穆麗娜，蘇 佳，俞順章，牛潤桂，韓小友，劉 力，史建平，張作風(fēng)

1.復(fù)旦大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；2.太原市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山西 太原 030013；3.太原市疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生科，山西 太原 030012；4.加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院，加利福尼亞 洛杉磯 90095

肺癌的發(fā)病率在中國惡性腫瘤中高居首位。2015年中國調(diào)查顯示，肺癌世界人口標(biāo)化死亡率為35.29/100 000（男性為48.87/100 000，女性為23.52/100 000）［1］。2002年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）估計(jì)，中國男性肺癌的發(fā)病率為 42.4/100 000，女性為19.0/100 000，已接近美國發(fā)病的水平，美國男性肺癌的發(fā)病率為 61.9/100 000，女性為36.1/100 000。但20年間美國肺癌發(fā)病率已經(jīng)明顯下降，尤其是男性肺癌的發(fā)病率下降了6%，而中國肺癌的發(fā)病率仍在上升。為明確肺癌發(fā)病率上升的主要危險因素，本研究在肺癌高發(fā)區(qū)、空氣高污染區(qū)組織了1次肺癌病例對照研究。

1 資料和方法

1.1 病例來源

此次肺癌流行病學(xué)調(diào)查是復(fù)旦大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所、太原市腫瘤醫(yī)院、太原市疾病預(yù)防控制中心共同完成的成果：太原市腫瘤醫(yī)院內(nèi)外科、病理科和流行病學(xué)調(diào)查室提供病理學(xué)診斷結(jié)果和數(shù)據(jù)，太原市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)在全市范圍內(nèi)隨機(jī)配對選擇對照和采樣，復(fù)旦大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、輸入資料和統(tǒng)計(jì)分析。尤其不容易的是其中調(diào)查到吸煙和不吸煙婦女的肺癌 病因。

以太原市腫瘤醫(yī)院為基礎(chǔ)納入2005年3月—2007年9月新發(fā)病例，經(jīng)患者知情同意，自愿簽名后采血5 mL。并按統(tǒng)一表格由經(jīng)培訓(xùn)護(hù)士詢問記錄其一般情況、疾病史、家族史、職業(yè)史、飲茶史、居住取暖、生活飲食、健康狀況、吸煙史及飲酒史等。總共調(diào)查在太原市居住10年以上的新發(fā)肺癌病例396例，根據(jù)病理學(xué)類型分為：腺癌106例（26.8%），鱗癌92例（23.2%），小細(xì)胞癌57例（14.4%），其他類型包括大細(xì)胞癌、未分化和未定型肺癌等141例（35.6%）。

1.2 對照選擇

由太原市疾病預(yù)防控制中心工作人員將太原市18個市區(qū)除去病例所在區(qū)外，隨機(jī)選擇一區(qū)，再隨機(jī)選擇465名年齡相仿（±2歲），與病例同性別，居住本地10年以上，身體健康者為對照，并獲取知情同意，自愿簽名后采血5 mL。

1.3 主要變量定義

吸煙史指開始第1支煙，1年內(nèi)吸煙量≥100支或每周至少吸2支煙連續(xù)1年以上者為吸煙者。有規(guī)律吸煙指每天或每周吸煙量基本固定。戒煙指調(diào)查時停止吸煙3個月以上。被動吸煙指不吸煙者1周中有1天以上吸入吸煙者呼出的煙霧至少長達(dá)15 min。飲酒指每周1次，持續(xù)6個月以上。飲茶指每周至少飲1次，持續(xù)6個月以上。飲淡茶指茶葉泡開后，茶葉占杯子容積1/4，飲濃茶指茶葉占杯子1/2，適中指兩者之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用epidata 3.0輸入計(jì)算機(jī)，個別缺失值用對照組中位數(shù)取代。經(jīng)轉(zhuǎn)換為SAS數(shù)據(jù)庫后，應(yīng)用SAS軟件進(jìn)行非條件logistic回歸計(jì)算回歸系數(shù)和相乘交互回歸系數(shù)，再轉(zhuǎn)換成比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95% CI）。采用交互作用計(jì)算超相加交互（OR11＞OR01+OR10-1）和超相乘交互（OR11＞OR01×OR10）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例與對照組間平衡情況：兩組對象平均年齡為（58.08±11.91）歲和（56.14±11.29）歲（P ＞0.0 5）。性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)歷構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組文盲和小學(xué)學(xué)歷較多。兩組患者10年前收入差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 結(jié)果

