魯華鵬，劉培培，何 晴，李曉婷，侯葉茹，楊勤玲，田波彥，呂 毅，李 津，鄭雪梅

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 710061；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院胸外科 056001；3 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院 710061；4.延安大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西延安 716000；5.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部 710061)

據(jù)2019年第9版《全球糖尿病地圖》數(shù)據(jù)，目前全球估計(jì)有4.63億成年人患糖尿病，到2030年與2045年，預(yù)計(jì)這一數(shù)字將分別達(dá)到5.78億與7億[1]。隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病患病率從1980年的0.67%升高至2013年的10.4%[2]。我國目前擁有1.164億糖尿病。2019年，我國因糖尿病及并發(fā)癥死亡人數(shù)為83萬[1]。2型糖尿病(T2DM)危險(xiǎn)因素眾多，遺傳、不良生活行為方式均可能是危險(xiǎn)因素。目前越來越多的研究表明，睡眠時(shí)間也是T2DM發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3]。查龍肖等[4]系統(tǒng)回顧睡眠時(shí)間與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的前瞻性研究，對(duì)于二者相關(guān)性的現(xiàn)況調(diào)查研究目前尚無系統(tǒng)評(píng)估。因此，本文收集睡眠時(shí)間與T2DM相關(guān)性橫斷面調(diào)查研究，通過Meta分析探究睡眠時(shí)間與T2DM的關(guān)系，為T2DM一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)PRISMA系統(tǒng)回顧和薈萃分析報(bào)告指南進(jìn)行研究。檢索PubMed、Web of science、Scopus、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至今2020年4月，英文檢索詞為“sleep duration”“sleep amount”“l(fā)ength of sleep”“diabetes”“diabetes mellitus”，中文檢索詞為“睡眠時(shí)間”“糖尿病”。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型，探究成人睡眠時(shí)間與T2DM相關(guān)性的橫斷面研究或者其他類型，但包含現(xiàn)況調(diào)查數(shù)據(jù)的研究；(2)報(bào)告睡眠時(shí)間長短；(3)診斷為T2DM；(4)國內(nèi)外公開發(fā)表的中英文文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)個(gè)案報(bào)道、綜述、評(píng)述等；(2)隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或者其他類型研究；(3)二次研究；(4)研究對(duì)象小于10人；(5)研究對(duì)象為特殊人群，如孕婦、器官移植后患者等；(6)報(bào)告睡眠時(shí)間分層模糊；(7)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及其他可疑重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)；(8)報(bào)告數(shù)據(jù)不完整，無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)文獻(xiàn)。由兩位研究者分別獨(dú)立檢索、先瀏覽標(biāo)題與摘要初篩、閱讀全文確定納入與排除文獻(xiàn)。如果遇到分歧，與第三方研究人員協(xié)商達(dá)成一致。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估清單(AHRQ清單)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量[5]，包括11個(gè)條目：(1)是否明確了資料的來源(調(diào)查，文獻(xiàn)回顧)；(2)是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對(duì)照)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物；(3)是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段；(4)如果不是人群來源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)；(5)評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況；(6)描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估(如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè))；(7)解釋了排除分析的任何患者的理由；(8)描述了如何評(píng)價(jià)和(或)控制混雜因素的措施；(9)如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；(10)總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；(11)如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。分別用“是(Y)”“否(N)”“不清楚(U)”作答，0～3分為研究低質(zhì)量，>3～7分為中等質(zhì)量，>7～11分為高質(zhì)量。

