梁東啟 張駿?

摘要：目的：觀察腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術應用在腰椎間盤突出癥（LDH）患者中的區(qū)域定位原則及臨床療效。方法：納入2020年5月至2021年4月我院接診且行腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術的50例LDH患者，均遵循胡有谷區(qū)域定位原則、影像學特征制定手術方案，評價治療前后Oswestry功能殘障量表（ODI）、日本骨科學會（JOA）腰椎疾患評分、下肢根性痛視覺模擬評分法（VAS），以及手術有效率。結果：較之術前，術后6個月時患者的ODI、下肢根性痛VAS疼痛評分降低，JOA評分增加，P<0.05;術后6個月時的治療效果中，3例無效（6.00%），9例有效（18.00%），38例顯效（76.00%），總有效率為94.00%（47/50）。結論：對LDH患者行椎間孔鏡微創(chuàng)手術時采用區(qū)域定位原則，能夠結合突出部位、LDH類型選擇適宜手術方式，提高手術成功率。

關鍵詞：腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術;區(qū)域定位原則;腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛為典型癥狀的脊柱外科常見疾病[1]。隨著工作及生活方式的改變、人口老齡化，LDH患病率攀升[2]，嚴重影響患者生活質量?，F階段臨床通常對保守治療無效、癥狀嚴重的LDH患者行外科手術治療，且與開放手術相較而言，腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術兼具術后恢復快、創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性高、不易干擾神經等優(yōu)勢[3]，所以得到臨床推廣。不過經皮膚微小切口去除神經根、馬尾等區(qū)域的病灶時，必須秉承精確內鏡下區(qū)域定位治療理念，以便保障手術療效，改善患者腰椎功能。本研究于2020年5月至2021年4月實施區(qū)域定位原則，且在此原則指導下對50例LDH患者行腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術?，F報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年5月至2021年4月我院接診且行腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術的50例LDH患者，其中男29例（58.00%）、女21例（42.00%），年齡51～73歲、平均年齡（60.7±11.4）歲，病程16～86個月、平均病程（51.4±3.4）月，雙節(jié)段10例（20.00%，包括L3-4及L4-5、L2-3及L4-5、L4-5及L5-S1）、單節(jié)段40例（80.00%，包括L4-5、L3-4、L5-S1）。

納入標準：因保守治療無效、臨床癥狀重、伴有劇烈下肢根性疼痛而行急診手術治療;常有急性發(fā)病史;知曉研究，自愿參與。排除標準：脊柱畸形者;曾行化學溶解術者;合并腫瘤者;腰椎滑脫者。

1.2 方法

全部病例行影像學檢查（MRI、CT、X線），且對腰椎間孔鏡直視區(qū)域采用胡有谷區(qū)域定位方法進行區(qū)域定位，從而精確LDH分型。本組病例中LDH分為6型，（1）旁側型：共15例（30.00%），對下位節(jié)段神經根有壓迫作用;（2）椎間孔外型：共4例（8.00%），無骨質結構包繞病變，與同節(jié)段神經根解剖有密切關系;（3）特殊型：共5例（10.00%），直接壓迫椎間孔區(qū)神經根、椎管內硬膜囊;（4）中央型：共12例（24.00%），對下位節(jié)段神經根、硬膜囊有壓迫作用;（5）椎間孔型：共8例（16.00%），涉及下位節(jié)段、同節(jié)段神經根;（6）脫出游離型：共6例（12.00%），椎間盤突出角、髓核脫出率顯著增加。

