淺肌松用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性

王 芳 唐 俊 姚毅真 周建文 戴潔群

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科 上海 200240）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，很多醫(yī)院將其作為日間手術(shù)開展，如何優(yōu)化自身管理、使患者快速蘇醒、加速患者康復(fù)是麻醉醫(yī)師需要解決的問題，其中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是術(shù)中肌松藥物的使用。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時氣腹可能通過降低肝血流及肝臟微循環(huán)灌注使羅庫溴銨的神經(jīng)阻滯時間顯著延長［1］。Fu等［2］發(fā)現(xiàn)LC術(shù)中常規(guī)使用肌松藥后術(shù)后肌松殘留率高達75.51%，而輕度肌松殘留即可直接威脅患者生命安全［3］，因此有學(xué)者提出采用無肌松的全麻方式完成短小腹腔鏡手術(shù)，并證實安全可行［4-6］，但也有研究發(fā)現(xiàn)無肌松的LC術(shù)中近40%患者被外科醫(yī)師要求給予肌松，且對氣腹壓需求增加［7-8］。是否存在一種肌松程度既可以滿足手術(shù)需求又能加快術(shù)后康復(fù)，值得我們思考。Bruintjes等［9］對腹腔鏡手術(shù)中肌松程度對手術(shù)條件的影響進行Meta分析時提到，給予羅庫溴銨后淺肌松時四個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）計數(shù)為4，達到中度肌松時TOF計數(shù)為1～3。目前關(guān)于淺肌松的臨床應(yīng)用報道較少，本研究按照Bruintjes等［9］的標準對肌松深度進行分層，通過比較淺肌松與常用中度肌松對患者呼吸功能、手術(shù)條件等的影響，探討LC術(shù)中合適的肌松阻滯程度。

資料和方法

研究對象及分組本研究為隨機、對照、開放研究，已獲復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院倫理委員會批準［（2018）倫審第（058）號］，并與患者簽署知情同意書。選擇我院于2018年10月至2020年1月?lián)衿谛蠰C的患者64例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2，肺功能測試未見異常者。排除標準：術(shù)前明顯的重要臟器功能不全，預(yù)測可能存在困難氣道，有胃食管反流病史，有支氣管炎、哮喘、慢阻肺等肺部慢性疾病史或長期吸煙史，麻醉誘導(dǎo)前吸入空氣時血氣指標異常者，脊柱側(cè)彎或胸廓畸形，有羅庫溴銨及其成分過敏史，更改手術(shù)方案，無法取得知情同意。采用隨機數(shù)字表法將患者分為淺肌松組（S組）和中度肌松組（M組），每組32例。所有患者由本院同一組肝膽外科醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師對實驗分組情況不知情。

麻醉方法術(shù)前禁飲禁食，入室后采用飛利浦IntelliVue MP5（M 8004A）監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），局麻下行橈動脈穿刺置管，患者一側(cè)手臂外展固定，按照閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（CLMRIS-1型，廣西威利方舟科技有限公司）說明連接閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶控濃度3～6μg/mL）和瑞芬太尼（血漿靶控濃度3～5 ng/mL）麻醉誘導(dǎo)，睫毛反射消失后開啟閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進行定標，兩組按照設(shè)置給予羅庫溴銨0.3 mg/kg進行靜脈誘導(dǎo)，待患者BIS值<60，頸部無明顯抵抗后置入I-gel喉罩，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸入氧濃度（FiO2）為100%，術(shù)中通過調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼末二氧化碳（PETCO2）在正常范圍內(nèi)。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，根據(jù)手術(shù)刺激強度和生命體征調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度（BIS為45～60），血壓波動維持在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。氣腹機氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa，下同），氣腹開始時預(yù)設(shè)CO2充氣流速為20 L/min。膽囊取出后停用肌松藥，靜注舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，給予止吐藥物。術(shù)中采取保溫措施防止監(jiān)測手臂溫度過低，術(shù)畢患者帶管入麻醉監(jiān)護室（postanesthesia care unit，PACU）按照常規(guī)流程蘇醒。PACU專職醫(yī)師（對分組不知情）根據(jù)臨床癥狀決定是否用新斯的明逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉功能以及拔管時間。