1.2.3提取資料

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的模板，由兩位研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，第三位研究人員核對(duì)。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)第一作者及發(fā)表時(shí)間、研究方法、研究地點(diǎn)、研究時(shí)間、抽樣方法、樣本量、T2DM、年齡、性別、資料獲取方式等。研究以睡眠時(shí)間(t)>6～<9 h為參照，分為短睡眠時(shí)間(SSD，t≤6 h)、正常睡眠時(shí)間(NSD，t>6 ～<9 h)、長睡眠時(shí)間(LSD，t≥9 h)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。采用I2檢測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)I2>50%時(shí)，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)分析，當(dāng)I2<50%時(shí)，表明異質(zhì)性較小，采用固態(tài)效應(yīng)模型(FE)分析。對(duì)有明顯的臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，檢查統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否明顯改變。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。發(fā)表偏倚通過漏斗圖檢測(cè)，不對(duì)稱性越大提示偏倚程度越大。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩檢結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)6 042篇，其中英文文獻(xiàn)4 783篇，中文文獻(xiàn)1 259篇，通過閱讀文題和摘要排除非研究文獻(xiàn)，精讀后排除不符合文獻(xiàn)，最終納入研究26篇[6-31]，其中英文文獻(xiàn)17篇[6,8-9,11,15,17,19-20,22-24,26-31]，中文文獻(xiàn)9篇[7,10,12-14,16,18,21,25]，研究類型均為橫斷面調(diào)查。

2.2 納入研究基本特征

納入26篇文獻(xiàn)[6-31]，342 928例研究對(duì)象，13篇來自中國[7,8,10-14,16,18,21,23,25,26]，4篇來自美國[15,17,19,31]，2篇來自日本[22,24]，伊朗[20]、牙買加[27]、韓國[28]、芬蘭[29]、瑞典[6]、葡萄牙[9]、加拿大[30]各1篇。其中文獻(xiàn)[11，14，29，30]4項(xiàng)研究根據(jù)性別獨(dú)立分析，文獻(xiàn)[15]只研究了女性，文獻(xiàn)[22，28]只研究了男性。納入研究基本特征，見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征表

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)估

納入26篇文獻(xiàn)中，8篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量高[6,9,15,17,20,24-25,31]，16篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量中等[7-8,10-11,13,16,18-19,21-23,26-30]，2篇研究質(zhì)量差[12,14]，納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1SSD與T2DM相關(guān)性Meta分析

共納入26篇文獻(xiàn)252 663例進(jìn)行SSD與T2DM相關(guān)性Meta分析，其中SSD組T2DM現(xiàn)患率為9.84%(8 462/86 031)，NSD組6.41%(10 681/166 632)。各研究間存在異質(zhì)性(I2=88%)，RE分析結(jié)果顯示，SSD組T2DM現(xiàn)患率明顯高于NSD組(RR=1.49，95%CI：1.35～1.64，P<0.001)，見圖1。性別與來源地亞組分析，見表3。

圖1 SSD與T2DM相關(guān)性森林圖

2.4.2LSD與T2DM相關(guān)性Meta分析

共納入26篇文獻(xiàn)256 956例進(jìn)行LSD與T2DM相關(guān)性Meta分析，其中LSD組T2DM現(xiàn)患率9.90%(8 941/90 324)，NSD組6.41%。各研究間存在異質(zhì)性(I2=78%)，RE分析結(jié)果顯示，LSD組T2DM現(xiàn)患率明顯高于NSD組(RR=1.45，95%CI：1.33，1.58，P<0.001)，見圖2。性別與來源地亞組分析，見表3。

表3 SSD、LSD與T2DM相關(guān)性亞組分析

圖2 LSD與T2DM相關(guān)性森林圖

2.5 敏感性分析

分別對(duì)SSD、LSD與T2DM相關(guān)性研究逐一剔除敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯變化。但根據(jù)性別亞組分析過程中，男性亞組、女性亞組異質(zhì)性迅速降低。剔除中文文獻(xiàn)，SSD、LSD與T2DM相關(guān)性研究結(jié)果及異質(zhì)性未發(fā)生明顯改變。

2.6 發(fā)表偏倚分析

以RR值為橫坐標(biāo)，以SE(logRR)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，分別以SSD、LSD與T2DM相關(guān)性作圖，對(duì)應(yīng)散點(diǎn)圖大致對(duì)稱(圖3)，提示發(fā)表偏倚較小。大部分研究處于頂端，提示研究發(fā)表質(zhì)量較好。

