丁賢彬，焦 艷，許 杰，沈卓之，毛德強(qiáng)

(重慶市疾病預(yù)防控制中心慢性病預(yù)防控制所 400042)

心腦血管疾病是中國(guó)居民首位的死因，“健康中國(guó)2030”提出到2030年心腦血管疾病病死率要下降到190.7/10萬(wàn)及以下[1]。急性心肌梗死(AMI)作為心血管病的嚴(yán)重類型之一，威脅著居民的健康，全國(guó)AMI病死率總體呈上升的趨勢(shì)[2]。但近年來(lái)天津市AMI發(fā)病率有逐年下降趨勢(shì)[3]。劉曉婷等[4]報(bào)道2010年我國(guó)AMI傷殘調(diào)整生命年(DALYs)為6.83年/1 000人。2016年重慶市心肌梗死早死率為0.79%,疾病負(fù)擔(dān)高于全國(guó)的平均水平[5-6]。DALYs是綜合測(cè)量和評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，不僅考慮了傷殘和死亡的健康危害效應(yīng)，而且考慮了疾病造成傷殘所帶來(lái)的健康生命年損失及不同年齡和不同健康狀況下個(gè)體的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)價(jià)值等信息[7]。為了更好地評(píng)估重慶市AMI的流行形勢(shì)和防治效果，作者對(duì)重慶市心肌梗死發(fā)病率、病死率、DALY率進(jìn)行分析。本文利用2012-2018年重慶市心腦血管疾病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析重慶市心肌梗死發(fā)病死亡趨勢(shì)和疾病負(fù)擔(dān)，為評(píng)估和完善相關(guān)的防控措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

重慶市于2011年開(kāi)始開(kāi)展心腦血管疾病監(jiān)測(cè)工作，2011-2014年采用電子表格進(jìn)行填報(bào)，2015年后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心國(guó)家心腦血管事件登記報(bào)告系統(tǒng)，病例報(bào)告由38個(gè)區(qū)(縣)和萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫報(bào)告卡后進(jìn)行網(wǎng)上直報(bào)。各級(jí)各類具有心腦血管疾病診斷能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為病例報(bào)告單位，包括縣及縣以上綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、企業(yè)醫(yī)院及部隊(duì)醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 方法

病例報(bào)告由負(fù)責(zé)接診的臨床醫(yī)生填寫報(bào)告卡或通過(guò)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)由專人負(fù)責(zé)核實(shí)上報(bào)。報(bào)告病例以發(fā)病28 d為期，按發(fā)病例次計(jì)算，發(fā)病28 d以后，若再次急性發(fā)作，應(yīng)按又一新發(fā)病例填報(bào)卡片。死亡補(bǔ)發(fā)報(bào)直接通過(guò)死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)入。2012-2018年重慶市AMI個(gè)案資料來(lái)源于歷年報(bào)告的心腦血管疾病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)編碼進(jìn)行疾病分類，AMI編碼為I21-I22。人口數(shù)據(jù)來(lái)源于重慶市統(tǒng)計(jì)局公布的常住人口分年齡分性別人口數(shù)據(jù)。質(zhì)量控制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的AMI病例由各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行審核，以身份證為唯一識(shí)別碼剔除重卡，保證登記卡填寫內(nèi)容的完整性、真實(shí)性和及時(shí)性，并對(duì)疾病編碼進(jìn)行校對(duì)。各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心每季度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上報(bào)情況進(jìn)行督導(dǎo)，減少漏報(bào)的發(fā)生。重慶市疾病預(yù)防控制中心每季度核查數(shù)據(jù)，將心腦血管疾病監(jiān)測(cè)納入考核，每年進(jìn)行督查，通報(bào)監(jiān)測(cè)報(bào)告的質(zhì)量，對(duì)全市AMI報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)國(guó)家心腦血管事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)要求，包括數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和發(fā)病率不低于160/10萬(wàn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理。按ICD-10統(tǒng)計(jì)分析心肌梗死發(fā)病率、病死率、標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化病死率、年齡別發(fā)病率、年齡別病死率、DALYs、早死所致的壽命損失年(YLLs)、傷殘所致的健康壽命年損失(YLDs)等指標(biāo)[6]。率的趨勢(shì)變化采用年度變化百分比(APC)[8]。APC=100×(eβ-1)，采用曲線估計(jì)指數(shù)分布回歸模型中獲取β，對(duì)APC進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI發(fā)病率與病死率及變化趨勢(shì)

重慶市AMI發(fā)病率與標(biāo)化發(fā)病率分別由2012年的29.86/10萬(wàn)、24.52/10萬(wàn)上升至2018年的52.67/10萬(wàn)、39.56/10萬(wàn)，APC分別為12.41%與11.18%，變化趨勢(shì)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.73、5.44，P<0.05)。2012年AMI病死率與標(biāo)化病死率分別為 20.05/10萬(wàn)、16.37/10萬(wàn),2018年AMI病死率與標(biāo)化病死率分別為37.49/10萬(wàn)、27.73/10萬(wàn)，APC分別為10.08%、8.55%，變化趨勢(shì)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.12、1.87，P=0.09、0.12)，見(jiàn)表1。

表1 2012-2018年重慶市AMI發(fā)病率與病死率變化趨勢(shì)(/10萬(wàn))

2.2 AMI的YLL率、YLD率與DALY率變化趨勢(shì)

重慶市AMI的DALY率由2012年的4.42‰上升至2018年的7.34‰，APC為8.33%，變化趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.08，P>0.05)，其中2015年DALY率最高，為9.48‰。YLL率由2012年的3.80‰上升至2018年6.29‰，APC為7.79%，變化趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.75,P>0.05),YLL率在DALY率中構(gòu)成比介于83.42%～90.51%。YLD率由2012年的0.62‰上升至2018年的1.05‰，APC為11.63%，變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.72,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2012-2018年重慶市AMI疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)