2.1 吸煙是肺癌主要的危險因素

不同的病理學(xué)類型，吸煙與肺癌吸煙者比不吸煙者肺癌危險度高2～6倍（OR=3.75，95% CI：2.39～5.89，表1）。各病理學(xué)類型肺癌危險度分析顯示，鱗癌及小細(xì)胞癌與吸煙的關(guān)系密切，兩者比值比接近（OR=5.01和5.06，95% CI：2.42～10.37和2.10～12.18），腺癌與吸煙的關(guān)聯(lián)相對較弱（OR=2.73，95% CI：1.42～5.26）。各病理學(xué)類型肺癌與吸煙量、吸煙年數(shù)、吸煙包/年、吸煙深度之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 5，表1）。以下主要將鱗癌與小細(xì)胞肺癌匯總后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

表1 不同組織類型，吸煙與不吸煙者肺癌危險度比較分析Tab.1 The risk factors for smoking and non-smoking people suffer from different histological types of lung cancer

2.2 5種室內(nèi)污染方式與肺癌

中國除主動吸煙外，廣泛存在的被動吸煙也是需要注意的一種危害健康的方式，如工作場 所/家庭被動吸煙；家庭使用固體燃料如煤、木柴取暖，使用煎炸、爆炒等易產(chǎn)生油煙的烹飪方式，缺乏通風(fēng)設(shè)備等，室內(nèi)空氣污染因素均可增加肺癌發(fā)病的危險度。相反，使用排風(fēng)裝置和非固體燃料烹飪、取暖可能降低肺癌的危險度。如將是否被動吸煙（評分為0，1），是否使用固體燃料（0，1），每周烹飪次數(shù)（＜14次為1，＞14次為2），用固體燃料取暖、廚房未使用通風(fēng)裝置（0，1，2）等5項(xiàng)聯(lián)合打分，然后計(jì)算發(fā)生肺癌的OR值和95% CI（表2）。結(jié)果顯示，肺癌危險度隨暴露危險分?jǐn)?shù)增加而升高（P=0.000 1）。暴露于5～7個危險因素者（OR=14.58，95% CI：6.92～30.75）。

表2 工作場所被動吸煙、做飯燃料、取暖方式、排風(fēng)設(shè)備使用、烹飪次數(shù)的聯(lián)合作用與危險度Tab.2 The relative risk of passive smoking,using coal or wood for cooking,heating and air conditioning

本研究結(jié)果顯示，工作和生活中重度被動吸煙、烹飪時不用煤氣和電而使用固體燃料、取暖不使用水電暖氣、沒有排風(fēng)裝置和女性密集烹飪等有關(guān)。但由于病例對照數(shù)少，交互作用尚不明顯（表3）。

表3 工作/生活中被動吸煙、使用固體燃料、水電暖氣、排風(fēng)設(shè)備和烹飪次數(shù)與肺癌的關(guān)系Tab.3 Correlation of passive smoking (divided into working/living period),solid fuel,exhaust equipment,hydro-electric gas and cooking times with lung cancer

僅分析不吸煙的女性3種病理學(xué)類型與上述被動吸煙的關(guān)系，由于例數(shù)較少，僅具參考意義。如鱗癌主要與烹飪時不使用煤氣和電有關(guān)，小細(xì)胞癌與從未使用水電暖氣和排風(fēng)裝置有關(guān)，腺癌與烹飪時不使用煤氣和電，從未使用水電暖氣和排風(fēng)裝置以及每周多次烹飪有關(guān)。

2.3 飲茶可能降低吸煙引起的危險度

飲茶可能與降低的肺癌風(fēng)險相關(guān)，飲茶在吸煙者中是肺癌的保護(hù)因素。飲酒與肺癌的關(guān)系仍不明確，相對于不飲酒者，輕度飲酒者肺癌風(fēng)險降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙與飲茶的交互作用不大，可能兩者僅是相加的作用（表5～6）。

表4 非吸煙女性烹飪?nèi)剂?、取暖方式、使用排風(fēng)設(shè)備和烹飪次數(shù)與肺癌病理學(xué)類型的關(guān)系Tab.4 Relationship between pathological types of lung cancer and cooking fuel,heating methods,use of exhaust equipment and cooking times of non-smoking women

