龍能吉,高志祥,張少云,蔡鵬,肖聰
(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心骨科,四川 綿陽 621000)
糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一,相關(guān)研究表明,全球糖尿病足患病率為6.3%,國(guó)家和地區(qū)之間存在很大差異。估計(jì)到2040年,全世界糖尿病足患者的數(shù)量將達(dá)到6.42億[1]。其中,約25%的糖尿病患者會(huì)患有足潰瘍[2]。目前,90%糖尿病足患者需要截肢,但截肢后的5年死亡率仍然高達(dá)25%~50%[2-3]。此外,即使采用常規(guī)治療方法治療糖尿病足潰瘍,一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率也高達(dá)40%[3]。因此,迫切需要新的治療方法治療糖尿病足患者,以提高保肢率、降低死亡率。脛骨橫向骨搬移(tibia transverse transport,TTT)技術(shù)是在張力-應(yīng)力法則作用下,通過給予持續(xù)牽伸張力,促使細(xì)胞新陳代謝,加速組織再生[4-5]。通過TTT技術(shù)能有效改善局部血液供應(yīng),促進(jìn)傷口愈合,防止感染加劇。我科2018年8月至2019年11月采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足患者21例,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組共21例,其中男8例,女13例;左足12例,右足9例;年齡51~60歲,平均(55.3±2.3)歲;糖尿病足年程0.5~1.9年,平均(1.6±0.8)年;Wagner分級(jí):3級(jí)16例,4級(jí)5例。
1.2 治療方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查,評(píng)估患者心肺、腎等功能,請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診進(jìn)行院內(nèi)血糖管理,空腹血糖控制在6.1~7.8 mmol/L,餐后2 h血糖或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。
1.2.2 手術(shù)技術(shù) 麻醉滿意后,以患肢小腿中上1/3為截骨搬移區(qū)域,取小腿前內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約10~12 cm弧形切口,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣銳性分離、完整剝離骨膜,用克氏針鉆孔、微型擺鋸行長(zhǎng)約10cm、寬2.0 cm的長(zhǎng)方形搬移骨窗,在骨窗內(nèi)擰入2枚2.5 mm骨搬移外固定針,同時(shí)在骨窗的兩側(cè)分別擰入2枚4 mm外固定針,安置外固定架及骨搬移裝置。
1.2.3 術(shù)后處理
1.2.3.1 預(yù)防性抗生素 術(shù)中及術(shù)后1~3 d使用抗生素抗感染,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素用藥。
1.2.3.2 血糖管理 術(shù)后繼續(xù)院內(nèi)血糖管理,空腹血糖控制在6.1~7.8 mmol/L,餐后2 h血糖或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。
1.2.3.3 術(shù)后搬移方案 采用“手風(fēng)琴”技術(shù)進(jìn)行骨搬移。術(shù)后第5天開始進(jìn)行骨搬移,第1周向外搬移,每天搬移距離1 mm,2~4次完成搬移;第2周以相同的速度往回搬移;第3周以相同的速度往外搬移;第4周搬移完成后脛骨骨窗回原位。待搬移骨窗愈合后去除外固定架。
21例患者中1例因心衰、腎衰嚴(yán)重,骨搬移傷口出現(xiàn)感染、足部潰瘍未愈合,感染面積加重最終行截肢術(shù),其余20例患者術(shù)后均得到隨訪,隨訪時(shí)間(10.2±1.02)個(gè)月,所有患者的足部潰瘍面均取得愈合,患肢足部疼痛、麻木、感染癥狀均消失;20例患者脛骨骨搬移骨窗、足潰瘍面均愈合,愈合率達(dá)95.2%(20/21),愈合時(shí)間平均(19.3±2.5)周;在骨搬移期間,2例合并心衰患者出現(xiàn)外固定架針道反應(yīng),表現(xiàn)為滲液、周圍皮膚紅腫,經(jīng)加強(qiáng)傷口換藥后好轉(zhuǎn)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)見下肢表淺動(dòng)脈較前有所增粗,側(cè)支循環(huán)增多(見圖1~2)。20例糖尿病足患者足部潰瘍經(jīng)脛骨橫向骨搬移治療后未在再復(fù)發(fā)。
典型病例為一56歲男性患者,Ⅱ型糖尿病1年,糖尿病足潰瘍形成6個(gè)月余,入院前予以控制血糖、抗感染、換藥等治療,創(chuàng)面情況惡化,入院后行脛骨橫向骨搬移術(shù),術(shù)后5個(gè)月創(chuàng)面愈合,疼痛癥狀消失(見圖3~7)。
糖尿病足發(fā)病的主要機(jī)制之一是下肢動(dòng)脈疾病。該類患者下肢血管病變主要累及膝下中小動(dòng)脈,主要表現(xiàn)為血管介質(zhì)鈣化、節(jié)段性狹窄或閉塞,因此是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生、致殘、死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每20秒鐘就有1例糖尿病患者截肢。20世紀(jì)中期,Ilizarov教授提出了“張力-應(yīng)力法則”,旨在通過緩慢、連續(xù)和穩(wěn)定地牽引各種組織(例如骨骼、神經(jīng)和肌肉)來刺激組織再生[4,6]。之后,學(xué)者們通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了在連續(xù)的機(jī)械應(yīng)力刺激下,通過血管造影得以證實(shí)在牽拉區(qū)域存在微血管網(wǎng)絡(luò)再生?;贗lizarov技術(shù)的理論基礎(chǔ),2011年提出脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足患者。即以患肢小腿中下1/3位截骨搬移區(qū)域開窗形成骨塊,外置搬移架,來回往復(fù)搬移骨窗,以改善足部微循環(huán),增加足部血液供應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),促進(jìn)潰瘍愈合,最終達(dá)到治療糖尿病足的目的,這一理論基礎(chǔ)也得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的證實(shí)[7-8]。本研究中21例糖尿病足患者中20例患者足部潰瘍均獲得了愈合。
