Ilizarov外固定架治療陳舊性肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位1例報(bào)道

浦紹全，呂乾，齊欣，趙澤雨，夏燊，陳漢芬，朱躍良

(人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科，云南 昆明 650032)

肘關(guān)節(jié)是易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)之一，僅次于肩關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)脫位多為高能量暴力損傷所致，常伴有關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)囊破裂、韌帶損傷，后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，最嚴(yán)重伴有血管、神經(jīng)損傷甚至導(dǎo)致截肢。肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)必須檢查神經(jīng)、血管有無損傷，如損傷必須急診手術(shù)切開復(fù)位固定并血管、神經(jīng)探查；如無神經(jīng)血管損傷的患者可急診進(jìn)行肘關(guān)節(jié)復(fù)位，支具或石膏固定，擇期再進(jìn)行切開復(fù)位骨折固定、修復(fù)側(cè)副韌帶。肘關(guān)節(jié)脫位一般能得到及時(shí)有效的治療，所以肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位在臨床上較少見，文獻(xiàn)報(bào)道也較少。2020年1月16日我科收治1例肘關(guān)節(jié)陳舊性側(cè)方脫位患者，應(yīng)用Ilizarov外固定架裝置加裝活動(dòng)關(guān)節(jié)器固定肘關(guān)節(jié)，患者肘關(guān)節(jié)可以在術(shù)后早期進(jìn)行有效功能鍛煉，最終隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

59歲女性患者，于2019年10月21日從2.5 m高處摔落后出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。傷后自行找到村寨赤腳醫(yī)生進(jìn)行手法接骨治療，治療前后均未行左肘關(guān)節(jié)X線片檢查，復(fù)位后中草藥包敷3周，3周后腫脹消退發(fā)現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)困難，又到赤腳醫(yī)生處復(fù)查(未拍片)后建議在家休養(yǎng)，休養(yǎng)近3個(gè)月左肘畸形任然存在，功能無恢復(fù)跡象。遂到縣人民醫(yī)院攝X線片檢查提示左肘關(guān)節(jié)脫位(見圖1)，縣醫(yī)院醫(yī)生建議患者到我院進(jìn)行治療，隨即患者轉(zhuǎn)入我院。入院查體：左肘關(guān)節(jié)外翻畸形，活動(dòng)度15°～20°(見圖2)，肘后三角消失，腕關(guān)節(jié)旋前、旋后正常，腕及手指背伸、指屈正常，拇指對(duì)指試驗(yàn)(+)，手指夾紙?jiān)囼?yàn)(-)，前臂及手部感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。查左肘關(guān)節(jié)X線片及CT均提示左側(cè)肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位并肱骨外側(cè)髁骨折。診斷：左肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位，左肱骨外髁陳舊性骨折。

入院完善相關(guān)術(shù)前檢查，患者臂叢麻醉下行手術(shù)治療。取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，左上肢驅(qū)血后并在三角肌位置捆扎驅(qū)血帶代替止血帶，驅(qū)血帶捆扎1 h松15 min。切口采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，內(nèi)側(cè)切口適當(dāng)偏前避免損傷尺神經(jīng)，暴露內(nèi)外側(cè)副韌帶后，從其前、后進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，避免再次損傷韌帶復(fù)合體。松解肘關(guān)節(jié)前后疤痕，鷹嘴窩、冠突窩、橈骨窩內(nèi)有大量增生軟組織必須清除。前臂牽引、內(nèi)移、復(fù)位肘關(guān)節(jié)，C型臂透視見肘關(guān)節(jié)復(fù)位，用1枚橄欖針和1枚克氏針固定肱骨內(nèi)髁屈指肌腱止點(diǎn)骨塊。微曲肘關(guān)節(jié)后進(jìn)行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不明顯，外翻明顯，用1-0可吸收縫合線縫合修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。用Ilizarov-C環(huán)分別組裝2個(gè)單元環(huán)(前臂、上臂各1個(gè)單元，均只有1個(gè)C環(huán))，用2個(gè)定向關(guān)節(jié)器將單元環(huán)鏈接并呈10°～15°提攜角，肘關(guān)節(jié)屈曲90°后將Ilizarov外固定架放置在前臂、上臂的理想體表投影位置(關(guān)節(jié)器旋轉(zhuǎn)點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心)，分別用2.0 mm克氏針和2枚4.0 mm螺紋半針將2個(gè)單元的C環(huán)固定在肱骨與尺骨上，固定肱骨外髁骨片的橄欖針固定于肱骨單元環(huán)上。活動(dòng)肘關(guān)節(jié)未感脫位及撞擊、摩擦，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～100°，腕關(guān)節(jié)旋前、旋后正常，肘關(guān)節(jié)伸直至0°及屈曲至90°，再次透視未見脫位(見圖3)?？p合皮膚，留置引流條。

