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      基于初潮時(shí)骨齡預(yù)測(cè)女童初潮后身高剩余生長(zhǎng)潛力的橫斷面調(diào)查

      2021-06-07 06:13:16武華紅郭佳運(yùn)
      中國(guó)循證兒科雜志 2021年2期
      關(guān)鍵詞:初潮骨齡女童

      武華紅 李 陽(yáng) 郭佳運(yùn) 李 輝

      初潮是女童性發(fā)育的里程碑,作為女童性發(fā)育階段一個(gè)最明顯、最易自我識(shí)別的標(biāo)志,常常是女童就診的一個(gè)主訴。尤其對(duì)早初潮的女童,其青春發(fā)育期縮短,可導(dǎo)致終身高不理想[1];性成熟較早,可導(dǎo)致心理、生殖健康及成年期相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。近年來(lái),因“擔(dān)心長(zhǎng)不高”在初潮后就診的女童日益增多,而初潮作為女童進(jìn)入青春發(fā)育后期的一個(gè)標(biāo)志,也是女童身高干預(yù)的最后一個(gè)機(jī)會(huì)窗口期,若能及時(shí)進(jìn)行正確的生長(zhǎng)評(píng)估及后續(xù)生長(zhǎng)潛能預(yù)測(cè),識(shí)別出終身高明顯受損的兒童并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療,仍有可能通過(guò)減緩骨齡進(jìn)展和提高生長(zhǎng)速度來(lái)改善終身高[3-4]。由于初潮受遺傳、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等多種因素影響[5],不同個(gè)體之間存在顯著差異,當(dāng)今中國(guó)女童初潮年齡的正常變異范圍10.3 ~14.7歲[6]。正確認(rèn)識(shí)和掌握女童青春發(fā)育后期(初潮后)的生長(zhǎng)規(guī)律和特點(diǎn),有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

      本研究收集女童初潮時(shí)的病例資料,分析不同初潮年齡、骨齡與體格生長(zhǎng)的關(guān)系,探討初潮后的預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力和預(yù)測(cè)終身高(PAH)的臨床評(píng)估方法,旨在為臨床實(shí)踐中不同初潮年齡女童的終身高評(píng)估和干預(yù)決策的制定提供參考依據(jù)。

      1 方法

      1.1 倫理 本研究通過(guò)首都兒科研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SHERLL-2016070)。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選取2008至2018年于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診就診且醫(yī)生記錄有女生月經(jīng)初潮、體格測(cè)量、骨齡測(cè)量的病例。

      1.3 病歷排除標(biāo)準(zhǔn) ①初潮時(shí)間與就診時(shí)間間隔≥3個(gè)月;②病歷診斷中有明確的影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的內(nèi)分泌疾病、骨骼系統(tǒng)疾病、遺傳代謝疾病和其他全身慢性疾病等診斷;③病歷診斷中有明確病因引起的繼發(fā)性中樞性性早熟或外周性性早熟;④病歷中記錄既往使用過(guò)生長(zhǎng)激素或促性腺激素釋放激素抑制劑藥物。

      1.4 提取指標(biāo)和指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

      1.4.1 身高和體重 由我院生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員行身高和體重測(cè)量,BMI=體重(kg)/身高(m)2。

      1.4.2 實(shí)際年齡計(jì)算 就診日期與出生日期的月差值/12為兒童實(shí)際年齡(歲)。

      1.4.3 骨齡 依據(jù)中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)(CHN法),左手正位X線片評(píng)定骨齡,由2名專業(yè)人員評(píng)估,如誤差<0.5歲,取2次評(píng)估結(jié)果的均值作為最終的骨齡。如誤差≥0.5歲,第3位專業(yè)人員評(píng)估,取結(jié)果相近的2次評(píng)估結(jié)果的均值。骨齡與實(shí)際年齡的差值用BACAD表示。

      1.4.4 身高標(biāo)準(zhǔn)差分值(HtSDS)計(jì)算 以中國(guó)2009年公布的0~18歲兒童生長(zhǎng)參照值和生長(zhǎng)曲線為標(biāo)準(zhǔn)[7],計(jì)算個(gè)體身高的標(biāo)準(zhǔn)差值。

      1.4.5 PAH和預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力 采用文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn),以骨齡代替實(shí)際年齡,計(jì)算每例骨齡的身高HtSDS(HtSDSBA)。依據(jù)文獻(xiàn)[8],以HtSDSBA對(duì)應(yīng)的中國(guó)成年女性身高作為女童的PAH,PAH高于中國(guó)成年女性P3(150 cm)定義為終身高正常。用PAH和初潮時(shí)身高的差值表示女童初潮后的預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力。

