廖 雪,李福勇，任黔川

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 402260；2.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 402260；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川瀘州 646000)

胎兒顱內(nèi)畸胎瘤占胎兒顱內(nèi)腫瘤的1/3～1/2，病死率高。自1864年ISACS首次報(bào)道后，至今約有數(shù)十篇關(guān)于胎兒顱內(nèi)畸胎瘤的個(gè)案報(bào)道[1]。本文報(bào)道產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒顱內(nèi)畸胎瘤1例，并對既往文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討胎兒顱內(nèi)畸胎瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理組織學(xué)特征，以及鑒別診斷和治療，以提高對本病在宮內(nèi)的認(rèn)識(shí)和臨床處理，減少異常新生兒出生。

1 臨床資料

孕婦22歲，G1P0，孕期規(guī)范產(chǎn)檢，孕12周于重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院行頸項(xiàng)透明層(NT)檢測顯示為1.2 mm，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)?；颊?017年4月10日(孕 18周)于重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢，B超提示“胚胎頸部包塊”，考慮“胎兒顱內(nèi)畸胎瘤，惡性可能性大”?；颊?月11日于重慶市婦幼保健院進(jìn)一步檢查并確診，并于4月12日入住重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院要求終止妊娠?；颊叻裾J(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史?；颊呷朐汉螅炇鹬橥鈺?。

2 結(jié) 果

患者B超檢查結(jié)果提示，胎兒顱內(nèi)偏左側(cè)至頸部可見大小約4.6 cm×4.1 cm囊實(shí)性混合回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見大小不等片狀無回聲區(qū)及較多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示，實(shí)性，部分可見豐富的血流信號(hào)，并可探及搏動(dòng)性血流頻譜，考慮畸胎瘤惡性可能性大(圖1A、B)。于2017年4月12日行依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，2017年4月15日經(jīng)陰道娩出1男性死胎，重550 g，外觀見左側(cè)頭頸部一包塊，向外突出，余未見明顯畸形。死胎巨檢：左側(cè)頭顱至頸部矢狀切面一腫物，大小約4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面實(shí)性，灰白，稚嫩。病理檢查顯示，軟骨、肌肉、上皮和原始神經(jīng)管等多胚層組織，考慮未成熟畸胎瘤，見圖1C、D。

A：B超顯示胎兒顱內(nèi)不均勻囊實(shí)性混合回聲；B：B超顯示豐富血流信號(hào)及搏動(dòng)性血流頻譜；C：胎兒娩出后頭頸部包塊；D：病理檢查顯示原始神經(jīng)管組織(蘇木精-伊紅，×200)。

3 討 論

3.1 胎兒顱內(nèi)腫瘤臨床特征

胎兒顱內(nèi)腫瘤罕見，占兒童腫瘤的0.5%～1.9%；但胎兒顱內(nèi)畸胎瘤為胎兒顱內(nèi)腫瘤的最常見類型，占胎兒顱內(nèi)腫瘤的1/3～1/2，其次是星形細(xì)胞瘤、脂肪瘤、脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤、顱咽管瘤和原始神經(jīng)上皮瘤[2]。胎兒顱內(nèi)畸胎瘤在妊娠前3個(gè)月發(fā)現(xiàn)非常罕見，因此，早期診斷困難。病因不清，目前認(rèn)為是妊娠3-5周時(shí)生殖細(xì)胞異常分化引起，異位的全能細(xì)胞可以進(jìn)一步分化，也可以發(fā)生惡變。大多數(shù)畸胎瘤是中線腫瘤，主要位于松果體、上蝶鞍區(qū)、四疊體、第三腦室、小腦引部，其他非中線結(jié)構(gòu)區(qū)主要包括基底神經(jīng)節(jié)、小腦橋腦角、海綿竇區(qū)[3]。由于其體積較大，破壞正常腦組織結(jié)構(gòu)，故通常無法明確其起源[3]。根據(jù)腫瘤組織大小，一般將胎兒顱內(nèi)畸胎瘤分為4種類型[4]：Ⅰ型，顱內(nèi)組織幾乎完全被腫瘤組織代替；Ⅱ型，局限性小病灶，壓迫形成腦積水；Ⅲ型，病灶突破顱底，侵犯至眼眶或頸部；Ⅳ型，產(chǎn)后尸檢偶然發(fā)現(xiàn)。本例根據(jù)超聲表現(xiàn)及引產(chǎn)后大體所見，應(yīng)屬于Ⅲ型。胎兒顱內(nèi)畸胎瘤可壓迫腦干，影響胎兒吞咽功能，導(dǎo)致羊水過多[5]。此外，還與胎兒腦積水、大眼畸形、前囟膨出、肺發(fā)育不全及高輸出性心力衰竭有關(guān)[5]。

3.2 胎兒顱內(nèi)腫瘤影像學(xué)特征

以往先天性顱內(nèi)畸胎瘤主要依靠尸體解剖診斷。近年來，隨著B超和磁共振成像(MRI)的廣泛應(yīng)用，胎兒顱內(nèi)畸胎瘤多數(shù)能夠在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)前B超因其廣泛性及價(jià)格適中，通常作為診斷胎兒顱內(nèi)畸胎瘤的首選方法。妊娠中晚期超聲征象主要表現(xiàn)為囊實(shí)性或?qū)嵭园鼔K，有時(shí)可見豐富血供；并可因?yàn)槟[瘤生長、壓迫，引起腦中線偏移、腦室受壓、腦室擴(kuò)張甚至腦積水、顏面部畸形[6-7]。本例產(chǎn)前超聲主要表現(xiàn)為囊實(shí)性混合性包塊，并可見較多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI提示血流信號(hào)豐富，故考慮畸胎瘤惡性可能性大。胎兒顱內(nèi)畸胎瘤可伴隨其他畸形，如眼距過寬、下頜畸形、馬蹄腎、心臟畸形、肺部畸形等，因此，超聲檢查時(shí)需同時(shí)注意其他臟器的發(fā)育。