肌松監(jiān)測及調(diào)控兩組患者采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進行TOF肌松監(jiān)測，刺激電流50 mA，脈沖寬度200 ms，間隔時間20 s。兩組在采集首次觀察指標后進行肌松分層，M組目標肌松程度為TOF計數(shù)1～3，閉環(huán)靶控系統(tǒng)設(shè)置增藥條件為TOF計數(shù)3，維持 速 度2μg·kg-1·min-1，增 藥 速 度 為20μg·kg-1·min-1。肌松監(jiān)測連續(xù)3次達到增藥條件后開始增藥，當肌松監(jiān)測低于反饋條件后則轉(zhuǎn)為維持速度，若TOF<1則暫停泵注，待TOF≥1后繼續(xù)泵注，盡量使TOF維持在1～2，不超過計數(shù)3。S組目標肌松程度為TOF=4，設(shè)置增藥條件為TOF 10%，增藥速度為20μg·kg-·1min-1，維 持 速 度 為1.6μg·kg-·1min-1，TOF<4暫停輸注，TOF=4時繼續(xù)泵注。兩組中如手術(shù)條件不被外科醫(yī)師接受，則給予羅庫溴銨5 mg補救劑量，此類患者手術(shù)滿意度評級自動評為差（等級4），繼續(xù)入組。

觀察指標呼吸力學(xué)指標：插管后即刻（T1），氣腹10 min（T2），氣腹結(jié)束后（T3）、術(shù)畢（T4），利用飛利浦M 1014A肺量測量模塊監(jiān)測記錄肺順應(yīng)性（compliance of lung，CL），并記錄氣道平臺壓力（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）。在誘導(dǎo)前吸入空氣時（T0）、T1、T2和T4時 取 動 脈 血 ，采 用Gem Premier 3000血氣分析儀進行血氣分析，測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2），T1、T2和T4時記錄PETCO2，代入公式計算肺泡-動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］、氧 合 指 數(shù)（oxygenation index，OI）（PaO2/FiO2）、肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）［10］和死腔率（VD/VT）。公式如下：P（A-a）O2=（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2÷R-PaO2（PB：大 氣 壓=760 mmHg；PH2O：室溫下飽和水蒸汽壓=47 mmHg；R：呼吸商=0.8）；Qs/Qt=P（A-a）O2×0.0031/［P（A-a）O2×0.0031+5）］×100%；VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2。記錄術(shù)者滿意度評級［11-12］：等級1，手術(shù)條件最佳；等級2，手術(shù)條件良好，但不是最佳；等級3，可接受的手術(shù)條件，有干預(yù)措施可能會改善手術(shù)條件；等級4，手術(shù)條件差，無法進行，必須采取干預(yù)措施。記錄手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、羅庫溴銨用量、是否使用肌松拮抗劑和蘇醒期不良反應(yīng)。

統(tǒng)計學(xué)分析根據(jù)前期預(yù)實驗結(jié)果預(yù)設(shè)兩組CL均數(shù)差為4.5 mL/cmH2O，標準差為6 mL/cmH2O，設(shè)定雙側(cè)α為0.05，β為0.2，計算得出樣本量為58例，考慮樣本脫落可能而納入64例，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況兩組各有1例患者麻醉誘導(dǎo)前吸入空氣狀態(tài)下根據(jù)公式［13］：PaO（2mmHg）=102（mmHg）-0.33×年齡（y）±10（mmHg）計算，PaO2偏低被剔除，S組1例由于血氣機突發(fā)故障未采集完整血氣指標，M組1例術(shù)中改變手術(shù)方式被剔除，最終60例患者納入統(tǒng)計，每組30例，兩組一般資料及術(shù)前血氣指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 M組和S組患者一般資料及術(shù)前PaO2、PaCO2比較Tab 1 Comparison of general conditions and preoperative PaO2，PaCO2 between M and Sgroup（±s or n）

表1 M組和S組患者一般資料及術(shù)前PaO2、PaCO2比較Tab 1 Comparison of general conditions and preoperative PaO2，PaCO2 between M and Sgroup（±s or n）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.