      1.4.6 女童遺傳身高 [父親身高(cm)+母親身高(cm)]/2-6.5[9]。

      1.5 分組原則 ①初潮年齡以1歲為間隔分為不同初潮年齡組:初潮年齡滿8歲至差1天不滿9歲為8~歲組,依此規(guī)則分為9~歲、10~歲、11~歲和12~歲組,13歲以后初潮人數(shù)較少,所以將13歲以后初潮的均歸為13~歲組;②初潮時(shí)骨齡以0.5歲為間隔分為不同初潮骨齡組:骨齡滿11歲至差1天不滿11.5歲為11.0~歲組,骨齡滿11.5歲至差1天不滿12歲為11.5~歲組,依此規(guī)則分為12.0~歲、12.5~歲和13.0~歲組。

      《普通高中生物學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》提出:高中生物教學(xué)應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生利用多種媒體搜集和處理生物學(xué)信息的能力,學(xué)會(huì)鑒別、選擇、運(yùn)用和分享信息,并能從反映生物科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其對(duì)社會(huì)發(fā)展和個(gè)人生活影響的材料中獲取信息?!?018年普通高等學(xué)校招生全國(guó)統(tǒng)一考試大綱》也提出:能從課外材料中獲取相關(guān)的生物學(xué)信息,并能運(yùn)用這些信息,結(jié)合所學(xué)知識(shí)解決相關(guān)的生物學(xué)問(wèn)題;關(guān)注對(duì)科學(xué)、技術(shù)和社會(huì)發(fā)展有重大影響和意義的生物學(xué)新進(jìn)展以及生物科學(xué)發(fā)展史上的重要事件。因此,如何有效提高學(xué)生獲取信息與分析信息的能力,不僅對(duì)高考,對(duì)整個(gè)高中生物的教學(xué)都是至關(guān)重要的。

      1.6 指標(biāo)提取和判斷 3名兒童保健科醫(yī)生從紙質(zhì)或電子病歷中按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病歷、提取數(shù)據(jù)和判斷,單人錄入至Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)中。

      1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示;組間比較采用方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;單因素相關(guān)分析采用Pearson相關(guān),相關(guān)系數(shù)用r表示,r>0.8為高度相關(guān),0.6~0.8為中度相關(guān),<0.6為低度相關(guān);采用多元線性回歸分析PAH的影響因素,R2表示回歸公式的預(yù)測(cè)價(jià)值。

      2 結(jié)果

      2.1 一般情況 符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的694份病歷進(jìn)入本文分析。表1顯示,初潮年齡為8.5~13.4(10.7±1.1)歲,初潮時(shí)骨齡為12.4~12.8(12.4±0.6)歲,8~歲組與13~歲組平均骨齡差0.4歲。初潮年齡越小的女童,其骨齡提前越多,8~歲組骨齡平均提前3.8歲、10~歲組骨齡提前1.9歲;12~歲組實(shí)際年齡與骨齡差0.4歲;13~歲組骨齡較實(shí)際年齡落后0.7歲。無(wú)論女童初潮時(shí)的年齡多大,其初潮時(shí)平均骨齡波動(dòng)在12.4~12.8歲,提示骨齡是預(yù)測(cè)女童初潮時(shí)間可靠的指標(biāo)。

      2.2 女童初潮時(shí)的身高生長(zhǎng)水平 表1顯示,女童初潮時(shí)平均身高為148.9 cm,不同初潮年齡的女童身高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 8~歲組平均身高與13~歲組差4.5 cm,提示已初潮的女童,雖年齡差距大但其身高水平接近,與不同初潮年齡組骨齡接近的趨勢(shì)一致。

      表1 694例女童不同初潮年齡組初潮時(shí)的一般情況

      圖1A顯示,初潮年齡越小的女童其HtSDS越高,8~歲組的HtSDS為2.60±1.32(即年齡的身高明顯高于同齡女童的均值),與其骨齡明顯提前的趨勢(shì)相一致;13~歲組骨齡落后(0.7±0.7)歲,HtSDS為-1.05±0.59。圖1B顯示,骨齡矯正后,不同初潮年齡女童的平均HtSDSBA差異較小(-1.17~-0.68)。

      2.3 基于骨齡和生長(zhǎng)潛力預(yù)測(cè) 表2顯示不同初潮年齡和不同初潮骨齡PAH和預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力。根據(jù)初潮骨齡預(yù)測(cè),694例女童的PAH均值為156.2cm,預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力均值為7.3 cm,640例(92.3%)女童PAH≥150 cm。單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),女童初潮后預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力僅與初潮時(shí)的骨齡高度負(fù)相關(guān)(r=-0.960,P<0.001),表2可見(jiàn),骨齡從11.0~歲到13.0~歲,生長(zhǎng)潛力均值從12.7 cm降至4.0 cm,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1 194.393,P<0.001),且初潮時(shí)骨齡越小,預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力超過(guò)10 cm的概率越高。不同初潮年齡組的預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力均值為5.5~8.1 cm(F=10.843,P<0.001),雖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但變化幅度較小。