孕16～20周，腦基本結(jié)構(gòu)已形成，若超聲檢查診斷困難，MRI可作為超聲檢查的重要補(bǔ)充，應(yīng)用于胎兒顱內(nèi)腫瘤的診斷。MILANI等[8]發(fā)現(xiàn)，MRI對組織密度顯示更佳，顯像不受顱骨光環(huán)的影響，能很好地顯示腫瘤和周圍腦組織的關(guān)系，對確定組織結(jié)構(gòu)及腫瘤的確切部位有較大幫助。XIA等[9]研究發(fā)現(xiàn)，MRI能夠發(fā)現(xiàn)更細(xì)小的病變，如局灶性出血和腦室周圍結(jié)節(jié)，還可以發(fā)現(xiàn)B超漏掉的胎兒顱內(nèi)占位。同時(shí)，MRI可以精確描述腫瘤的范圍，清晰展示周圍的解剖結(jié)構(gòu)。MRI在22周之前即可鑒別畸胎瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤，22～32周可鑒別生殖細(xì)胞腫瘤，32周后可診斷星形細(xì)胞瘤及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤[10]。但在畸胎瘤的病例中，其軟組織的分辨率仍有一些局限性，且不能排除對比劑是否對胎兒造成潛在損害。

3.3 胎兒顱內(nèi)腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)

病理檢查是確診胎兒顱內(nèi)畸胎瘤的唯一方法。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)組織分化程度將胎兒顱內(nèi)畸胎瘤分為3種：成熟性畸胎瘤，未成熟性畸胎瘤，惡性畸胎瘤。未成熟畸胎瘤通常含有未分化胎兒組織且可向惡性轉(zhuǎn)化。未成熟畸胎瘤的神經(jīng)上皮組織在HE染色后呈短梭形或卵圓形，圍成神經(jīng)管樣或菊形，具有彌漫成片的原始神經(jīng)上皮細(xì)胞，可伴有未成熟的其他上皮成分。本例患者病理檢查結(jié)果見軟骨、肌肉、上皮和原始神經(jīng)管等多胚層組織，故考慮未成熟畸胎瘤。但仍需與胚胎性癌及多胚瘤相鑒別[11]。

3.4 胎兒顱內(nèi)腫瘤鑒別診斷

胎兒顱內(nèi)畸胎瘤需與硬膜下血腫鑒別。硬膜下血腫通常位于幕上區(qū)域，與母體抗凝治療、腹部創(chuàng)傷或胎兒凝血障礙有關(guān)。還需與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別。脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤為實(shí)性腫瘤，常導(dǎo)致大量腦積水，超聲表現(xiàn)為擴(kuò)大的側(cè)腦室內(nèi)1個(gè)高回聲團(tuán)塊[5]。此外，還需與顱咽管瘤、原始神經(jīng)外胚層瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等病變鑒別[5]。

3.5 胎兒顱內(nèi)腫瘤治療與預(yù)后

與成人畸胎瘤不同，胎兒未成熟畸胎瘤比例高。由于生長迅速，破壞和壓迫周圍正常腦組織，故病死率極高。ISAACS[4]對90例確診為胎兒顱內(nèi)畸胎瘤患者進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)約一半胎兒在孕30周之前已經(jīng)死亡，約42%出生后1周內(nèi)死亡，其總體生存率約7.8%。有研究對49例確診為胎兒顱內(nèi)畸胎瘤患者進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)無論何種途徑分娩，均于新生兒期死亡[5]。腫瘤體積越大、診斷孕周越早，預(yù)后越差。故國內(nèi)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的病例一般行治療性引產(chǎn)，國外通常剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但分娩過程中可能導(dǎo)致自發(fā)性顱骨破裂。目前國外已有成功手術(shù)切除嬰兒顱內(nèi)未成熟畸胎瘤的報(bào)道[12]，但仍缺乏大樣本量研究及隨訪，宮內(nèi)治療仍在探索階段[13]。輔助治療目前爭議較大?；熆裳泳從[瘤的生長，并避免放療，但其可對大腦的正常發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]。

一般認(rèn)為，腫瘤的大小、部位及病理性質(zhì)是影響其預(yù)后的重要因素。但研究發(fā)現(xiàn)，孕齡、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、甲胎蛋白水平與未成熟畸胎瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)[3]，考慮未成熟畸胎瘤預(yù)后可能與胎兒自身機(jī)體條件有關(guān)。NARIAI等[15]發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)IB1/ki-67增殖指數(shù)增高，可作為顱內(nèi)未成熟畸胎瘤一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后不良因素。與胎兒骶尾部畸胎瘤好發(fā)于女童不同，胎兒顱內(nèi)畸胎瘤男女發(fā)病率無明顯差異[5]。目前尚未發(fā)現(xiàn)家族性病例報(bào)道。

因此，對產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的病例，建議在詳細(xì)檢查評估后，向患者提供詳細(xì)的咨詢，結(jié)合診斷孕周、病情及患者意愿，做出個(gè)體化的選擇和處理。