2.3 AMI的DALY率年齡組變化趨勢(shì)

重慶市AMI患者DALY率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，45歲前DALY率低于5.00‰，45歲后快速上升，80歲及以上年齡組達(dá)到高峰。比較各年齡組DALY率的變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，15～<30歲年齡組DALY率以2.27%下降，30歲及以上各年齡組DALY率變化不明顯，變化趨勢(shì)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2012-2018年重慶市AMI年齡別疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)(‰)

3 討 論

重慶市于2011年在全市開(kāi)展心腦血管疾病監(jiān)測(cè)工作，本研究將2012-2018年報(bào)告的AMI發(fā)病死亡個(gè)案納入統(tǒng)計(jì)分析，首次報(bào)告重慶市AMI發(fā)病死亡現(xiàn)狀。本研究發(fā)現(xiàn)2013年重慶市AMI標(biāo)化發(fā)病率(25.43/10萬(wàn))低于2013年天津市AMI標(biāo)化發(fā)病率(44.57/10萬(wàn))[3]、2013-2016年深圳市南山區(qū)(男性標(biāo)化發(fā)病率194.89/10萬(wàn)、女性標(biāo)化死亡率為88.89/10萬(wàn))[9]。重慶市AMI發(fā)病率以年均12.41%的比例上升，與全國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)一致[10]，YLD率由2012年的0.62‰上升至2018年的1.05‰，均低于2010年全國(guó)AMI的YLD率(1.69‰)[4]。重慶市AMI患者YLD 率低于全國(guó)平均水平，可能與重慶市居民血脂異?；疾÷实陀谌珖?guó)的平均[11]，并且重慶市具有大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫(kù)區(qū)的地理優(yōu)勢(shì)，居民身體活動(dòng)較多，身體活動(dòng)不足的比例低[12]。重慶市AMI患者YLD率呈快速上升，可能與重慶市居民高吸煙率、蔬菜水果攝入不足、膳食高鹽、高脂飲食等危險(xiǎn)因素普遍存在[13-14]，高血壓、糖尿病患病率高，知曉率、治療率和控制率低有關(guān)[15-16]。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)2019年心血管疾病預(yù)防指南的建議，要降低AMI發(fā)病率和YLD率，應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作。(1)從零級(jí)預(yù)防做好政策倡導(dǎo)、健康環(huán)境建設(shè)和健康教育工作，預(yù)防危險(xiǎn)因素的發(fā)生；(2)個(gè)體要有健康的生活方式，包括合理膳食、充足的身體活動(dòng)水平、戒煙限酒、健康體重；(3)及早地規(guī)范治療高血壓、糖尿病、血脂異常等，從而降低發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

重慶市AMI標(biāo)化病死率介于16.37/10萬(wàn)至38.40/10萬(wàn)，病死率低于全國(guó)的平均水平[10,18],除2015年標(biāo)化病死率(38.40/10萬(wàn))外，其余均低于2013年廈門市(31.89/10萬(wàn))[19]、天津市(48.62)[20]標(biāo)化病死率。重慶市AMI病死率總體呈上升的趨勢(shì)，與全國(guó)的流行趨勢(shì)一致[18]，但2015年后AMI患者標(biāo)化病死率有下降的趨勢(shì)。重慶市AMI病死率低，變化不明顯，可能與近年來(lái)重慶市加強(qiáng)胸痛中心的建設(shè)，提高了AMI的救治水平，降低了AMI的病死率有關(guān)[21]。YLL率在DALY率中的構(gòu)成比超過(guò)80%，AMI疾病負(fù)擔(dān)主要是AMI死亡導(dǎo)致的，2014年后重慶市YLL率高于2010年全國(guó)的平均水平(5.14‰)。由此可見(jiàn)，重慶市AMI病死率雖然低于全國(guó)的平均水平，總體有上升的趨勢(shì)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)全市胸痛中心及其網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升遠(yuǎn)郊區(qū)縣的診斷治療水平，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立完善的轉(zhuǎn)診體系，開(kāi)展社區(qū)康復(fù)管理[21]，降低再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低因AMI死亡導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)。

重慶市AMI患者DALY率為4.42‰～9.48‰，低于2015年全國(guó)的平均水平(2 576.5萬(wàn)人年)[7]，與全國(guó)AMI患者DALY率呈下降趨勢(shì)不同的是重慶市DALY率以8.33%上升，2015年達(dá)到高峰，之后有下降的趨勢(shì)，與AMI患者YLL率的流行趨勢(shì)一致。2015年后 DALY率下降主要?dú)w功于全市胸痛中心及其網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)，開(kāi)通了綠色救治通道，降低了因死亡導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)[21]。DALY率隨年齡的增長(zhǎng)而呈上升的趨勢(shì)，但未見(jiàn)各年齡組明顯的上升，未見(jiàn)AMI疾病負(fù)擔(dān)年輕化的趨勢(shì)。

綜上所述，重慶市AMI發(fā)病率和DALY率低于全國(guó)平均水平，但呈快速上升的趨勢(shì)，病死率與YLL率變化趨勢(shì)不明顯。因此，降低AMI發(fā)病率，應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)，早期規(guī)范治療高血壓、糖尿病、血脂異常，控制血壓的健康管理，降低個(gè)體發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善胸痛中心及其網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升以縣域?yàn)橹行牡腁MI救治水平，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，以降低AMI的病死率。