ItemsG（r n o=u p 30 M） （Gr n o=u3p0） St/χ2P Age（y）47.2±9.947.7±10.4-0.1660.869 Gender（M/F）12/1814/160.2710.602 BMI（kg/m2）23.5±2.824.1±2.8-0.9210.361 ASA（Ⅰ/Ⅱ）14/1610/20-1.0450.292 PaO2（mmHg）86.1±8.487.7±8.8-0.7370.464 PaCO2（mmHg）37.9±2.637.7±2.70.2460.807

呼吸力學(xué)指標氣腹前兩組呼吸力學(xué)指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較：與M組相比，S組T2時CL顯著降低（P<0.01），T3和T4時兩組CL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，各時間點兩組間Pplat和Ppeak差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)比較：與T1相比，T2時兩組CL均顯著降低（P<0.01），T3時S組CL仍低于T1時（P<0.05），T4時兩組CL與氣腹前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T2時兩組Pplat和Ppeak均明顯升高（P<0.01），T3和T4時兩組Pplat和Ppeak與T1時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 M組和S組患者不同時間點呼吸力學(xué)指標比較Tab 2 Comparison of respiratory mechanics indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

表2 M組和S組患者不同時間點呼吸力學(xué)指標比較Tab 2 Comparison of respiratory mechanics indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.CL：Compliance of lung；Pplat：Airway plateau pressure；Ppeak：Peak airway pressure.T 1：Just after tracheal intubation；T 2：10 min after pneumoperitoneum；T 3：Just end of pneumoperitoneum；T 4：End of surgery.1 cmH 2O=0.098 k Pa.F/Pa：Statistics among time points in the same group.P（1）：T 2 vs.T 1，P（2）：T 3 vs.T 1；P（3）：T 4 vs.T 1.

ItemsGroup M（n=30）Group S（n=30）F（M vs.S）P（M vs.S）CL（mL/cmH 2O）T 1 56.1±9.955.2±8.30.1350.715 T 236.8±6.732.0±5.49.3620.003 T 353.4±10.550.1±9.81.5810.214 T 453.5±10.550.9±9.51.0430.311 F/Pa54.276/<0.00173.552/<0.001 P（1）/P（2）/P（3）<0.001/0.609/0.644<0.001/0.040/0.105 Pplat（cmH 2O）T 1 10.4±2.211.2±2.21.8300.181 T 214.7±3.415.2±3.10.3580.552 T 311.5±2.712.1±2.40.9410.336 T 411.7±2.312.2±2.40.6530.422 F/Pa18.186/<0.00116.181/<0.001 P（1）/P（2）/P（3）<0.001/0.132/0.064<0.001/0.242/0.229 Ppeak（cmH 2O）T 1 13.8±2.714.3±2.30.5200.474 T 218.9±3.119.7±2.80.9350.338 T 314.7±2.515.2±2.80.5240.472 T 414.9±2.815.4±3.00.3930.533 F/Pa30.561/<0.00133.938.000 P（1）/P（2）/P（3）<0.001/0.433/0.190<0.001/0.392/0.190

呼吸功能指標氣腹前兩組各指標無統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較：與M組相比，T2時S組OI降低（P<0.01），Qs/Qt增加（P<0.01），P（A-a）O2和VD/VT增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)比較：與T1時相比，S組T2時P（A-a）O2和Qs/Qt增加（P<0.01），OI顯著降低（P<0.01），M組T2時Qs/Qt和VD/VT增加（P<0.01和P<0.05），其他指標變化趨勢與S組相同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

手術(shù)滿意度評級、手術(shù)時間、拔管時間、羅庫溴銨用量、使用肌松拮抗劑情況手術(shù)醫(yī)師滿意度評級方面M組優(yōu)于S組（P<0.01，表4）。M組96.7%（29/30）和S組83.3%（25/30）的患者可滿足手術(shù)條件（χ2=2.963，P=0.085）。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與M組相比，S組拔管時間明顯縮短（P<0.01），羅庫溴銨用量減少（P<0.01）（表5）。M組4例患者術(shù)后進行肌松拮抗，S組無患者進行肌松拮抗（χ2=4.286，P=0.038）。

蘇醒期不良反應(yīng)兩組患者均未出現(xiàn)明顯蘇醒期不良反應(yīng)。

表3 M組和S組患者不同時點呼吸功能指標比較Tab 3 Comparison of respiratory function indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

表3 M組和S組患者不同時點呼吸功能指標比較Tab 3 Comparison of respiratory function indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.T 1：Just after tracheal intubation；T 2：10 min after pneumoperitoneum；T 4：End of surgery.F/Pa：Statistics among time points in the same group；P（1）：T 2 vs.T 1，P（2）：T 4 vs.T 1.