術(shù)后常規(guī)口服吲哚美辛，每天1次，每次25 mg，持續(xù)4周，防止肘關(guān)節(jié)異位骨化。術(shù)后第2天開始右肘關(guān)節(jié)屈、伸及腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、指屈等功能鍛煉，術(shù)后1周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度約10°～80°，腕關(guān)節(jié)旋前0°～80°，旋后0°～50°。術(shù)后4周復(fù)查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度約5°～80°，腕關(guān)節(jié)旋前0°～85°，旋后0°～80°(見圖4)，拆除外固定架。術(shù)后32周復(fù)查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度約5°～115°，腕關(guān)節(jié)旋前0°～85°，旋后0°～80°，提攜角10°～15°(見圖5)。數(shù)次復(fù)查X線片左肘關(guān)節(jié)均未再次脫位(見圖6)。

2 討 論

肘關(guān)節(jié)解剖由深至淺依次是肱骨遠(yuǎn)端、尺骨及橈骨頭端、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、肌肉等。相對(duì)而言，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的韌帶復(fù)合體與肱尺關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)囊、屈伸肌和肱橈關(guān)節(jié)是輔助穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)[1]。一旦肘關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重暴力破壞上述因素后，將失去原始穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)骨折、脫位并關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。內(nèi)側(cè)(尺側(cè))副韌帶位于肱骨內(nèi)上髁、尺骨冠突尺側(cè)面與鷹嘴尺側(cè)面，呈扇形；外側(cè)(橈側(cè))副韌帶是起于肱骨外上髁下部、向下至橈骨的環(huán)狀韌帶，并延長(zhǎng)至橈骨外面，最后部的一些纖維越過橈骨，止于尺骨旋后肌嵴，呈扇形，此韌帶實(shí)際上是關(guān)節(jié)囊外側(cè)的增厚部分。基于內(nèi)外側(cè)副韌帶解剖特點(diǎn)，在暴露關(guān)節(jié)腔時(shí)可從韌帶前、后位置進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織，避免術(shù)中人為導(dǎo)致韌帶復(fù)合體再次損傷。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左側(cè)肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位并肱骨外髁骨折 圖2 術(shù)前大體照示左肘關(guān)節(jié)屈伸功能

圖3 術(shù)中X線片示復(fù)位后應(yīng)用IEF固定 圖4 術(shù)后4周大體照示拆除外固定架前左肘關(guān)節(jié)屈伸功能

圖5 術(shù)后32周正側(cè)位X線片示骨折愈合 圖6 術(shù)后32周大體照示左肘關(guān)節(jié)伸屈功能

肘關(guān)節(jié)脫位分為后脫位、前脫位、側(cè)方脫位、爆裂型脫位、骨折脫位、橈骨頭脫位[2]。后脫位最常見，并伴有肱肌及關(guān)節(jié)囊撕裂，常伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂；前脫位極少見；側(cè)方脫位常導(dǎo)致肘內(nèi)外翻，外翻對(duì)側(cè)的韌帶復(fù)合體及關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重；爆裂型脫位很少見，脫位后肱骨遠(yuǎn)端處于尺骨、橈骨中間，并有廣泛軟組織損傷；骨折脫位是脫位伴有肱骨內(nèi)外髁或冠突或鷹嘴骨折，此類損傷較為復(fù)雜，預(yù)后較差；橈骨小頭脫位常發(fā)生在嬰幼兒、學(xué)齡前兒童，由于橈骨頭發(fā)育未完全，在牽拉前臂時(shí)橈骨小頭嵌在環(huán)狀韌帶內(nèi)，形成橈骨小頭半脫位。

