SLCO1B1 521 T＞C 和APOE 基因多態(tài)性對阿托伐他汀調(diào)脂療效及安全性的影響

劉艷輝，董 婧，陸 燕，盧 曼，丁云鶴，李文艷 （上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院藥劑科，上海 200135）

目前，腦卒中、冠心病等心血管病（cardiovascular disease, CVD）是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因[1]。有研究預(yù)測，2010-2030 年間我國成年人血清膽固醇水平的升高將會造成心血管病事件增加920 萬例，預(yù)示未來中國成年人血脂異常及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重[2]。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）升高為特點的血脂異常是缺血性腦卒中的重要危險因素，血清膽固醇水平升高與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)[3]。降低LDL-C 水平，可顯著減少其發(fā)病及死亡危險[4]。阿托伐他?。╝trovastatin）為親水性羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶（HMG-CoA）抑制劑，臨床用于降脂和調(diào)脂治療，但其療效和不良反應(yīng)具有明顯的個體差異性，考慮可能與患者的基因多態(tài)性有關(guān)。

以往他汀藥物基因多態(tài)性研究多以高血脂癥患者為研究對象，而對心血管疾病極高危和高危人群研究較少，且用藥后觀察時間較短，一般不超過2 個月。筆者研究缺血性腦卒中伴血脂異?；颊叩腟LCO1B1、APOE 基因多態(tài)性及阿托伐他汀用藥3 個月后療效、不良反應(yīng)的相關(guān)性，從遺傳變異角度評價藥物療效的臨床差異，以期為阿托伐他汀的臨床長期用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院2018 年4 月至2018 年12 月收治的缺血性腦卒中伴血脂異?；颊?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年修訂的《中國血脂異常防治指南》血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前3 個月內(nèi)服用過他汀類及其他調(diào)脂類（如貝特類、煙酸類、依折麥布等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全者；②嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、甲狀腺和血液系統(tǒng)等疾病患者；③患者未進(jìn)行規(guī)律服藥及復(fù)查，臨床記錄不完整的患者。入選患者共210 例，男132 例（62.86%），女78 例（37.14%），平均年齡（67.29±12.49）歲。

1.2 實驗方法

1.2.1 SLCO1B1 和APOE 基因分型的檢測

入選患者首次服藥前空腹抽取外周靜脈血2 ml置于eDTA 抗凝管中，采用磁珠法提取全血DNA，提取好的基因組DNA 在-20 ℃下儲存；采用PCR 技術(shù)擴增特定基因片段：PCR 系統(tǒng)包括：2 μl基因組DNA，25 mmol/L 脫氧核糖核苷三磷酸（dNTPs），1 μmol/L 引 物，25 mmol/L 鎂 離 子（Mg2+），5 U/μl PCR DNA 聚合酶，總反應(yīng)體積為5 μl。PCR 反應(yīng)參數(shù)為循環(huán)參數(shù)：95 ℃ 2 min，（95 ℃30 s，60 ℃ 30 s，72 ℃ 60 s）45 個循環(huán)，72 ℃ 5 min，4 ℃保溫。7 μl 的純化PCR 產(chǎn)物進(jìn)行單堿基延伸反應(yīng)，反應(yīng)參數(shù)為：94 ℃ 30 s，[94 ℃ 5 s，(52 ℃ 5 s，80 ℃ 5 s)該步驟5 個循環(huán)]40 個循環(huán)，72 ℃3 min，4 ℃ 保溫。運用飛行時間質(zhì)譜法進(jìn)行包括SLCO1B1 521T＞C（ rs4149056） 與 APOE 526C＞T（rs429358）、388T＞C（rs7412）的基因分型檢測。

