。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Lloyd-Roberts和Green馬蹄內(nèi)翻足療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以足的外形、行走時(shí)足底負(fù)重情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛等四個(gè)指標(biāo)將評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差[4]。優(yōu)：外形正常、足底負(fù)重行走，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至少超過中立位10°，并能主動(dòng)回復(fù)到中立位，跖屈>20°，活動(dòng)不受限制。活動(dòng)中或活動(dòng)后無疼痛。良：輕微足跟內(nèi)翻，足底負(fù)重行走，能適應(yīng)正常活動(dòng)的需要，并不感到不適，至少能背伸到中立位，跖屈<10°。差：比較明顯的足跟內(nèi)翻，或伴有輕微的前足固定內(nèi)收畸形，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，各個(gè)方向活動(dòng)<10°，活動(dòng)后疼痛。

2 結(jié) 果

23例(26足)均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪(10.5±0.8)個(gè)月。拆除外固定架后外觀矯正，恢復(fù)足行走功能，無疼痛。2例部分畸形殘留，基本滿足正?；顒?dòng)需求；1例畸形復(fù)發(fā)，后期繼續(xù)佩戴矯形支具后畸形糾正。3例出現(xiàn)軟組織部分壞死，經(jīng)嚴(yán)格外科換藥后創(chuàng)面痊愈。根據(jù)Lloyd-Roberts和Green馬蹄內(nèi)翻足療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)20足，良4足，差2足，優(yōu)良率為92.3%。

典型病例為一39歲女性患者，因“雙足畸形并行走功能障礙39年”入住我科，診斷：雙足重度馬蹄內(nèi)翻足畸形。于我科行"雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足畸形截骨矯形，三關(guān)節(jié)融合(距跟、距舟、跟骰關(guān)節(jié))+跖腱膜松解+Ilizarov外固定術(shù)"，術(shù)后予以抗凝、抗炎、止痛、消腫、活血化瘀等治療，患者雙足疼痛逐漸緩解，無明顯皮膚壞死，行走功能逐漸恢復(fù)，外形矯正良好(見圖1～4)。

3 討 論

先天性或各種后天性原因引起的馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的嚴(yán)重影響足的形態(tài)和功能的畸形。先天性或各種后天性原因引起的未經(jīng)治療或經(jīng)保守治療、手術(shù)治療復(fù)發(fā)的患者，往往形成僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，常合并足踝部骨關(guān)節(jié)畸形，可同時(shí)伴發(fā)高弓足、搖椅足、平足畸形及關(guān)節(jié)攣縮癥、脊髓脊膜膨出、髖膝關(guān)節(jié)脫位等其他運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形[5]。

圖1 術(shù)前大體照示患者雙足畸形 圖2 術(shù)前雙足X線片示嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻畸形，距骨旋轉(zhuǎn)，胼胝形成

圖3 雙足術(shù)后X線片示三關(guān)節(jié)截骨融合，馬蹄內(nèi)翻矯正，距骨旋轉(zhuǎn)基本糾正

圖4 雙足術(shù)后大體照示外觀基本滿意

畸形隨著年齡的增長以及長期異常狀態(tài)下持重而逐漸加重，由于走路跛行，嚴(yán)重影響患者的身心健康及日常生活。其次，馬蹄內(nèi)翻足畸形是一個(gè)三維多方向、多部位的畸形，不同個(gè)體畸形狀態(tài)均有一定的差異。單純成角畸形都有一個(gè)畸形成角旋轉(zhuǎn)中心特定的空間定位，但足踝部畸形許多時(shí)候有多個(gè)成角旋轉(zhuǎn)中心，這一中心存在于特定的部位，或呈現(xiàn)一個(gè)復(fù)合的畸形狀態(tài)且可能同時(shí)合并(各種原因?qū)е?肌力不平衡[6]。本組患者中，有2足合并踝關(guān)節(jié)傾斜畸形和脛腓骨內(nèi)旋畸形，術(shù)中首先予以糾正踝關(guān)節(jié)傾斜和脛腓骨的旋轉(zhuǎn)畸形才順序分步、逐步矯正前足內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及中足、后足的內(nèi)翻，最后矯正馬蹄畸形。

llizarov技術(shù)的應(yīng)用理念是根據(jù)活體組織再生潛能，張力應(yīng)力法則及功能適應(yīng)性原理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化重建、自然康復(fù)和患者為中心的醫(yī)療模式。即在應(yīng)用llizarov技術(shù)的過程中，強(qiáng)化再生重建理念，減少組織移植，避免替代，充分利用患者自身修復(fù)潛能，按照人的意愿調(diào)控和駕馭組織再生，進(jìn)行肢體功能重建[7]。

所以，在治療時(shí)需要個(gè)體化制定對(duì)前足、中足、后足、踝關(guān)節(jié)和脛腓骨的畸形解決方案的治療計(jì)劃，包括需要術(shù)中解決的畸形，術(shù)后如何逐步糾正的畸形，如何預(yù)防并發(fā)癥及防止畸形的復(fù)發(fā)等。不同年齡、不同的畸形程度和不同的軟組織情況導(dǎo)致制定的計(jì)劃也不相同。

