陳曉建

（如皋廣慈醫(yī)院骨科，江蘇南通 226503）

在所有手指中，拇指是最為重要的，研究指出，拇指功能可占到全手功能的40%以上[1]。只要拇指留有一定長(zhǎng)度，即使其他四肢僅存一指，通過(guò)適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練也能恢復(fù)手的部分功能，實(shí)現(xiàn)抓握動(dòng)作。一旦發(fā)生拇指末節(jié)軟組織缺損，患者的手功能會(huì)受到極大影響，這會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，從事制造業(yè)、建筑業(yè)的人數(shù)越來(lái)越多，拇指末節(jié)軟組織缺損發(fā)生率也隨之升高，因此尋找一種有效的治療方法有著非常積極的意義。傳統(tǒng)的交胸、交腹皮瓣外形差，無(wú)法滿足患者的美觀要求，并且患者還可能產(chǎn)生不適感，此時(shí)需進(jìn)行二次手術(shù)，這會(huì)增加患者痛苦。食指背側(cè)近端皮膚修復(fù)雖可一定程度上改善患者手部功能，但是切取的面積受到限制，且修復(fù)之后瘢痕組織明顯，美觀度較差。拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)解剖位置相對(duì)恒定，較容易切取；同時(shí)其色澤與正常色較為接近，有著理想的美觀度，故被廣泛應(yīng)用于拇指末節(jié)軟組織缺損修復(fù)治療中[2]。本研究重點(diǎn)探討了拇指末節(jié)軟組織缺損利用拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)的臨床效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機(jī)數(shù)表法將2017年7月至2020年4月如皋廣慈醫(yī)院收治的60例拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組中男、女患者分別為17例、13例；年齡20～63歲，平均（41.15±3.58）歲；機(jī)械損傷11例，道具致傷17例，其他原因引起2例。研究組中男、女患者分別為18例、12例；年齡21～62歲，平均（41.22±3.63）歲；機(jī)械損傷10例，道具致傷18例，其他原因引起2例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者或家屬簽署知情同意書，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)此研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：手外科分冊(cè)》[3]中關(guān)于拇指末節(jié)軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；缺損面積

1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.5 cm者；臨床資料完整者；依從性較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重?fù)p傷者；存在凝血功能障礙或血液疾病者；存在認(rèn)知障礙或精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取食指背側(cè)近端皮膚修復(fù)，行臂叢神經(jīng)麻醉，徹底清潔創(chuàng)面，在第二掌骨近端作切口，取食指背面近端皮膚，切取過(guò)程中避免損傷血管和神經(jīng)，保留適當(dāng)?shù)闹窘M織，依據(jù)缺損部位情況進(jìn)行修復(fù)。研究組患者采取拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，采取臂叢神經(jīng)麻醉，徹底清除創(chuàng)面，找到指神經(jīng)殘端后標(biāo)記并游離，依據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)并切取皮瓣。皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)不超過(guò)拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)，將第一腕掌關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線作為皮瓣軸線，皮瓣實(shí)際位置選在第一腕掌關(guān)節(jié)至掌關(guān)節(jié)橈側(cè)，蒂部可在拇指近節(jié)或第一掌骨遠(yuǎn)端，皮瓣面積需大于創(chuàng)面0.5 cm。依據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)由近向遠(yuǎn)依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜直至伸肌腱淺層，掀起皮瓣并將找到的皮神經(jīng)標(biāo)記。固定皮膚和筋膜組織，防止剝離。切開(kāi)蒂部皮膚并分離真皮下兩側(cè)皮膚，避免損傷淺靜脈與皮神經(jīng)，保留1.0 cm皮下筋膜組織。于設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)做開(kāi)放隧道以供皮瓣底部組織通過(guò)，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180 °直至創(chuàng)面區(qū)，轉(zhuǎn)移后拉攏縫合供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行植皮修復(fù)。確定血供良好后，旋轉(zhuǎn)覆蓋傷口并縫合，確保皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)殘端行端端吻合。術(shù)后采用紗布松軟包扎，留皮瓣觀察窗口，行抗感染治療。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者治療后6個(gè)月手功能治療效果進(jìn)行對(duì)比，分為顯效、有效及無(wú)效。顯效為患者手功能恢復(fù)至正常水平；有效為患側(cè)手功能恢復(fù)至健側(cè)50%～75%；無(wú)效為患側(cè)手功能恢復(fù)不足50%。治療總有效率=顯效率+有效率。②將兩組患者治療后6個(gè)月外觀滿意度進(jìn)行對(duì)比，將科室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放給患者了解其對(duì)修復(fù)后的外觀滿意度，90分及以上表示非常滿意，75～89分表示滿意，低于75分表示不滿意。外觀滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③將兩組患者治療前、治療后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，采用生活質(zhì)量量表[4]從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及健康總體自評(píng)四方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值為100分，分值越高，患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手功能治療效果 治療后6個(gè)月研究組患者手功能治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手功能治療效果比較[例(%)]

2.2 外觀滿意度 治療后6個(gè)月研究組患者外觀滿意度為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 與治療前比，治療后6個(gè)月兩組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及健康總體自評(píng)評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者外觀滿意度比較[例(%)]

2.4 典型病例分析 患者，男，55歲，機(jī)器擠壓左拇指，疼痛、出血30 min入院，入院后檢查情況：左拇指末節(jié)軟組織缺損，骨折端外露。診斷為左拇指末節(jié)缺損，行拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后皮瓣成活，傷口愈合良好。其術(shù)前術(shù)后情況見(jiàn)圖1-3。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