肘關(guān)節(jié)脫位必伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷，隨著生物力學(xué)研究的迅速發(fā)展，內(nèi)外側(cè)副韌帶在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中所起到的作用越來越得到重視。Englert等[3]的生物力學(xué)研究結(jié)果表明，內(nèi)側(cè)副韌帶在維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定中有著重要重要。外側(cè)副韌帶復(fù)合體對(duì)保持肱橈關(guān)節(jié)的對(duì)合、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性有著重要意義[4]。Anakwe等[5]回顧性研究保守治療的180例單純肘關(guān)節(jié)脫位患者資料，發(fā)現(xiàn)62%的患者有殘留疼痛，56%有關(guān)節(jié)僵硬，他指出肘關(guān)節(jié)復(fù)位后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估，當(dāng)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)時(shí)應(yīng)修復(fù)肘關(guān)節(jié)軟組織前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以重建肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估一般包括肘關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)和內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)：(1)肘關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)是將前臂處于旋后位，在前臂旋后屈肘30°到完全屈肘間做運(yùn)動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)脫位或半脫位時(shí)則需要修補(bǔ)肘內(nèi)側(cè)組織[6]；(2)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)是前臂旋后屈肘30°，在肱骨內(nèi)、外上髁施加內(nèi)外翻應(yīng)力，關(guān)節(jié)間隙明顯增大，C型臂透視見間隙增大超過0.5 mm，則肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需修補(bǔ)內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶。

傳統(tǒng)方式采用單純內(nèi)、外側(cè)入路或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)清理、復(fù)位，再修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，術(shù)后進(jìn)行石膏或鉸鏈支具固定肘關(guān)節(jié)，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能及體感均不理想。對(duì)于肘關(guān)節(jié)脫位，超過2周的石膏固定易引起關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙。另外，固定時(shí)間延長(zhǎng)也與異位骨化的發(fā)生及最終的不良結(jié)果相關(guān)[7]。

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄊ欠€(wěn)定性重建常用的補(bǔ)救措施，Castelli等[8]采用單純鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委?1例冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位患者，結(jié)果顯示所有患者均取得良好效果。國(guó)內(nèi)也有醫(yī)生應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苈?lián)合有限內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)骨折并脫位患者，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[9-10]。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ǖ暮诵脑谟诳苫顒?dòng)的鉸鏈關(guān)節(jié)器，因此我科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用Ilizarov外固定架加裝單項(xiàng)活動(dòng)關(guān)節(jié)器穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，術(shù)后可即時(shí)開始肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，有效防止肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)副韌帶的再次損傷。安置IEF時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，肘關(guān)節(jié)屈曲90°后透視肘關(guān)節(jié)側(cè)位，以肱骨髁的側(cè)方圓形中心點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。(2)組裝Ilizarov外固定架時(shí)2個(gè)單元之間的連接桿必須內(nèi)長(zhǎng)、外短，形成與提攜角10°～15°一致的外翻角度。(3)固定于肱骨的克氏針和螺紋針應(yīng)避開橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肱動(dòng)脈等重要神經(jīng)血管。(4)固定前臂單元環(huán)時(shí)應(yīng)在前臂旋后時(shí)打入尺骨克氏針，這樣可避免前臂旋后時(shí)橈骨被克氏針阻擋導(dǎo)致旋后功能受限。

綜上所述，采用Ilizarov外固定架治療單純肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位可以有效穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。Ilizarov外固定架可拓展進(jìn)行肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位的固定，也能達(dá)到較好的功能。