在截骨方面，對(duì)于成年人通過三關(guān)節(jié)融合術(shù)可以矯正畸形、穩(wěn)定足部關(guān)節(jié)；兒童12歲以下一般是不考慮關(guān)節(jié)融合的，也有學(xué)者認(rèn)為大于8歲的嚴(yán)重僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患者，因?yàn)楣趋赖镊寇浌窃偎苄螡撃苄』蛘咭呀?jīng)消失[8]，在8～10歲時(shí)有嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻畸形也可以考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，術(shù)后畸形能夠得到很好改善[9]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，同時(shí)進(jìn)行軟組織松解后在手術(shù)治療過程中容易出現(xiàn)皮膚壞死、繼發(fā)感染、短寬足畸形、骨不愈合、骨骼畸形殘留、關(guān)節(jié)僵硬和畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。本組26足，平均(37.6±8.7)歲，20足進(jìn)行了三關(guān)節(jié)融合，術(shù)后畸形矯正，但有3例出現(xiàn)軟組織部分壞死，說明皮膚軟組織情況始終是足部畸形矯治中的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中需要個(gè)體化掌握軟組織松解程度、畸形矯正的范圍，應(yīng)用足踝矯形器llizarov技術(shù)矯治馬蹄內(nèi)翻足畸形，在皮膚小切口的情況下，于下肢安全區(qū)域經(jīng)皮穿針，根據(jù)矯形的需要制定個(gè)性化手術(shù)方案，我們通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)：(1)前足內(nèi)翻的馬蹄足，前足外側(cè)負(fù)重(Ⅰ～Ⅱ型)，建議實(shí)施軟組織松解+微創(chuàng)跗骨截骨術(shù)，視畸形程度選擇支具固定或外固定架牽伸矯形；(2)后足內(nèi)翻的馬蹄足，跟骨外側(cè)負(fù)重(Ⅱ～Ⅲ型)，建議實(shí)施跟骨外翻截骨或距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)+外固定牽伸矯形；(3)全足內(nèi)翻的馬蹄足，足外緣或足背觸地負(fù)重(Ⅲ～Ⅳ型)，實(shí)施三關(guān)節(jié)截骨融合+外固定牽伸矯形；(4)并發(fā)第1跖骨頭下垂的足內(nèi)翻畸形，多合并跖腱膜攣縮，實(shí)施跖腱膜松解+第1跖骨基底部截骨+外固定技術(shù)矯形；(5)前足內(nèi)翻、后足外翻畸形(蛇形足)的馬蹄足，實(shí)施跟骨、楔骨截骨部分矯形+外固定牽伸矯正剩余畸形；(6)前足背伸，足弓凸起，足跟上翹(搖椅足)的馬蹄足，實(shí)施跟腱松解延長+距舟關(guān)節(jié)截骨融合+外固定牽伸矯形；(7)合并膝關(guān)節(jié)或小腿畸形的馬蹄足，足內(nèi)翻與小腿畸形相互影響，則實(shí)施足與小腿同時(shí)矯形+外固定牽伸矯形[10-11]。由于該技術(shù)避免了局部血管神經(jīng)的損傷、血循環(huán)的破壞和廣泛的癱痕粘連的發(fā)生。因此有學(xué)者稱llizarov技術(shù)使嚴(yán)重足踝部畸形的矯正進(jìn)入了生物學(xué)時(shí)代[12]。

本組23足進(jìn)行單純軟組織切開松解矯形手術(shù)，術(shù)后逐步矯正，矯治效果良好，2例部分畸形殘留，1例畸形復(fù)發(fā)。2例畸形殘留患者對(duì)足、踝關(guān)節(jié)功能影響不明顯未進(jìn)行特別處理。1例復(fù)發(fā)患者由于拆除外固定架后未規(guī)范佩戴矯形支具，復(fù)查發(fā)現(xiàn)給予相應(yīng)處理后，畸形基本糾正。我們認(rèn)為由于患者年齡、病因、足的畸形程度、關(guān)節(jié)僵硬程度以及骨畸形情況等均不同，因此對(duì)每例患者的治療方案也應(yīng)該個(gè)體化，對(duì)于不同的病理特點(diǎn)、部位、治療階段和治療目的，對(duì)固定方式、器械構(gòu)型、鋼針布局、牽伸速度等均有不同要求。每一項(xiàng)治療措施，在不同的環(huán)境下有不同的效用和弊端，因此“揚(yáng)長避短”的個(gè)性化治療原則，對(duì)保證療效和避免并發(fā)癥的發(fā)生極為重要[13-15]。

綜上所述，對(duì)于存在多種畸形的僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患者，應(yīng)根據(jù)患者的病因，具體的畸形情況，細(xì)致地制定個(gè)體化的治療方案，包括含有骨性手術(shù)、軟組織手術(shù)或者結(jié)合外固定架技術(shù)等組合術(shù)式及術(shù)后的畸形逐步矯治、畸形復(fù)發(fā)的預(yù)防等措施，才能獲得滿意療效。我們也應(yīng)該意識(shí)到：手術(shù)的實(shí)施僅是治療的開始，真正的矯形是在術(shù)后較長的時(shí)間里逐步付諸實(shí)施的。因此，手術(shù)前后對(duì)患者及其家屬的心里疏導(dǎo)以及有關(guān)矯形方面知識(shí)的宣教極為重要，這也是我們比較容易忽略的問題。只有消除患者及家屬的顧慮，獲得他們的信任，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)他們的積極性，使其自覺、主動(dòng)的配合并參與治療，才能達(dá)到事半功倍的矯形效果。