1.2.2 療效及安全性指標(biāo)檢測

入選患者首次服用阿托伐他汀20 mg/d 前及服藥3 個月后，空腹采集全血標(biāo)本2 ml，全自動生化儀測定療效指標(biāo)血清TC、TG、HDL-C 和LDLC，以及安全性指標(biāo)總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、肌酸激酶（CK）水平。收集患者服藥期間患者肌痛的發(fā)生情況，包括肌鈍痛、酸痛，四肢及遠(yuǎn)端壓痛，運動時或之后即刻痛性痙攣等不良反應(yīng)。其中，他汀類相關(guān)肌?。⊿AM）診斷標(biāo)準(zhǔn)為①肌痛：肌組織疼痛或無力，但CK 水平無明顯升高。②肌炎：肌組織有疼痛癥狀，CK 水平輕-中度升高但小于正常值上限5 倍。③橫紋肌溶解：肌組織有明顯疼痛癥狀，CK 水平超過正常上限5 倍及以上、褐色尿及肌紅蛋白尿合并急性腎功能衰竭[5]。追蹤納入的210 例患者長期服用阿托伐他汀期間不良反應(yīng)的主訴情況，并排除重體力勞動和長期劇烈運動對患者的影響。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對觀察指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行分析，連續(xù)變量以（±s）表示，通過χ2檢驗驗證SLCO1B1 和APOE 各基因型分布是否符合Hardy-Weinberg 平衡，P＞0.05 代表該基因型已經(jīng)在本群體中達(dá)到遺傳平衡。計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表 示，組 間 均 數(shù) 比 較 采 用 方 差 分 析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因型多態(tài)性頻率的Hardy-Weinberg H-W遺傳平衡檢驗

采用直接計數(shù)法統(tǒng)計基因型，計算各位點等位基因頻率。SLCO1B1 521 T＞C 在缺血性腦卒中伴血脂異?；颊咧?，等位基因型頻率為11.43%，SLCO1B1 521T＞C 基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡定律（χ2=0.73，P=0.39），P＞0.05 表明本研究人群具有群體代表性。APOE 基因型分布符合Hardy-Weinberg 平衡定律（χ2=0.61，P=0.43），P＞0.05 表明本研究人群具有群體代表性，各基因型分布見表1。

表1 缺血性腦卒中伴血脂異?；颊逽LCO1B1 和APOE 各基因型頻率

2.2 APOE 基因多態(tài)性及等位基因頻率分布

APOE 基因表型E3 組（e3/e3、e2/e4）最高，占67.62%； E2 組（ e2/e2、 e2/e3） 占 14.28%； E4 組（e3/e4、e4/e4）占18.10%，詳見表2。

表2 缺血性腦卒中伴血脂異?；颊逜POE 基因分型及頻率

2.3 APOE 基因與他汀類藥物療效的相關(guān)性分析

用藥后APOE 不同基因型患者TG、TC、HDL-C、LDL-C 變化率均有顯著性差異（P＜0.01），見表3。經(jīng)組間比較，TC 值降低幅度和HDL-C 升高幅度E3 優(yōu)于E2、E4（P＜0.01），TG 和LDL-C 值降低幅度E2、E3 優(yōu)于E4（P＜0.01）。

表3 APOE 基因不同分型阿托伐他汀治療3 個月后血脂水平變化率比較（ ±s）

表3 APOE 基因不同分型阿托伐他汀治療3 個月后血脂水平變化率比較（ ±s）

血脂水平變化率（%）TC TG HDL-C LDL-C E2（n=30） -5.14±43.07 -10.33±20.52 -3.66±17.97 -15.93±24.38 E3（n=142） -22.06±10.95 -10.54±6.08 10.75±7.31 -17.85±6.39 E4（n=38） -7.30±13.12 5.86±24.18 -0.38±15.50 -5.85±16.27 F 15.361 5 22.055 0 29.888 6 13.625 2 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 APOE分型

2.4 患者SLCO1B1 基因多態(tài)性對阿托伐他汀安全性影響

兩組患者TBil、ALT、ALP 的變化率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），（TC+CC）組較TT 組能顯著升高CK，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 患者SLCO1B1 基因多態(tài)性對阿托伐他汀安全性影響（ ±s）

表4 患者SLCO1B1 基因多態(tài)性對阿托伐他汀安全性影響（ ±s）

安全性指標(biāo)變化（%）TBil ALT ALP CK TT（n=166） 30.06±25.83 36.27±50.22 23.68±42.32 8.39±32.28 TC+CC(n=44) 22.62±31.01 20.36±45.22 35.49±54.63 28.62±29.66 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別

2.5 服藥后安全性

納入的210 例患者中，共有10 例患者表示出現(xiàn)不同程度的肌痛癥狀，其中，8 例患者為SLCO1B1 突變型（CT+CC），2 例為SLCO1B1 野生型（TT 型），兩組肌痛發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.01），見表5。