3 討論

相較于其他手指，拇指在手部功能中占比更高，一旦其出現(xiàn)缺損，還嚴(yán)重影響到手部功能。皮瓣修復(fù)術(shù)可在較短時(shí)間內(nèi)清潔創(chuàng)面，避免指骨、肌腱壞死，并且形成的瘢痕較小，不會(huì)對(duì)肌腱活動(dòng)造成較大影響。手術(shù)可促使纖維細(xì)胞在肌腱表面附著并迅速增至，從而促使肌腱發(fā)生內(nèi)源性愈合。同時(shí)手術(shù)還能確?；さ冉M織附著于肌腱周圍，纖維細(xì)胞也能通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入肌腱斷層，這可促使新鮮肉芽組織的形成，此時(shí)膠原蛋白的分泌和儲(chǔ)量增加，可促進(jìn)肌腱的外源性愈合[5-6]。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

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目前，臨床可通過(guò)踇甲瓣移植修復(fù)、食指背側(cè)島狀皮瓣、胸腹部帶蒂皮瓣等來(lái)對(duì)缺損的拇指末節(jié)軟組織進(jìn)行修復(fù)，其中踇甲瓣移植修復(fù)可有效恢復(fù)受損拇指的外觀和功能，但其可能出現(xiàn)供區(qū)脛側(cè)皮膚和創(chuàng)面植皮片壞死情況，并且該手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)外科顯微技術(shù)有著較高的要求，其無(wú)法在基層醫(yī)院開(kāi)展[7-8]。胸腹部帶蒂皮瓣操作方便，取材簡(jiǎn)單，且感染風(fēng)險(xiǎn)率較低；但其愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且患者會(huì)出現(xiàn)明顯不適，后期反復(fù)進(jìn)行整形修復(fù)會(huì)給患者帶來(lái)較大痛苦。食指背側(cè)近端皮膚修復(fù)適用于修復(fù)拇指背側(cè)、掌側(cè)的皮膚缺損；但由于且存在切取面積限制，且在修復(fù)后會(huì)存在瘢痕組織明顯、美觀性較差的缺陷，這會(huì)影響到患者心理健康，從而患者社會(huì)功能也會(huì)受到一定程度的影響[9]。

與其他皮瓣修復(fù)術(shù)相比，拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)有著較為明顯的優(yōu)勢(shì)，該處皮瓣解剖位置固定，切除相對(duì)容易，故有著較為廣泛的適用性。并且手術(shù)并不會(huì)損傷手部主要?jiǎng)用}，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。在實(shí)際操作中，臨床醫(yī)師應(yīng)注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：首先，皮瓣需稍大于創(chuàng)面，并且設(shè)計(jì)成“水滴狀”；其次，在指伸肌腱淺層進(jìn)行皮瓣切取，這不會(huì)對(duì)皮瓣血運(yùn)造成影響。切取后應(yīng)保障皮瓣深筋膜完整性，拇指橈側(cè)背側(cè)神經(jīng)與其所屬深層筋膜血管網(wǎng)都應(yīng)被包含在皮瓣蒂內(nèi)；再次，皮瓣應(yīng)盡可能納入1～2條拇指指背靜脈，確保與皮神經(jīng)建立豐富的血管吻合，這可建立逆流靜脈的快速通道，增加皮瓣血供，改善靜脈回流。在解剖暴露皮瓣底部時(shí)，不需要完全游離拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)，這可預(yù)防損傷。將蒂部周圍1.0 cm包含皮神經(jīng)的筋膜一并游離，可避免損傷皮神經(jīng)與其伴行血管，改善皮瓣的靜脈回流；最后，在皮瓣覆蓋轉(zhuǎn)移時(shí)，明道轉(zhuǎn)移可緩解皮膚張力，擴(kuò)大底部通道，這可避免血管蒂受壓，從而改善血運(yùn)狀況。

本次研究中，兩組患者分別采取食指背側(cè)近端皮膚修復(fù)及拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后，研究組患者手功能治療總有效率高于對(duì)照組，提示拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)可有效改善患者手功能。在李智[11]研究中，對(duì)80例拇指末節(jié)軟組織分別采取食指背側(cè)近端的皮膚修復(fù)及拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后，觀察組患者治療后手功能恢復(fù)優(yōu)良率為80.00%，高于對(duì)照組的57.50%，與本次研究結(jié)果相似，充分證明拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)可改善患者手功能。在外觀滿意度方面，本次研究顯示，研究組患者外觀滿意度高于對(duì)照組，提示拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)有著更高的美觀度，可提升患者治療滿意度。在姚鏗[12]研究中，對(duì)86例拇指末節(jié)軟組織缺損患者分別采取食指背側(cè)近端的皮膚修復(fù)與拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后，試驗(yàn)組患者治療滿意度為93.02%，高于對(duì)照組的67.44%，與本次研究結(jié)果一致，充分表明拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)有更高的患者治療滿意度。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及健康總體自評(píng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)可提升患者生活質(zhì)量。

綜上，拇指末節(jié)軟組織缺損采取拇指背橈側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)可促使患者手功能恢復(fù)，并且美觀度較高，易被患者接受，在治療后，患者生活質(zhì)量也能得到改善，值得推廣。