吳 平，趙 娜，劉洋銘，付定嫻

(1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 405400；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 401520)

由于母乳喂養(yǎng)在降低新生兒病死率、母親產(chǎn)后抑郁、促進(jìn)新生兒生長發(fā)育等諸多方面的益處，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)至6月齡，及此后應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至24月齡或更長[1]。雖然中國推廣母乳喂養(yǎng)已持續(xù)多年，但中國母乳喂養(yǎng)率依然較低。2013年中國國家營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，中國純母乳喂養(yǎng)率僅為18.6%[2]，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生大會(WHA)所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)即到2025年純母乳喂養(yǎng)達(dá)到50%[3]。因此，嬰幼兒母乳喂養(yǎng)仍是我國的一項(xiàng)重要公共問題之一。此外，新生兒母乳喂養(yǎng)開始時間的早晚也與其效益有關(guān)，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示，與出生后2～23 h相比，出生后1 h時接受母乳喂養(yǎng)可將早期新生兒病死率降低25.6%[4]，但國內(nèi)有關(guān)新生兒開始喂奶時間分布的研究不多。因此，本研究基于重慶市某三甲醫(yī)院所出生的新生兒，通過出生后48 h內(nèi)的面對面調(diào)查及6月齡時的電話隨訪調(diào)查，以了解開州地區(qū)新生兒母乳開始喂養(yǎng)時間分布、6月齡純母乳喂養(yǎng)率，并分析其影響因素，為制訂促進(jìn)本地區(qū)或其他類似地區(qū)母乳喂養(yǎng)的干預(yù)措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于前瞻性隨訪研究設(shè)計(jì)，在取得知情同意后，由護(hù)士根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1-12月在重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院分娩的新生兒及其母親作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、足月產(chǎn)、并在出生后48 h接受了初次產(chǎn)后檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：母親患有慢性疾病如高血壓、糖尿病，傳染性或感染性疾病如獲得性免疫缺陷綜合征、乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)等、多胎、新生兒患有先天性疾病及不愿意參加本研究等。

1.2 方法

1.2.1收集信息內(nèi)容與方法

信息的收集主要包括以下3個部分：(1)醫(yī)療信息記錄、病歷等，主要信息包括社會人口學(xué)特征(如父母親年齡、教育、職業(yè)及收入等)和新生兒信息(分娩方式、性別、出生體重、出生孕周、Apgar評分等)。(2)48 h內(nèi)，使用自制結(jié)構(gòu)化的調(diào)查問卷進(jìn)行面對面調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容包括母親孕次、孕前營養(yǎng)情況(體重指數(shù))、孕期情況如并發(fā)癥等、本次懷孕以來是否接受過系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)方面的知識、母乳喂養(yǎng)的開始時間。(3)6月齡時的電話隨訪，主要收集嬰幼兒現(xiàn)在的喂養(yǎng)情況，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士依次詢問以下3個問題，①您是否給孩子喂過母乳？②您現(xiàn)在是否還在給孩子喂母乳？③您現(xiàn)在是否給孩子喂養(yǎng)過其他食物，如水、維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑、動物奶類如牛羊奶、配方奶粉等。

1.2.2質(zhì)量控制

對參與本研究的所有人員均進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，包括每次調(diào)查前的準(zhǔn)備、調(diào)查過程中的注意事項(xiàng)、調(diào)查問卷的審核等。對所調(diào)查的數(shù)據(jù)采用雙錄入的方法錄入數(shù)據(jù)庫。

1.2.3觀察指標(biāo)

本研究涉及的觀察指標(biāo)主要包括喂養(yǎng)、出生情況和其他相關(guān)變量，具體定義如下。(1)喂養(yǎng)情況：新生兒開始母乳喂養(yǎng)的時間是指新生兒出生后至接受第一口母乳所經(jīng)歷的時間，分為1、4、12、24、48 h內(nèi)；據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，純母乳喂養(yǎng)是指嬰幼兒只吃母乳，除補(bǔ)充維生素或礦物質(zhì)外，不添加水、其他液體或固體食物[5]。(2)出生情況：低出生體重是指出生體重低于2 500 g。分娩方式分為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)；在本研究中順產(chǎn)包括自然分娩和人工輔助分娩，分別是指不依靠任何外部干預(yù)，胎兒自陰道娩出，和指借助會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引器的幫助，將嬰兒自陰道娩出。(3)其他相關(guān)變量：父母親的職業(yè)分為農(nóng)民和其他，“其他”類型包括干部、教師、醫(yī)生、個體工商戶等職業(yè)。母親體重指數(shù)(BMI)按《中國成人超重和肥胖預(yù)防和控制指南》的標(biāo)準(zhǔn)，將BMI<18.5、18.5～24、≥24 kg/m2分別定為低體重、正常和超重。母親孕期接觸過母乳喂養(yǎng)的知識是指母親自此次懷孕以來，閱讀過有關(guān)方面的宣傳手冊或接受過母乳喂養(yǎng)的相關(guān)培訓(xùn)，但本院并未嚴(yán)格要求護(hù)士對母乳喂養(yǎng)進(jìn)行相應(yīng)地“一對一”宣教。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。分別使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和頻數(shù)、率描述連續(xù)變量和分類變量。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，并使用logistic回歸分析影響1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)及6月齡純母乳喂養(yǎng)率的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