      圖1 不同初潮年齡組女童的HtSDS和HtSDSBA分布

      2.4 不同PAH對(duì)應(yīng)的初潮時(shí)身高的臨界值推算 為方便臨床實(shí)踐中對(duì)初潮時(shí)女童終身高的評(píng)估,本研究以多因素線性回歸分析PAH的相關(guān)因素,結(jié)果顯示,PAH主要由初潮時(shí)身高和骨齡決定,回歸方程如下:

      PAH(cm)=0.868×身高(cm)-3.754×骨齡(歲)+73.677

      表2 女童初潮時(shí)的PAH及預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力比較

      圖2顯示,以初潮時(shí)骨齡為橫坐標(biāo),將不同骨齡對(duì)應(yīng)的身高臨界值標(biāo)示在中國(guó)兒童身高的百分位曲線圖中,可以看到不同標(biāo)識(shí)系列對(duì)應(yīng)的PAH與其所在生長(zhǎng)水平對(duì)應(yīng)的終身高接近,即本研究的公式預(yù)測(cè)法與骨齡的曲線圖法預(yù)測(cè)終身高的結(jié)果基本一致。

      圖2 女童初潮時(shí)的不同骨齡和預(yù)測(cè)終身高對(duì)應(yīng)的身高臨界值

      3 討論

      骨齡是反映女童身體成熟度的最可靠指標(biāo)。2010年中國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研顯示我國(guó)女童平均初潮年齡為12.3歲[6],鑒于正常人群的骨齡應(yīng)與實(shí)際年齡相符合的理論,正常女童初潮時(shí)的平均骨齡也接近12.3歲。本研究中女童初潮時(shí)的平均年齡為10.7歲,平均骨齡為12.4歲,骨齡與正常女童初潮時(shí)的年齡和骨齡接近。劉寶林等[10]對(duì)一組11歲之前初潮女童的研究發(fā)現(xiàn),女童平均初潮年齡為10.6歲,但平均骨齡為13.3歲,骨齡與同時(shí)期當(dāng)?shù)卣E某醭蹦挲g13.1歲接近[11]。研究[6]較研究[11]中初潮年齡由13.1歲提前至12.3歲,是因?yàn)榻陙?lái)青春期發(fā)育的提前趨勢(shì),初潮年齡也隨之提前,但研究結(jié)果均證實(shí)骨齡是反映女童身體成熟度的最可靠指標(biāo),即使在早發(fā)育的人群中,骨齡依然與身體成熟度密切相關(guān),而實(shí)際生活年齡可能不代表真實(shí)的身體發(fā)育成熟度。

      Tanner在1962年就已提出,初潮年齡與骨發(fā)育狀況高度相關(guān),初潮較早的女童骨齡必然提前,初潮較晚的女童骨齡必然落后[12]。本研究中8~歲組平均骨齡為12.4歲,骨齡提前3.8歲,13~歲組平均骨齡為12.8歲,骨齡落后0.7歲,與以上結(jié)論一致,也證實(shí)女童的初潮年齡變異范圍大,但初潮時(shí)骨齡相對(duì)穩(wěn)定[13-14]。張迪等[15]通過(guò)一項(xiàng)9年的縱向追蹤調(diào)查也發(fā)現(xiàn),初潮年齡的變異范圍較初潮骨齡大。季成葉等[16]也指出,10 歲和14 歲初潮女孩的骨齡接近。雖然不同人群和不同年代研究的初潮年齡和骨齡有差異,但相對(duì)于初潮年齡而言,初潮骨齡相對(duì)穩(wěn)定,與正常人群的初潮年齡接近,以此為依據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)間最為可靠。

