人血白蛋白序貫治療對(duì)原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者射頻消融術(shù)后肝功能和預(yù)后的影響

吉曉妹 邵春燕 吉浩明 顧春燕

原發(fā)性肝癌(PLC)大多繼發(fā)于慢性乙型肝炎肝硬化患者，早期起病隱匿，病情進(jìn)展快，惡性程度較高，較多患者合并肝硬化不能耐受肝切除手術(shù)[1]。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)(RFA)具有近似微創(chuàng)、可反復(fù)多次治療、減少了醫(yī)源性轉(zhuǎn)移和能達(dá)到局部根治標(biāo)準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，已成為替代不能切除或不能耐受手術(shù)治療的最有效治療手段之一[2]。但是RFA的物理熱消融會(huì)對(duì)局部肝組織造成較大的損害，特別是合并肝硬化的PLC患者的影響相對(duì)較大。人血白蛋白能維持血漿膠體滲透壓，增加循環(huán)血量，具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)凝血功能和保護(hù)肝臟功能等作用，可改善PLC手術(shù)患者的預(yù)后[3]。對(duì)于人血白蛋白的使用濃度和劑量，尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。近年來(lái)，筆者對(duì)行RFA的PLC患者分別采用等滲和高滲的人血白蛋白輔助治療，觀察對(duì)肝功能和康復(fù)效果的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2018年12月收治的行RFA的PLC患者110例，均經(jīng)病史、影像學(xué)和病理學(xué)確診；直徑≤4 cm，肝功能Child分級(jí)A級(jí)和B級(jí)，具有RFA手術(shù)指征；患方知情同意和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈、肝靜脈及其分支侵犯，肝外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝功能衰竭，惡液質(zhì)期，上消化道出血、頑固性腹水等并發(fā)癥，合并其他部位惡性腫瘤，血液性疾?。粐?yán)重高血壓、糖尿病，重要臟器功能嚴(yán)重障礙；精神障礙不能配合，失訪者等。其中男性63例，女性47例；年齡35～76歲，平均(59.7±6.2)歲。PLC病史0.3～4個(gè)月，平均(1.8±0.7)月；病灶數(shù)1～4枚，平均(1.6±0.4)枚；病灶直徑1.2～3.9 cm，平均(2.5±0.4)cm；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期78例，Ⅲ～Ⅳ期32例。肝硬化病史4～15年，平均(8.4±3.5)年；肝硬化病因?yàn)槁砸倚透窝?6例，脂肪性13例，酒精性6例，膽汁淤積性3例，血吸蟲(chóng)性2例；肝功能child分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)96例。根據(jù)數(shù)字表示法將其分成觀察組(n=55)和對(duì)照組(n=55)，兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)射頻治療 患者行椎管內(nèi)麻醉成功后取平臥位，首先采用彩超常規(guī)性肝區(qū)掃描，再次明確肝臟腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)和血液供應(yīng)情況，常規(guī)消毒后在超聲引導(dǎo)下將21號(hào)穿刺針避開(kāi)重要血管，插入病灶內(nèi)注入約為腫瘤體積1.5倍的無(wú)水乙醇，邊旋轉(zhuǎn)穿刺針邊退針；協(xié)助患者輕輕改變體位，使用彩超觀察乙醇再病灶內(nèi)的均勻分布情況。在超聲指引下將冷循環(huán)射頻系統(tǒng)的電極針沿腫瘤長(zhǎng)徑經(jīng)皮穿刺插入病灶內(nèi)，調(diào)節(jié)輸入功率135～145W，靶溫度90～105℃，時(shí)間為15～18 min；病灶直徑小于2 cm時(shí)給予一次中央消融，超過(guò)2 cm時(shí)給予多點(diǎn)多針消融，范圍超過(guò)病灶邊緣1 cm；病灶消融結(jié)束后改為凝固模式，使針尖溫度達(dá)到75℃后退針。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，給予防治感染、護(hù)肝、對(duì)癥支持等治療。