本研究期間該院共出生新生兒4 574例，其中早產(chǎn)182例(3.98%)，多胎49例(1.07%)，母親患乙肝15例(0.33%)，不愿意參加研究者638例(13.95%)，符合納入、排除條件者共3 690例(80.67%)例。6 月齡時失訪743例(20.14%)例，最終納入分析共2 947例。所納入研究對象父、母親的平均年齡分別為(25.41±3.22)、(26.73±4.10)歲，平均受教育年限分別為(8.31±1.84)、(9.53±1.41)年；絕大多數(shù)父、母親的職業(yè)均為農(nóng)民，分別占比為52.41%、56.04%，76.79%(2 263/2 947)的家庭年收入在2萬元以下。57.31%(1 689/2 947)的新生兒性別為男，平均出生體重和出生孕周分別為3 185 g和39.53周，低出生體重比例為4.00%(118/2 947)。

2.2 開始母乳喂養(yǎng)時間及純母乳喂養(yǎng)情況

出生后1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)的新生兒僅占14.18%(418/2 947)，1～4 h占8.48%(250/2 947)，>4～12 h占32.58%(960/2 947)，>12～24 h占20.50%(604/2 947)，>24～48 h占7.87%(232/2 947)，>48 h占16.39%(483/2 947)。4 h及以內(nèi)占比22.67%(668/2 947)，到24 h時已開始母乳喂養(yǎng)率達(dá)75.74%(2 232/2 947)，而到48 h時已達(dá)到83.61%(2 464/2 947)；6月齡純母乳喂養(yǎng)率為15.68%(462/2 947)。

2.3 1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)及6月齡純母乳喂養(yǎng)的影響因素分析

除母親年齡、父親職業(yè)外，單因素分析和多因素分析結(jié)果有較好的一致性，在多因素分析中，母親教育水平在高中及以上、父親職業(yè)為非農(nóng)民者、家庭經(jīng)濟(jì)較好者、母親懷孕期間接觸過母乳喂養(yǎng)方面的知識和5 min Apgar評分較高(≥7分)者均可增加新生兒1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率，而孕期發(fā)生并發(fā)癥和剖宮產(chǎn)則可降低1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率。在影響6月齡純母乳喂養(yǎng)的單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，母親教育程度和孕次在多因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在社會經(jīng)濟(jì)類特征因素中，父親職業(yè)為非農(nóng)民和家庭經(jīng)濟(jì)條件稍好者可使純母乳喂養(yǎng)率增加；而母親職業(yè)非農(nóng)民則使純母乳喂養(yǎng)率降低；其他有利因素還包括母親孕前BMI為正常和懷孕期間接觸過母乳喂養(yǎng)方面的知識；但未發(fā)現(xiàn)出生結(jié)局類因素如低出生體重、分娩方式等會影響新生兒6月齡純母乳喂養(yǎng)率，見表1。

表1 重慶市某三甲醫(yī)院新生兒1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)及6月齡純母乳喂養(yǎng)的影響因素分析

續(xù)表1 重慶市某三甲醫(yī)院新生兒1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)及6月齡純母乳喂養(yǎng)的影響因素分析

3 討 論

3.1 出生后1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)情況

本研究中，新生兒1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率僅為14.18%，遠(yuǎn)低于2016年聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)所報道的世界平均水平44%[6]，但與近期KHADEEJEH等[7]在約旦地區(qū)所報道的13.1%較接近，提示母乳喂養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目應(yīng)著重關(guān)注發(fā)展中國家，特別是貧困地區(qū)。在本研究中，76.79%的家庭年收入在2萬元以下。據(jù)2013年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)，中國嬰幼兒1～23 h開奶率僅為31.0%，高于在本人群中4 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率22.67%，但該研究未報道1 h內(nèi)的開始母乳喂養(yǎng)率[8]。此外，本地區(qū)新生兒1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率與國內(nèi)其他地區(qū)相比仍較低，如西南地區(qū)為59.4%[9]，西北地區(qū)為43.5%[10]，華中(湖南)高達(dá)62.5%[11]。

