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      電子病歷系統(tǒng)對(duì)提高住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及加強(qiáng)病案管理的作用

      2021-06-08 10:59:46謝鎮(zhèn)玲
      中國(guó)新通信 2021年5期
      關(guān)鍵詞:病案管理

      謝鎮(zhèn)玲

      【摘要】? ? 目的:探究電子病歷系統(tǒng)對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案管理的影響,分析其應(yīng)用價(jià)值。方法:隨機(jī)抽取我院2019年1月~12月期間(應(yīng)用紙質(zhì)病案管理)的300份設(shè)置為參照組,另外隨機(jī)抽取我院2020年1月~12月期間(應(yīng)用電子病歷系統(tǒng))的300份設(shè)置為研究組,觀察兩組住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案調(diào)取時(shí)間、病案管理工作滿意度。結(jié)果:研究組住院病案首頁(yè)中疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率均低于參照組,差異顯著(P<0.05);研究組病案調(diào)取時(shí)間短于參照組,差異顯著(P<0.05);研究組病案管理工作滿意度評(píng)分高于參照組,差異顯著(P<0.05)。結(jié)論:在病案管理當(dāng)中,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng),能夠提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,縮短病案調(diào)取時(shí)間,提升病案管理質(zhì)量,建議推廣使用。

      【關(guān)鍵詞】? ? 電子病歷系統(tǒng)? ? 住院病案首頁(yè)? ?填寫(xiě)質(zhì)量? ? 病案管理

      病案,是完整記載每例患者診療、護(hù)理過(guò)程的文件,其中,首頁(yè)中信息最為關(guān)鍵,是整個(gè)病案的核心內(nèi)容,也是整個(gè)病案的濃縮[1]。住院病案能夠體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì),而且是臨床研究的珍貴資料、醫(yī)療糾紛中的重要法律證據(jù)。因此,提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案管理質(zhì)量對(duì)于醫(yī)院自身發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展均具有重要意義[2]。以往,醫(yī)院多應(yīng)用紙質(zhì)病案管理方法,書(shū)寫(xiě)缺乏規(guī)范性,容易發(fā)生錯(cuò)誤,而且不易于存儲(chǔ)、查閱,不僅影響住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,也增加了病案管理難度。電子病歷系統(tǒng),是在診療過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員使用信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息,便于存儲(chǔ)、管理、傳輸及重現(xiàn),而且電子病歷系統(tǒng)下數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián),極大降低了錯(cuò)誤率[3]。本次以我院為例,將電子病歷系統(tǒng)與紙質(zhì)病歷系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比,探究前者對(duì)于住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案管理的影響。

      一、資料與方法

      1.1 一般資料

      隨機(jī)抽取我院2019年1月~12月期間(應(yīng)用紙質(zhì)病案)的300份設(shè)置為參照組,另外隨機(jī)抽取我院2020年1月~12月期間(應(yīng)用電子病歷系統(tǒng))的300份設(shè)置為研究組。參照組:外科病案82份,綜合科病案105例,兒科病案82份,呼吸科病案31份。研究組:外科病案79份,綜合科病案113例,兒科病案81份,呼吸科病案27份。兩組病案科室分布情況相近(P>0.05),具有可比性。

      1.2 病案管理方法

      參照組:應(yīng)用紙質(zhì)病案管理方法,患者入院后填寫(xiě)紙質(zhì)病歷,病案室管理員對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行收集,并整理、裝訂、編號(hào)、歸檔,為有需要的醫(yī)護(hù)人員提供查閱服務(wù)。

      研究組:應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)管理方法。主要應(yīng)用儀器包括高速連續(xù)掃描儀、數(shù)碼照相機(jī)、計(jì)算機(jī)?;颊呷朐汉筇顚?xiě)紙質(zhì)病歷,病案室管理員對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行收集和整理,應(yīng)用掃描儀、數(shù)碼照相機(jī)掃描、處理相關(guān)資料數(shù)據(jù),然后進(jìn)行編目、核對(duì),最后將數(shù)據(jù)錄入電腦,并建立數(shù)據(jù)庫(kù)、備份數(shù)據(jù)。經(jīng)上述數(shù)字化處理后,醫(yī)護(hù)人員能夠經(jīng)計(jì)算機(jī)登錄醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)查閱病案資料,快速調(diào)閱、打印、統(tǒng)計(jì)。