圖3 SSD(A)、LSD(B)與T2DM相關(guān)性漏斗圖

3 討 論

2019年糖尿病患者數(shù)量前3位分別為中國、印度和美國，糖尿病患者(20～79歲)數(shù)量分別為1.164億、7 700萬和3 100萬。2019年，約有420萬人(20～79歲)死于糖尿病或其并發(fā)癥，相當(dāng)于每8秒有1個(gè)人死于糖尿病，約占全球全死因死亡的11.3%[1]。T2DM與生活方式密切相關(guān)[2]，睡眠與內(nèi)分泌、代謝相關(guān)[32]。隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活節(jié)奏越來越快，睡眠不適造成問題越來越多。不適的睡眠不僅導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂等病理狀態(tài)，而且影響個(gè)人心理健康。作者系統(tǒng)回顧睡眠時(shí)間與T2DM相關(guān)性的橫斷面調(diào)查研究，探究睡眠時(shí)間與糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

Meta分析顯示，SSD患T2DM風(fēng)險(xiǎn)是NSD的1.49倍。男、女性SSD組T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)分別是NSD的1.45、1.30倍。亞洲、美洲、歐洲組SSD組T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)分別是NSD的1.56、1.41、1.97倍。SSD導(dǎo)致T2DM機(jī)制仍不明確，可能是睡眠不足引起交感-迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，導(dǎo)致β細(xì)胞應(yīng)答能力降低，造成胰島素分泌抑制，進(jìn)一步發(fā)生胰島素抵抗(IR)及T2DM；睡眠不足引起大量炎癥因子釋放，抑制胰島受體絡(luò)氨酸激酶活性，導(dǎo)致IR；對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)慢波睡眠時(shí)間減少降低胰島素的敏感性，增加T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。

Meta分析顯示，LSD患T2DM風(fēng)險(xiǎn)是NSD的1.45倍。男、女性LSD組T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)分別是NSD的1.22、1.47倍。亞洲、美洲、歐洲組SSD組T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)分別是NSD的1.39、1.60、1.96倍。LSD與T2DM發(fā)生該機(jī)制研究較少，可能LSD實(shí)際上是睡眠質(zhì)量不佳者，可能會(huì)延長睡眠時(shí)間彌補(bǔ)睡眠質(zhì)量差的影響；LSD長期臥床對(duì)健康本身就是一種危害；LSD可能伴隨其他原因如肥胖、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差、低體力活動(dòng)、抑郁、睡眠呼吸暫停、或其他慢性病等，這些因素能產(chǎn)生混雜作用[33-34]。

本研究缺陷：(1)存在漏檢可能，納入研究為中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)有文獻(xiàn)收錄不全。(2)研究異質(zhì)性較大，各研究間存在異質(zhì)性，但亞組分析后，亞組內(nèi)部異質(zhì)性明顯降低。(3)納入研究為橫斷面調(diào)查研究，對(duì)于病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等未納入進(jìn)行整體研究，本研究系統(tǒng)整合探究成人睡眠時(shí)間與T2DM相關(guān)性橫斷面研究，證據(jù)等級(jí)雖低于病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等，但高于橫斷面調(diào)查研究證據(jù)等級(jí)。(4)研究探討睡眠時(shí)間與T2DM相關(guān)性，對(duì)于睡眠質(zhì)量與T2DM相關(guān)性關(guān)注較少，提示后期關(guān)注重點(diǎn)。

綜上所述，SSD或LSD均會(huì)增加T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)，研究提示SSD或LSD會(huì)導(dǎo)致空腹血糖受損、糖化血紅蛋白異常、IR[35]。睡眠時(shí)間和T2DM風(fēng)險(xiǎn)之間存在U形劑量反應(yīng)關(guān)系[36]。若改變睡眠不良者的睡眠時(shí)間，增加睡眠不足者睡眠時(shí)間，減少嗜睡者睡眠時(shí)間，使睡眠時(shí)間維持在7～8 h，可降低T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生活方式改變不僅在T2DM發(fā)病過程中，也在T2DM患者血糖控制中起著重要作用[37]。從預(yù)防角度看，適當(dāng)?shù)乃邥r(shí)間可作為T2DM的一級(jí)預(yù)防。良好的睡眠應(yīng)該被視為預(yù)防和治療T2DM的一個(gè)重要的健康組成部分。