結合上述分型及不同病理階段、不同部位突出物，實施針對性靶點治療，以便在有限區(qū)域內徹底松解神經根、摘除突出物、解除椎管內壓迫，包括（1）針對旁側型：選取TESSYSE技術，且從安全三角后外側入路，先將部分上關節(jié)突予以磨除，之后確定靶點為上下節(jié)段椎弓根內緣、經椎間孔區(qū)連線內側2～3 mm;（2）針對椎間孔外型：從安全三角、后外側入路，靶點無需進入椎間孔區(qū)，僅在小關節(jié)外側處;（3）針對特殊型：采用TESSYS技術，從側后方經椎間孔入路，重在解除靶點神經根壓迫，非去除椎體后方全部病變，期間注意避免干擾椎管內神經組織;（4）針對中央型：穿刺同后外側型，不過靶點偏內側，能夠達到脊柱中央、棘突連線;（5）針對椎間孔型：從安全三角后外側入路，上下節(jié)段椎弓根內緣連線、椎間孔區(qū)為靶點;若是椎間孔、椎間隙無狹窄情況，則無需磨除上關節(jié)突;（6）針對脫出游離型：若是移位較少，則從安全三角后外側入路，磨除部分上關節(jié)突，穿刺點向頭端移;若是巨大型LDH、移位明顯，則從椎板間后方入路;若是椎板間隙小、有明顯骨質增生，以致于無法放置工作套管，則行非全內鏡穿刺，以及椎板開窗。

1.3 觀察指標

（1）Oswestry功能殘障量表（ODI）：共5分，包括生活自理、站立、干擾睡眠等，評分低則腰椎功能障礙輕[4];（2）日本骨科學會（JOA）腰椎疾患評分：共29分，包括日?；顒邮芟?、主觀癥狀（如步態(tài)、下腰背痛）等，評分低則腰椎疾患較重[5];（3）下肢根性痛視覺模擬評分法（VAS）：由患者結合自身疼痛感受，在長度為0～10分的直尺上選擇能夠表達疼痛程度的數值，且10分為最痛[6];（4）手術有效率。無效：腰腿痛等癥狀無好轉;有效：癥狀減輕，同時腰部活動功能有所好轉;顯效：癥狀消失，可以行走2 km以上，直腿抬高>60°?？傆行视行?顯效率[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據處理采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 術后ODI、JOA、下肢根性痛VAS疼痛評分改善情況

較之術前，術后6個月時患者ODI、下肢根性痛VAS疼痛評分降低，JOA評分升高，P<0.05。見表1。

2.2 手術有效率

術后6個月時，3例無效（6.00%），9例有效（18.00%），38例顯效（76.00%），總有效率為94.00%（47/50）。

3討論

隨著手術器械、脊柱內鏡理念的進步，椎間孔鏡技術實現了以包容性椎間盤突出為唯一適應證到廣泛腰椎退變性疾?。ㄈ缪倒塥M窄癥、各型LDH）治療的巨大轉變。就椎間孔鏡直視操作技術而言，其關鍵在于準確定位及穿刺[8]，所以設計治療方案時需要綜合考慮疼痛部位及性質、影像學特征，以便采用不同入路及椎間孔鏡技術（如TESSYS、YESS技術），保證工作套管準確到達突出物靶點，徹底摘除致壓組織[9]。3E9C0194-2AC7-49DE-9272-19AFACD7ECF0

本研究發(fā)現，較之術前，術后6個月時的ODI、下肢根性痛VAS疼痛評分降低，JOA評分增加，P<0.05，且手術總有效率達到94.00%，說明術前按照胡有谷區(qū)域定位原則、影像學特征對LDH患者進行細致、詳細分型，便于掌握適應證，保證療效。主要是TESSYS、YESS等技術具有不同適應證及特點，當采用區(qū)域定位原則時，更能展現微創(chuàng)治療、精準穿刺等理念[10]，從而按照突出部位以及LDH類型選用適宜手術方式，在盡量減輕創(chuàng)傷的基礎上，取得滿意的治療效果。

綜上所述，區(qū)域定位原則對于提高腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術臨床療效有重要作用。但本研究隨訪時間偏短，加之未統(tǒng)計椎間盤再突出病例，可能影響結果權威性，尚需予以改進。

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