      1.3 觀察指標(biāo)

      比較兩組住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、病案調(diào)取時(shí)間、病案管理工作滿意度評(píng)分。

      住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià):將所抽取病案交由病案室編碼員、質(zhì)控醫(yī)師予以核對(duì),參照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》[4]中相關(guān)規(guī)定評(píng)價(jià)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疾病編碼、診斷信息、手術(shù)編碼、手術(shù)操作信息、身份證信息、住院費(fèi)用信息填寫(xiě)等,統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息填寫(xiě)的錯(cuò)誤率,錯(cuò)誤類型包括漏填、漏項(xiàng)、不完整、編碼錯(cuò)誤、邏輯關(guān)系矛盾。

      病案調(diào)取時(shí)間:病案調(diào)取開(kāi)始至完成所使用的時(shí)間。

      病案管理工作滿意度評(píng)分:根據(jù)病案完整性、病案分類情況、調(diào)閱難易程度等對(duì)病案管理進(jìn)行評(píng)分,滿分100分,評(píng)分越高病案管理工作質(zhì)量越好。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù),借助SPSS 26.0系統(tǒng),行統(tǒng)計(jì)分析,基于分析結(jié)果予以描述,計(jì)數(shù)資料:“n(%)”,χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料:(),相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比以t檢驗(yàn);P<0.05有意義。

      二、結(jié)果

      2.1 組間住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)比

      參照組住院病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤或不規(guī)范發(fā)生率較高,疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。而研究組住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量顯著提升,疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%。研究組上述錯(cuò)誤/不規(guī)范發(fā)生率均低于參照組(χ2=6.369、P=0.012;χ2=7.314、P=0.007;χ2=4.561、P=0.033;χ2=5.527、P=0.019;χ2=6.577、P=0.010;χ2=9.186、P=0.002),差異顯著(P<0.05)。

      2.2 組間病案調(diào)取時(shí)間對(duì)比

      參照組病案調(diào)取時(shí)間為(21.37±5.08min),研究組為(2.45±0.42min),研究組短于參照組,差異顯著(t=24.340,P<0.001)。

      2.3 組間病案管理工作滿意度評(píng)分對(duì)比

      參照組病案管理工作滿意度評(píng)分為(79.62±5.41分),研究組為(93.70±5.60分),研究組高于參照組(t=11.858,P<0.001),差異顯著(P<0.05)。

      三、討論

      病案室為醫(yī)院中的一個(gè)重要組成部分,主要負(fù)責(zé)病案管理。病案為記錄患者基本信息、入院診療資料的重要文件,不僅對(duì)于了解患者的診療情況、醫(yī)院醫(yī)療水平有重要意義,在醫(yī)療技術(shù)、司法鑒定當(dāng)中也具有重要法律意義,原則上需要保存30年[5]。醫(yī)院的病案管理質(zhì)量,尤其是病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量直接影響醫(yī)院的自身發(fā)展。優(yōu)化病案管理有助于提升醫(yī)院管理水平,并為醫(yī)患維權(quán)提供更為有效的信息支持,減少醫(yī)患糾紛,進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式,受人為因素影響較多,容易發(fā)生錯(cuò)誤,而且不易于存儲(chǔ)和調(diào)取,導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不理想[6]。我院在2020年以前仍應(yīng)用紙質(zhì)病案管理模式,住院病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤或不規(guī)范發(fā)生率較高,疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。上述錯(cuò)誤與紙質(zhì)病案管理缺乏規(guī)范性、無(wú)法有效關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、人為統(tǒng)計(jì)容易發(fā)生錯(cuò)誤等因素有關(guān)。而且,研究發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)病案管理模式下病案調(diào)取時(shí)間超過(guò)20(21.37±5.08)min,病案管理工作滿意度不足80分(79.62±5.41)。以上分析證實(shí),傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式存在明顯不足,會(huì)影響住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案管理質(zhì)量,需要予以改進(jìn)。