ItemsGroup MGroup SF（M vs.S）P（M vs.S）P（A-a）O2（mmHg）T 1 162.8±65.1163.5±60.00.0020.964 T 2180.1±64.2214.6±71.43.8600.054 T 4170.6±64.0185.2±67.80.7400.393 F/Pa0.604/0.5505.225/0.008 P（1）/P（2）0.614/0.9100.006/0.273 OI（mmHg）T 1 496.7±63.3491.5±62.80.1010.752 T 2474.2±55.5435.7±49.08.1540.006 T 4484.8±52.4467.9±47.01.7210.195 F/Pa1.447/0.2449.847/<0.001 P（1）/P（2）0.269/0.707<0.001/0.168 Qs/Qt（%）T 1 9.1±2.29.2±2.20.0180.893 T 210.6±2.412.4±2.38.3400.005 T 49.5±2.510.1±2.50.7340.395 F/Pa5.823/0.00525.719/<0.001 P（1）/P（2）0.006/0.760<0.001/0.176 V D/V T（%）T 1 20.8±4.021.5±3.90.4330.513 T 223.2±3.923.6±4.50.1830.671 T 421.7±4.522.3±4.50.2390.627 F/Pa3.528/0.0362.944/0.061 P（1）/P（2）0.029/0.7370.052/0.806

表4 M組和S組手術(shù)條件評級比較Tab 4 Comparison of ratings of surgical conditions between M and Sgroup （n）

表5 M組和S組手術(shù)時間、拔管時間和羅庫溴銨用量比較Tab 5 Comparison of duration of surgery and extubation time between M and Sgroup （±s，min）

表5 M組和S組手術(shù)時間、拔管時間和羅庫溴銨用量比較Tab 5 Comparison of duration of surgery and extubation time between M and Sgroup （±s，min）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.

ItemsGroup MGroup StP（n=30） （n=30）Duration of surgery37.1±7.838.1±7.9-0.4830.631 Extubation time14.7±4.210.9±3.73.766<0.001 Dosage of rocuronium35.2±8.029.6±7.32.8370.006

討 論

腹腔鏡手術(shù)中肌松藥的合理阻滯程度還存在很多爭議。一項Meta分析［9］認為，腹腔鏡手術(shù)中深度肌松可以為術(shù)者提供理想的操作條件、改善術(shù)后疼痛評分等。但也有研究認為尚無足夠證據(jù)證明深度肌松具有優(yōu)越性［14-17］。且對于短小腹腔鏡手術(shù)來說，只有使用羅庫溴銨及其特異性拮抗藥舒更葡糖鈉時才適合建立深度肌松阻滯［12，15］，舒更葡糖鈉雖然可以避免臨床上常用的肌松拮抗劑抗膽堿酯酶藥帶來的呼吸道分泌物增多、心動過緩、喉痙攣以及支氣管痙攣等不良反應(yīng)，但它僅對甾體類非去極化肌松藥有效，使用中還需要警惕潛在的過敏反應(yīng)、延長QTc間期、增加出血風險及神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)［18］，且由于價格昂貴等原因而未在國內(nèi)臨床中廣泛應(yīng)用。理論上說，全麻中不使用或較少使用肌松藥可以避免拮抗藥的不良反應(yīng)、降低麻醉蘇醒期的肌松殘留、減少麻醉復(fù)蘇期的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。Blobner等［7］和Van Wijk等［8］發(fā)現(xiàn)無肌松藥組患者術(shù)中出現(xiàn)腹部肌肉收縮、在15 mmHg的腹內(nèi)壓下能見度不足等情況，甚至有1例患者因此導(dǎo)致意外刺穿肝包膜引起肝床急性出血。本研究預(yù)試驗中也發(fā)現(xiàn)，未使用肌松藥患者在建立氣腹時外科醫(yī)師即要求追加肌松，因此本研究選擇淺肌松與臨床上常用的中度肌松進行研究，根據(jù)預(yù)試驗經(jīng)驗采用小劑量羅庫溴銨（0.3 mg/kg）誘導(dǎo)與閉環(huán)肌松靶控輸注相結(jié)合的方法，肌松分層更準確、更容易調(diào)控。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹引起的高腹腔壓力導(dǎo)致膈肌上抬，膈肌和胸廓運動受限，同時增高的氣腹壓迫肺基底段，功能余氣量降低，部分肺泡未能開放導(dǎo)致局部肺不張，肺通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，最終影響患者的呼吸功能［19-20］。目前對腹腔鏡手術(shù)中肌松程度的研究大多集中在對手術(shù)條件、氣腹壓力和術(shù)后疼痛等的影響［7-8，11-12，14］，對LC術(shù)中呼吸功能的影響罕見報道。