圖1 術(shù)前CTA示足背外側(cè)部分動(dòng)脈分支血管消失 圖2 術(shù)后2個(gè)月CTA示足背動(dòng)脈及足背眾多小血管形成
圖3 術(shù)前大體照示左足跟部大創(chuàng)面,足底潰瘍及膿腫形成 圖4 脛骨橫向骨搬移術(shù)后DR示外支架位置良好 圖5 術(shù)后2周大體照示創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好
圖6 術(shù)后1個(gè)月大體照示創(chuàng)面明顯縮小 圖7 術(shù)后5個(gè)月大體照示傷口愈合
在本次研究中的21例糖尿病足患者均采用傳統(tǒng)骨搬移的方式:脛骨前內(nèi)側(cè)大開窗,20例脛骨皮膚愈合,1例出現(xiàn)傷口感染。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為該類開窗方式需要廣泛的剝離皮膚軟組織、骨膜,不僅創(chuàng)傷大而且在術(shù)后的牽引過程中存在皮膚壞死感染、脛骨骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此,國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的開窗方式進(jìn)行了改良,提出了微創(chuàng)的方式。歐栓機(jī)等[9]對(duì)23例糖尿病足患者采取經(jīng)皮微創(chuàng)脛骨橫向骨搬移技術(shù)取得了較好的臨床效果,取脛骨內(nèi)前方中下段為骨搬移區(qū),每隔2.0 cm行三條長(zhǎng)約3.0 cm的縱行切口,開窗截骨塊大小約10 cm×1.5 cm×2 cm,有效降低了術(shù)后傷口壞死、感染等相關(guān)并發(fā)癥。武黎黃英等[10]團(tuán)隊(duì)將截骨方式進(jìn)行了改良,采用“日”字型截骨,術(shù)后不僅能有效降低截骨后骨折的并發(fā)癥及皮膚壞死的發(fā)生率;而且糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合率達(dá)99.0%。Chen等[11]在脛骨結(jié)節(jié)下1.5 cm行大小約5.0 cm×1.5 cm的截骨塊進(jìn)行脛骨橫向骨搬移,術(shù)后愈合率高達(dá)96.0%。由此可見,通過微創(chuàng)的截骨手術(shù)方式與傳統(tǒng)的截骨方式相比不僅具有較高的愈合率,二期具有較低的并發(fā)癥如:截骨處骨折、截骨處皮膚壞死、傷口感染。同時(shí)Chen等[11]提出的脛骨近端截骨進(jìn)行脛骨橫向骨搬移技術(shù)將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展到脛骨中下段皮膚創(chuàng)面形成潰瘍的病例,將截骨的范圍進(jìn)一步縮小,但骨窗大小的最佳數(shù)值還需要生物力學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。
目前,關(guān)于脛骨橫向骨搬移技術(shù)后的搬移方案主要采用“手風(fēng)琴”方案,即通過對(duì)截骨塊拉出再推回,促進(jìn)組織再生,重建大量側(cè)支循環(huán)。但關(guān)于術(shù)后骨搬移開始時(shí)間、速度以及總搬移時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。相關(guān)基礎(chǔ)研究[4,12-14]認(rèn)為神經(jīng)、血管、骨膜和其他組織對(duì)1 mm/d的緩慢延長(zhǎng)具有很強(qiáng)的生物學(xué)適應(yīng)性;同時(shí),頻率越高,效果越好。因此,在本次研究中術(shù)后搬移的速度均采用1 mm/d,每次分2~4次完成。而關(guān)于術(shù)后骨搬移的時(shí)間主要集中在兩個(gè)時(shí)間段:術(shù)后3~5 d[15]和術(shù)后12~15 d[16]。本次研究中的21例患者均在術(shù)后3~5 d開始進(jìn)行橫向骨搬移,第1周向外搬移,每天搬移距離1 mm,2~4次完成搬移;第2周以相同的速度往回搬移;第3周以相同的速度往外搬移;第4周搬移完成后脛骨骨窗回原位;待搬移骨窗愈合后去除外固定架。但基礎(chǔ)研究認(rèn)為術(shù)后12~15 d進(jìn)行骨搬移為最佳時(shí)間;主要原因考慮如下:(1)骨折愈合的各個(gè)階段中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,b-FGF)和低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factors,HIF-1)在2周左右達(dá)到高峰,其中VEGF在血管形成的過程中發(fā)揮重要作用,而b-FGF和HIF-1有利潰瘍創(chuàng)面的愈合。因此若從此階段開始骨搬移可能影響VEGF、b-FGF和HIF-1的表達(dá),刺激血管的生成,從而改善足部的血供,促進(jìn)潰瘍的愈合[16]。(2)術(shù)后2周傷口基本愈合,理論上可避免傷口壞死等相關(guān)并發(fā)癥。
脛骨橫向骨搬移技術(shù)在糖尿病足潰瘍方面取得了較好的臨床效果,但是該類患者往往為高齡、病程長(zhǎng),常合并糖尿病腎病、低蛋白血癥、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等內(nèi)科相關(guān)疾病。因此,在外科治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估,尤其是心、腦、腎等重要臟器,以提高糖尿病足患者的治愈率。由于本研究中病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短,還需大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,以進(jìn)一步分析脛骨橫向骨搬移術(shù)后的復(fù)發(fā)率等臨床指標(biāo)。