      電子病歷系統(tǒng)是在數(shù)字化背景下形成的新型病案管理系統(tǒng),應(yīng)用了大量數(shù)字化成果,彌補(bǔ)了紙質(zhì)病案管理中人工管理方式的不足,如:

      (1)應(yīng)用邏輯校對(duì)數(shù)據(jù):電子病歷系統(tǒng)能夠以信息化手段對(duì)相關(guān)填寫(xiě)內(nèi)容做邏輯校對(duì),通過(guò)在線監(jiān)控,科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范住院病案首頁(yè)填寫(xiě),提升其填寫(xiě)質(zhì)量[7]。

      (2)通過(guò)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)提升病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率。電子病歷系統(tǒng)將患者一般資料、入院診斷、臨床治療、出院等信息均輸入電腦當(dāng)中,并將病案首頁(yè)相關(guān)信息與電子病歷中入院記錄、治療記錄、出院記錄自動(dòng)關(guān)聯(lián),自動(dòng)糾錯(cuò),病案室編碼員、質(zhì)控醫(yī)師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn),在線修改,降低錯(cuò)誤率,提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及整體病案管理質(zhì)量。

      (3)自動(dòng)導(dǎo)入病案首頁(yè)信息并構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用,改變了傳統(tǒng)人工整理病案的模式,能夠自動(dòng)將相關(guān)信息數(shù)據(jù)導(dǎo)入病案首頁(yè),準(zhǔn)確、快捷、方便,病案管理員能夠直接調(diào)取相關(guān)信息;而且,在電子病歷系統(tǒng)背景下,可以通過(guò)控制必填項(xiàng)、設(shè)置未填寫(xiě)項(xiàng)信息提醒等方式,保證填寫(xiě)的完整性,以便病案管理員及時(shí)查缺補(bǔ)漏。電子病歷系統(tǒng)的上述優(yōu)勢(shì),可以全面提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,從而降低信息填寫(xiě)錯(cuò)誤、信息填寫(xiě)不規(guī)范發(fā)生率,保證填寫(xiě)準(zhǔn)確性、完整性及分類合理性,保證病案管理質(zhì)量;而且,醫(yī)護(hù)人員可以在任何時(shí)間經(jīng)電子系統(tǒng)快速調(diào)取病案信息,極為方便。

      我院于2020年開(kāi)始應(yīng)用電子病歷系統(tǒng),住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量顯著提升,疾病編碼錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、手術(shù)操作信息錯(cuò)誤/不規(guī)范、身份證信息錯(cuò)誤、住院費(fèi)用信息錯(cuò)誤發(fā)生率分別為0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%,均顯著低于參照組(P<0.05),而且病案調(diào)取時(shí)間(2.45±0.42min)較參照組明顯縮短(P<0.05),病案管理工作滿意度評(píng)分(93.70±5.60分)較參照組明顯提升(P<0.05)。

      本次研究結(jié)果與謝友勉等人[8]較為一致,表明本次研究結(jié)果可靠。充分證實(shí),電子病歷系統(tǒng)能夠提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量及病案整體管理質(zhì)量具有積極作用,而且便于病案調(diào)取和應(yīng)用,應(yīng)用前景可觀。

      綜上,在病案管理當(dāng)中,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng),能夠提升住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量,縮短病案調(diào)取時(shí)間,提升病案管理質(zhì)量,具有推廣使用價(jià)值,建議大范圍推廣使用。

      參? 考? 文? 獻(xiàn)

      [1]王蕊,程玉梅.病案編碼多地協(xié)同辦公模式的探討[J].中國(guó)病案,2019,20(04):43-45.

      [2]鄭丹,王曉倩,王蘇平.病案引導(dǎo)聯(lián)合以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)在傳染病護(hù)理教學(xué)的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2020,35(08):71-74.

      [3]李超,潘琦,蓋媛媛,等.病案無(wú)紙化實(shí)施中信息安全問(wèn)題的研究[J].中國(guó)病案, 2020,21(02):12-16.

      [4].中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)的通知[J].中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公報(bào),2016(05):28-35.

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