(二)觀察組 術(shù)后72 h內(nèi)給予5%的人血包蛋白靜脈輸入，不給予其他人工膠體液支持治療；以后給予25%人血白蛋白治療，直至血漿白蛋白(ALB)水平達(dá)到35 g/L。

(三)對(duì)照組 術(shù)后給予25%人血白蛋白治療，直至Alb水平達(dá)到35 g/L，不給予其他人工膠體液支持治療。

三、觀察指標(biāo)

(一)生化相關(guān)指標(biāo) 分別于治療后第1天、第3天和第7天，抽取空腹靜脈血，檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、總膽紅素(TBil)、前白蛋白(PAB)和白蛋白/球蛋白(A/G)等肝功能指標(biāo)水平，以及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)水平，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、凝血酶原時(shí)間(PT)和纖維蛋白原(Fg)等指標(biāo)水平。

(二)治療相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組的白蛋白使用量、血漿使用量、住院天數(shù)、并發(fā)癥率和1年生存率等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝功能指標(biāo)變化的比較

術(shù)后第1天和第3天時(shí)兩組的ALB、γ-GT和TBil等無(wú)差異(P>0.05)，第7天時(shí)觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第1天時(shí)觀察組的PAB和A/G低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組第3天和第7天時(shí)無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較

二、生化指標(biāo)變化的比較

術(shù)后第1天和第3天時(shí)觀察組的GFR水平高于對(duì)照組(P<0.05)；第7天時(shí)兩組無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后第1天時(shí)觀察組的hs-CRP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，第3天時(shí)和第7天時(shí)無(wú)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后的PT和Fg水平均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

三、治療相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的白蛋白使用量、血漿使用量和住院天數(shù)等指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的并發(fā)癥率稍低于對(duì)照組，1年生存率稍高，組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生化指標(biāo)變化的比較

討 論

RFA是在超聲的指引下，將射頻針插入肝癌病灶內(nèi)，通過(guò)高頻射頻波產(chǎn)熱引起局部組織細(xì)胞變性壞死，凝固和閉塞病灶周圍血管，消除病灶和減少轉(zhuǎn)移，已成為替代不能切除或不能耐受手術(shù)治療的最有效治療手段之一[4]。RFA的物理熱消融治療對(duì)局部肝組織結(jié)構(gòu)和肝細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致術(shù)后肝酶和黃疸指數(shù)升高，應(yīng)激系統(tǒng)激活導(dǎo)致機(jī)體過(guò)氧化反應(yīng)和多種炎癥介質(zhì)大量釋放，易致凝血功能下降，降低了肝臟合成蛋白質(zhì)的能力[5]；加上肝硬化患者的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存和合成功能下降，患者術(shù)后常會(huì)因低蛋白血癥發(fā)生腹水和院內(nèi)感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了圍術(shù)期死亡率，影響了疾病的預(yù)后。

麻醉和消融手術(shù)的創(chuàng)傷可激活機(jī)體的應(yīng)激系統(tǒng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)氧化反應(yīng)，加上肝臟合成和代謝蛋白質(zhì)的功能顯著下降，術(shù)后數(shù)日患者以肝功能受損、低血容量癥狀和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡為主要表現(xiàn)；數(shù)日后血容量逐漸恢復(fù)正常后影響到心血管功能，低蛋白血癥等可引發(fā)腹水等并發(fā)癥[6]。白蛋白是由肝臟合成和儲(chǔ)存的人體含量最多的蛋白質(zhì)，占膠體滲透壓的80%，在維持機(jī)體的新陳代謝、保護(hù)器官功能和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面具有重要的作用[7]。人血白蛋白是從血液中提煉的制品，能維持血漿膠體滲透壓和增加循環(huán)血液容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[8]；為器官組織運(yùn)輸和提供營(yíng)養(yǎng)，具有代謝和解毒等作用；能抑制機(jī)體過(guò)氧化和炎癥介質(zhì)的反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)凝血功能，促進(jìn)組織修復(fù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種肝功能不全和肝臟手術(shù)的患者[9]。