表5 飲茶和飲酒對肺癌危險度的影響Tab.5 Influence of drinking tea and wine on the risk of lung cancer

表6 吸煙、飲茶與肺癌交互作用Tab.6 The interaction of smoking,drinking tea and lung cancer

2.4 PM2.5

吸煙、空氣中PM2.5顆粒與肺癌的關(guān)系見表7。≥60歲病例對照研究中可以看出不吸煙組空氣中PM2.5顆粒與肺癌未看到明顯的聯(lián)系，但吸煙組PM2.5顆粒與肺癌的聯(lián)系有關(guān)，調(diào)整OR在5.29～19.17之間。由于例數(shù)較少，交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.80，范圍0.40～8.90）。

表7 吸煙、空氣中PM2.5顆粒與肺癌的關(guān)系(≥60歲)Tab.7 The correlations of smoking,PM2.5 and lung cancer (≥60 year)

2.5 綜合分析結(jié)果

經(jīng)logistic回歸分析，肺癌各類型與各種因素間關(guān)系見表8。分析結(jié)果顯示，肺癌與吸煙（包/年），被動吸煙（廚房、烹飪、取暖）有關(guān)。鱗癌與廚房、烹飪有關(guān)，腺癌與被動吸煙（工作場所/家庭、烹飪次數(shù)和是否用固體燃料有關(guān)。

表8 Logistic回歸綜合分析結(jié)果Tab.8 The combined results of effect logistic regression analysis

3 討 論

中國肺癌居高不下的原因：①吸煙嚴(yán)重危害人民健康，2002年抽樣調(diào)查吸煙率男性為66.00%，女性為3.08%［1］，人均吸煙14.8支/d，15歲以上吸煙人數(shù)估計(jì)為3.5億，被動吸煙率為52.00%，戒煙還未引起人們的足夠重視。② 治理環(huán)境污染跟不上經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，2006年環(huán)境質(zhì)量公報顯示，中國559個城市空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)一級占4.3%，二級占58.1%，三級占28.5%，劣三級占9.1%，空氣顆粒物三級以下占37.2%［2］，與歐洲城市對比無論顆粒物、SO2均高2～12倍［3］。③人口老齡化加速，1964年與2000年相比，65歲以上人口比例由3.6%增加到7.0%。④ 城鎮(zhèn)化增加，居住城鎮(zhèn)的居民由1964年總數(shù)的18.3%增到2000年的36.4%。因此，中國防治肺癌，除主要加強(qiáng)控?zé)煛⒔錈熗?，還要進(jìn)行環(huán)境治理，改進(jìn)爐灶和取暖方式，加強(qiáng)通風(fēng)換氣等。

世界衛(wèi)生組織根據(jù)目前發(fā)展模式，預(yù)計(jì)21世紀(jì)吸煙將奪走10億人的生命，死亡數(shù)將是20世紀(jì)的10倍，每年將造成490萬人死亡，到2020年死亡將升至840萬。中國每年死于吸煙有關(guān)疾病達(dá)60～80萬，2025年將升至200萬。

美國肺癌下降的主要經(jīng)驗(yàn)［3］：美國肺癌發(fā)病和死亡率的下降在男性和女性之間以及各地之間不完全相同，究其原因主要與當(dāng)?shù)亻_展控?zé)煹墓ぷ饔嘘P(guān)。男性吸煙率上升始于20世紀(jì)初，在20世紀(jì)40年代達(dá)到高峰。隨著控?zé)熜Ч奶嵘鼰熉手鸩较陆?。美國加利福尼亞州?996年后明顯下降，各年齡組隊(duì)列均呈明顯下降，但美國中西部和南部不少州如肯塔基州的控?zé)煿ぷ鳒螅伟┧劳雎侍幱诿绹母呶?，直?0世紀(jì)90年代后期才逐步下降。女性吸煙率比男性上升晚，僅30～49歲組有所下降，即只在50歲以下控?zé)熭^好（圖1～2）。

圖1 1950—2005年美國不同州肺癌年齡、性別一般標(biāo)準(zhǔn)化死亡率Fig.1 The standardized mortality of lung cancer according to age and gender in different states of US from1950 to 2005

總之，控制肺癌要從現(xiàn)在做起，從個人做起。

圖2 1975—2005年美國各州肺癌發(fā)病率或死亡率Fig.2 The incidence or mortality of lung cancer in different states of US from 1975 to 2005