      初潮年齡較小的女童骨齡明顯提前,與之相對(duì)應(yīng),其身高明顯高于同齡女童,但以骨齡矯正后其身高生長(zhǎng)水平則低于同齡女童的均值,與“發(fā)育早的女童生長(zhǎng)期短且終身高偏矮”的理論一致,這也是用骨齡預(yù)測(cè)終身高的理論基礎(chǔ)。主要是因?yàn)槿梭w發(fā)育是一個(gè)各系統(tǒng)協(xié)同發(fā)育的過(guò)程,骨齡與體格、性征發(fā)育明顯相關(guān),身高、體重明顯高于其他女童,則其骨齡相對(duì)提前,初潮年齡也偏小[17],以保障生長(zhǎng)發(fā)育的結(jié)局處在正常范圍。這一過(guò)程可能是由個(gè)體的內(nèi)在遺傳基因調(diào)控完成,以此決定了每個(gè)個(gè)體的發(fā)育進(jìn)程和發(fā)育結(jié)局[18]。但若骨齡提前程度遠(yuǎn)大于身高生長(zhǎng)水平,則其終身高可能低于正常范圍,所以除了內(nèi)在調(diào)控因素外,尚需關(guān)注影響骨齡進(jìn)展的其他外部因素,如超重、肥胖可能獨(dú)立影響骨齡的進(jìn)展,是兒童骨齡提前的危險(xiǎn)因素[19],本研究中初潮年齡較小的女童BMI值也較高。因此,已經(jīng)初潮的女童,準(zhǔn)確評(píng)價(jià)骨齡并結(jié)合骨齡進(jìn)行身高水平的綜合評(píng)估是臨床診治中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),超重、肥胖引起的骨齡提前可能會(huì)損害兒童的生長(zhǎng)潛力,需予以重視和干預(yù)。

      初潮時(shí)骨齡及骨齡對(duì)應(yīng)的身高是判斷初潮后生長(zhǎng)潛力和臨床干預(yù)決策制定的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),初潮后女童身高生長(zhǎng)潛力均值為7.4 cm,與國(guó)外縱向研究的結(jié)果相似(初潮后身高平均增長(zhǎng)7.3~7.5 cm)[20,21]。生長(zhǎng)潛力與初潮時(shí)骨齡呈高度負(fù)相關(guān),初潮時(shí)骨齡為11歲的女童其初潮后生長(zhǎng)潛力大多可超過(guò)10 cm,而初潮時(shí)骨齡為13歲的女童生長(zhǎng)潛力低于5 cm。因此可根據(jù)女童初潮時(shí)的骨齡及對(duì)應(yīng)的生長(zhǎng)潛力,并結(jié)合初潮時(shí)的身高來(lái)快速預(yù)測(cè)女童的終身高。Tanner等在1975年和1983年分別提出初潮后女童終身高的預(yù)測(cè)公式[22,23],證實(shí)初潮時(shí)身高和骨齡是預(yù)測(cè)終身高的重要參數(shù)。本研究的身高預(yù)測(cè)公式與之相似,因人群和年代不同,故公式中的系數(shù)有差異。因初潮后女童PAH與終身高的差距較未初潮者小,公式預(yù)測(cè)誤差小,可用于臨床評(píng)估。另外,圖2中可以看出公式預(yù)測(cè)法與臨床常用的曲線圖法預(yù)測(cè)終身高的結(jié)果基本一致,提示在臨床實(shí)踐中用初潮時(shí)的骨齡代替實(shí)際年齡、以身高的曲線圖法預(yù)測(cè)終身高有極強(qiáng)的參考價(jià)值。因此,本研究為初潮的女童提供了一種簡(jiǎn)單、快速的預(yù)測(cè)終身高的方法,為制定臨床決策提供了參考。但本研究?jī)H關(guān)注了女童初潮時(shí)的體格發(fā)育評(píng)價(jià),未涉及心理及生殖健康方面的評(píng)估,在參考PAH的情況下,是否需要干預(yù)治療還需綜合評(píng)估。

      本研究的不足:①研究樣本來(lái)自臨床門(mén)診,初潮年齡整體偏小。②本研究為橫斷面研究,尚未得到初潮女童隨訪至終身高的數(shù)據(jù)。本研究的預(yù)測(cè)生長(zhǎng)潛力和PAH公式與國(guó)外縱向研究結(jié)果接近,符合女童發(fā)育特征和生長(zhǎng)規(guī)律,為初潮后就診的女童提供了一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確和簡(jiǎn)便的身高評(píng)估方法,幫助臨床決策的制定。但考慮到種族和個(gè)體差異及青春期發(fā)育提前的長(zhǎng)期趨勢(shì),還需進(jìn)行針對(duì)中國(guó)女童的大樣本縱向研究,對(duì)本研究結(jié)果做進(jìn)一步的驗(yàn)證。

      綜上,女童初潮時(shí)的骨齡相對(duì)穩(wěn)定,骨齡是反映身體成熟度和預(yù)測(cè)月經(jīng)來(lái)潮最可靠的指標(biāo),也是預(yù)測(cè)初潮后生長(zhǎng)潛力的關(guān)鍵指標(biāo),可參考不同骨齡對(duì)應(yīng)的生長(zhǎng)潛力或身高臨界值來(lái)制定個(gè)體的干預(yù)策略。

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