表3 兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較

5%人血白蛋白是等滲性白蛋白，與人體血漿的膠體滲透壓相等，應(yīng)用后可擴(kuò)充和穩(wěn)定血容量，使機(jī)體組織器官的內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定；25%人血白蛋白是高滲性白蛋白，可促使組織間液向血管內(nèi)擴(kuò)散，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)降低了組織間液，可減輕器官組織水腫，緩解和控制術(shù)后腹水的形成[10]。在本研究中，對(duì)照組在術(shù)后第1天的血漿白蛋白水平高于觀察組，這與早期補(bǔ)充高滲白蛋白有關(guān)；但術(shù)后第3天后兩組的蛋白質(zhì)水平無(wú)明顯差異，兩組患者均有效補(bǔ)充了血漿蛋白質(zhì)，使血漿蛋白質(zhì)水平很快上升[11]。隨著蛋白質(zhì)水平和肝功能的改善，術(shù)后早期兩組的酶膽代謝指標(biāo)無(wú)差異(P>0.05)，但術(shù)后第7天時(shí)觀察組的酶膽代謝指標(biāo)水平下降幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明較快較平穩(wěn)地糾正低蛋白血癥，有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對(duì)改善肝功能的重要性。

在本研究中，觀察組術(shù)后第1天和第3天時(shí)的GFR水平高于對(duì)照組，β2-MG低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明5%人血白蛋白更能補(bǔ)充血容量和促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低了應(yīng)激反應(yīng)對(duì)腎臟的損害；術(shù)后第7天時(shí)兩組的腎功能指標(biāo)無(wú)差異(P>0.05)，說(shuō)明等滲和高滲白蛋白對(duì)腎功能的遠(yuǎn)期影響并不大[12]。術(shù)后第1天時(shí)觀察組的hs-CRP水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明補(bǔ)充了高滲白蛋白后明顯改善了機(jī)體的低蛋白血癥，增強(qiáng)了機(jī)體抑制過(guò)氧化和炎癥介質(zhì)反應(yīng)的能力，使炎癥因子水平明顯下降；兩組術(shù)后第3天時(shí)和第7天時(shí)的hs-CRP水平無(wú)差異(P>0.05)，說(shuō)明兩種補(bǔ)充白蛋白的方法均能使機(jī)體很快糾正低蛋白血癥，較好地控制了炎癥反應(yīng)[13]。兩組術(shù)后的PT和Fg水平無(wú)差異(P>0.05)，說(shuō)明補(bǔ)充等滲和高滲白蛋白均能較快增加肝硬化患者的血漿白蛋白水平，有效增肌纖維蛋白原的含量，調(diào)節(jié)機(jī)體的凝血功能，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)[14]。

筆者對(duì)行RFA的合并肝硬化PLC患者術(shù)后3天內(nèi)先補(bǔ)充5%的等滲白蛋白，再補(bǔ)充25%的高滲白蛋白，序貫用藥明顯減少了白蛋白和血漿的使用量(P<0.05)，節(jié)省了患者的醫(yī)療費(fèi)用[15]。觀察組序貫用藥使血漿白蛋白水平較快較平穩(wěn)地達(dá)到35 g/L，較好地糾正機(jī)體的低蛋白血癥，有效改善了血容量不足和維持了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低了水電解質(zhì)紊亂、腹水、院內(nèi)感染等并發(fā)癥率，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少了住院時(shí)間[16]。兩組的并發(fā)癥率和1年生存率無(wú)顯著差異(P>0.05)，表明無(wú)論使用高滲或者低滲白蛋白，均能有效糾正低蛋白血癥，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善疾病預(yù)后。

綜上所述，對(duì)行RFA的合并肝硬化PLC患者術(shù)后采用等滲和高滲人血白蛋白的序貫治療，能提高白蛋白的利用效率，快速有效糾正機(jī)體的低蛋白血癥，補(bǔ)充血容量和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善肝功能，減少并發(fā)癥率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善疾病預(yù)后。