全麻中應(yīng)用肌松藥可以顯著提高CL［21］。CL反映一定單位的跨肺壓下肺容量的改變能力，是衡量肺泡通氣功能和肺功能損害的主要指標，本研究中氣腹后與M組相比，S組CL降低近5 mL/cmH2O，這可能與肌松藥使胸壁肌肉松弛，降低了機械通氣時胸壁阻力，從而增加了機械通氣時胸廓順應(yīng)性有關(guān)，且LC手術(shù)采取頭高位，與頭低位的腹腔鏡手術(shù)相比，減輕了氣腹和腹腔臟器對胸腔的壓迫，使肌松藥對胸肺順應(yīng)性的有利作用得到凸顯。建立氣腹后兩組Pplat和Ppeak均顯著增加，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。OI反應(yīng)肺內(nèi)氧合狀況，由于計算容易且與肺內(nèi)分流的相關(guān)性較好，臨床應(yīng)用較廣泛。Qs/Qt被視為臨床評估肺部氧合功能的標準，達到10%時意味著肺內(nèi)分流異常增加［22］，本研究中，與M組相比，氣腹后S組OI降低約40 mmHg，Qs/Qt增加至12.4%，這與兩組CL研究結(jié)果相吻合，提示LC術(shù)中淺度肌松時氣腹對患者呼吸功能的影響大于中度肌松。P（A-a）O2在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于影響因素較多，也可能與樣本量較小有關(guān)。術(shù)畢時兩組各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于LC手術(shù)時間較短，且手術(shù)體位為頭高位，人工氣腹對肺功能影響有限，短時間的呼吸功能降低在正?；颊咧锌赡軟]有實際臨床意義，對于具有呼吸系統(tǒng)疾病的患者還有待于進一步研究。

Chen等［4］和Madsen等［12］認為在合適的麻醉深度下腹腔鏡手術(shù)中不使用肌松藥也能獲得令人滿意的通氣效果和手術(shù)條件；而Blobner等［7］發(fā)現(xiàn)未使用肌松劑組近40%的患者被外科醫(yī)師要求追加肌松藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，給予淺肌松后83.3%（25/30）的患者可以順利完成手術(shù)，但淺肌松組外科醫(yī)師手術(shù)條件滿意度評級優(yōu)良率僅為53.3%（16/30），明顯低于中度肌松組86.7%（26/30）的優(yōu)良率。兩組均在12 mmHg氣腹壓下完成手術(shù)，對手術(shù)時間未產(chǎn)生影響，但淺肌松組無患者進行肌松拮抗，同時拔管時間明顯縮短，羅庫溴銨用量減少，從而避免患者暴露于拮抗劑的不良反應(yīng)中，且加快了PACU患者周轉(zhuǎn)，減輕了PACU的負擔。

本研究的不足之處在于，外科醫(yī)師對手術(shù)條件評級時為術(shù)畢總體印象評級，未對氣腹建立時、膽囊分離、取出時等時間點分別進行評價，有待于進一步細化。此外，由于人力有限，樣本量較小，未對術(shù)后呼吸功能、術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥等進行隨訪，且本研究結(jié)果僅適用于術(shù)前呼吸功能正常的患者，因此研究結(jié)果有一定的局限性。

綜上所述，LC術(shù)中氣腹時淺肌松對患者呼吸功能有短暫影響，但該差異并無實際臨床意義，且患者可從術(shù)后拔管時間縮短及避免暴露于肌松拮抗劑的不良反應(yīng)中受益，因此LC術(shù)中淺肌松的應(yīng)用具有可行性。

作者貢獻聲明王芳 論文構(gòu)思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)采集。唐俊 論文設(shè)計、撰寫、修訂和指導(dǎo)。姚毅真，戴潔群 數(shù)據(jù)采集。周建文 數(shù)據(jù)分析。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。