3.2 6月齡時的純母乳喂養(yǎng)情況

本研究中，6月齡純母乳喂養(yǎng)率為15.7%，低于UNICEF所報道的世界平均水平39%[6]，也低于中國平均純母乳喂養(yǎng)率18.6%[2]。此前，李青穎等[12]調(diào)查了重慶市區(qū)縣633名嬰幼兒的母乳喂養(yǎng)情況(未報道調(diào)查時間及抽樣方式)，4月齡純母乳喂養(yǎng)率為58.5%，但未報道6月齡的純母乳喂養(yǎng)率。與中國其他地區(qū)如云南(27.3%)[13]、大連(55.8%)[14]等相比，本研究中6月齡純母乳喂養(yǎng)率也較低。綜合1 h內(nèi)母乳開始母乳喂養(yǎng)率，上述討論均提示本地區(qū)母乳喂養(yǎng)亟需改善，而研究其影響因素將為干預(yù)措施的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

3.3 母乳喂養(yǎng)的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，影響1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率和6月齡純母乳喂養(yǎng)率的因素存在著一定的相似之處。與文獻(xiàn)[15-16]研究結(jié)果類似，本研究也發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)情況受家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，均表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)收入越高，出生1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率及6月齡純母乳喂養(yǎng)率也越高。此外，母親孕期接觸過母乳喂養(yǎng)方面的知識可增加1 h內(nèi)的開始母乳喂養(yǎng)率和6月齡純母乳喂養(yǎng)率，與姜珊等[17]發(fā)現(xiàn)孕期接觸母乳喂養(yǎng)知識可降低下奶延遲率一致，提示在院內(nèi)系統(tǒng)性地開展母乳喂養(yǎng)方面的知識培訓(xùn)有利于促進(jìn)盡早開始母乳喂養(yǎng)和提高純母乳喂養(yǎng)率。

影響1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率和6月齡純母乳喂養(yǎng)率的因素也存在著不同的地方。1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率受母親教育程度的影響，表現(xiàn)為母親教育水平越高，其越可能選擇盡早開始母乳喂養(yǎng)，而未發(fā)現(xiàn)其與6月齡純母乳喂養(yǎng)率有關(guān)，與張雄山等[18]的研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)孕期發(fā)生并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)和5 min Apgar評分低均會降低1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率，與BOCCOLINI等[19]的研究結(jié)果一致，而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)6月齡純母乳喂養(yǎng)率受這些因素的影響。研究結(jié)果提示，在制訂促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的干預(yù)措施時，應(yīng)針對不同出生特征及不同年齡階段嬰幼兒進(jìn)行全方位地考慮。本研究還發(fā)現(xiàn)，相比于孕前BMI低的母親，孕前BMI正常的母親其純母乳喂養(yǎng)率更高，其原因可能與低體重的母親在孕期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加有關(guān)[20]。

隨著“二孩”政策的出臺，越來越多的研究者關(guān)注“二孩”的喂養(yǎng)情況。本研究雖未直接收集“二孩”信息，但母親的生育史即孕次也可提供一定的信息。本研究結(jié)果顯示，非首次妊娠可使1 h內(nèi)的開始母乳喂養(yǎng)率降低(OR=0.91,95%CI:0.85～1.00)；雖本研究未發(fā)現(xiàn)其對6月齡純母乳喂養(yǎng)有明顯影響，但史會娟等[21]的研究結(jié)果顯示，妊娠次數(shù)越多，純母乳喂養(yǎng)率越低。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“二孩”的喂養(yǎng)問題，提高和加強(qiáng)此類母親對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性

本研究對該院所出生的新生兒進(jìn)行了前瞻性的追蹤隨訪，降低了回憶偏倚的發(fā)生風(fēng)險，較系統(tǒng)地描述了本地區(qū)新生兒開始母乳喂養(yǎng)時間分布、6月齡時的純母乳喂養(yǎng)率，并分析了其有關(guān)影響因素。然而，本研究仍存在一定的局限性，如所選擇人群來自于本地區(qū)醫(yī)院新生兒及其家庭，在結(jié)果的外推上可能存在一定的局限性。此外，本研究并未納入所有可能的影響因素如奶嘴使用、家庭支持情況等，也未深入調(diào)查嬰幼兒早斷奶的原因，仍需要進(jìn)一步的研究。

總之，本地區(qū)新生兒1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)和6月齡純母乳喂養(yǎng)率均較低，孕期加強(qiáng)對母親喂養(yǎng)知識的宣傳教育，特別是多次妊娠的母親，鼓勵順產(chǎn)、提高出生結(jié)局等措施均可能改善本地區(qū)的母乳喂養(yǎng)狀況。

志謝：感謝寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院虞榮斌在本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方面提供的幫助。