表5 有肌痛癥狀和無肌痛癥狀組患者攜帶SLCO1B1 基因型情況

3 討論

阿托伐他汀，3-羥基-3-甲基-戊二酰（HMG）-CoA 還原酶抑制劑，不僅被廣泛用于治療高膽固醇血癥，在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）一級和二級預(yù)防中亦能顯著降低心血管事件風(fēng)險。但在臨床實踐中，阿托伐他汀的降脂效果，以及藥物不良反應(yīng)個體差異較大，這可能與基因遺傳學(xué)方面有關(guān)，而SLCO1B1 和APOE 則是2 個重要基因。

有機陰離子轉(zhuǎn)運體OATP1B1 是SLCO1B1 基因編碼蛋白，主要存在于人體肝臟的基底膜外側(cè)，負(fù)責(zé)將多種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)由血液轉(zhuǎn)運至肝細(xì)胞內(nèi)。阿托伐他汀需經(jīng)OATP1B1 主動攝取進(jìn)入肝細(xì)胞，從而發(fā)揮降血脂的作用。目前發(fā)現(xiàn)SLCO1B1 具有很高的遺傳變異性，尤其是521T＞C 位點突變使OATP1B1 轉(zhuǎn)運功能下降,降低了肝細(xì)胞內(nèi)藥物濃度, 而升高體循環(huán)中的藥物濃度，此時可能導(dǎo)致肌肉損傷等毒副作用。BAI 等分析了758 例服用阿托伐他汀后出現(xiàn)SAM 的患者，發(fā)現(xiàn)SLCO1B1521 T＞C 突變與高他汀類相關(guān)肌?。⊿AM）風(fēng)險顯著相關(guān)（R=1.741，95%CI：1.180～2.568，P=0.005）[6]。王婧等[7]研究認(rèn)為，SLCO1B1基因388A＞G 對阿托伐他汀降脂效果無顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，SLCO1B1 基因521 T＞C TC/CC組有18.18%患者出現(xiàn)肌痛癥狀，與TT 組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者體內(nèi)阿托伐他汀藥物濃度升高有關(guān)。因此，SLCO1B1 基因521 T＞C增大了患者發(fā)生肌病的風(fēng)險，對于有SLCO1B1521 T＞C 等位基因突變的患者，建議臨床使用時降低他汀類藥物劑量或更換他汀類品種。

APOE 是一種蛋白質(zhì)，在脂質(zhì)體內(nèi)平衡中起著關(guān)鍵作用，因為它調(diào)節(jié)血液和大腦中的膽固醇，甘油三酸酯和磷脂代謝。ApoE 蛋白的產(chǎn)生受APOE 基因的控制，針對該基因可識別3 個不同的等位基因：ε2，ε3 和ε4。APOE 位于乳糜微粒、高密度脂蛋白（HDL）、中密度脂蛋白（IDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）的表面。APOE 基因調(diào)節(jié)該蛋白的表達(dá)，并具有3 個不同的等位基因：ε2，ε3 和ε4[8]。張宇等[9]報道，經(jīng)阿托伐他汀治療后，APOE基因型e3/e3 患者的血脂水平及APOE 基因表達(dá)的下調(diào)程度均高于e3/e4 型患者。Kirac 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿托伐他汀治療后，對APOE 基因e2 攜帶者的降脂作用最強，e4 突變型患者主要見于無效組中。本研究中，患者經(jīng)阿托伐他汀治療后，APOE E4 等位基因攜帶者對阿托伐他汀降脂治療不敏感，故此類型患者可采用非他汀類調(diào)脂藥物治療。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)APOE 基因型影響阿托伐他汀降脂效果，而SLCO1B1521 T＞C 基因型與增加肌病的風(fēng)險相關(guān)。藥師在開展藥物治療管理時，可通過相應(yīng)的基因多態(tài)性檢測評估患者療效和出現(xiàn)肌病的風(fēng)險，合理選擇降脂藥物品種和劑量，提高臨床用藥的有效性和安全性，實現(xiàn)個體化用藥。因本研究病例數(shù)有限，后續(xù)還需多中心、大樣本、前瞻性研究等臨床試驗進(jìn)一步驗證。