劉 璐，姚麗群，張 楓，楊昌佑，王 佳，羅海龍

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157000）

缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）占所有卒中的80%[1]。盡管在診斷和治療方法方面取得了進步，但IS仍然是成年人長期殘疾的最常見原因之一。所以，一級預(yù)防和二級預(yù)防在腦血管疾病患者的醫(yī)療保健中是非常重要的[2]。近年來，青年IS的發(fā)病率逐漸升高[3]，有報道稱青年患者占IS患者的10%～14%[4]。盡管青年IS患者的生存和功能結(jié)局均優(yōu)于老年患者，但由于社會經(jīng)濟和生活質(zhì)量等問題仍使該病成為一級預(yù)防與二級預(yù)防的主要目標[5]。本臨床研究中分析青年急性腦梗死（acute cerebral infarction, ACI）患者臨床基本資料等，探尋其與病情嚴重程度及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年6月—2020年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病在72 h內(nèi)的首次發(fā)病的年齡在18～55 歲的青年ACI患者67例。所有ACI患者診斷均應(yīng)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診斷標準，經(jīng)頭部CT和（或）頭部MRI掃描已經(jīng)確診為ACI。所有患者均排除腦炎、腦外傷病史、腫瘤、嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、嚴重多器官功能障礙以及精神類疾病等。同時以60 名健康體檢者為正常對照組，ACI組和正常對照組在性別及年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有ACI組及正常對照組受試者均已簽署知情同意書，并通過牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：收集所有受試者的基本臨床資料包括姓名、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、高血壓、糖尿病、血脂異常等。ACI組患者于入院次日空腹抽取靜脈血，并測定常規(guī)的血清學(xué)指標等。正常對照組只在體格檢查當天抽取肘靜脈血。ACI組患者入院時評估NIHSS評分，發(fā)病30 d后根據(jù)電話隨訪，進行改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）評分。

1.2.2 觀察指標診斷標準：

1.2.2.1 糖尿病定義：a.患者發(fā)病前已確診或既往已使用胰島素或口服降糖藥物；b.入院后空腹血糖≥7 mmol/L[7]。符合任意其中一條均可。

1.2.2.2 高血壓定義：a.患者既往曾患高血壓，現(xiàn)在正在服用降壓藥物；b.在未服用降壓藥物狀態(tài)下，非同日3 次監(jiān)測診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[8]。符合其中一條即可。

1.2.2.3 高脂血癥定義：a.既往確診高脂血癥；b.入院后所測得的總膽固醇≥6.2 mmol/L和（或）甘油三酯≥2.3 mmol/L[9]。符合其中一條即可。

1.2.2.4 ACI嚴重程度：根據(jù)患者在入院時NIHSS評分的評估，評分越高，ACI嚴重程度越高，將所有患者分成輕型組（NIHSS≤4 分）、中重型組（NIHSS＞4 分）[10]。

1.2.2.5 ACI預(yù)后：發(fā)病30 d后，根據(jù)mRS評分分成預(yù)后良好組（0～1 分）、預(yù)后不良組（2～5 分）[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 25.0軟件進行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標準差（±s）記錄，進行獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；若為非正態(tài)分布則采用百分位數(shù)[P50(P25,P75)]表示進行Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料則用百分比（%）記錄，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。進行二元Logistic回歸分析相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI組與正常對照組臨床資料對比 ACI組男性52例占比77.6%，年齡為41（38～43）歲，正常對照組男性42 名占比70.0%，年齡為39.5（33.5～42）歲。ACI組BMI、白細胞、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平高于正常對照組（P＜0.05）；ACI組白蛋白、球蛋白、肌酐水平低于正常對照組（P＜0.05）；ACI組高脂血癥、高血壓、糖尿病比例高于對照組（P＜0.05）。（表1）

表1 ACI組與正常對照組臨床相關(guān)基本資料的對比

2.2 青年ACI嚴重程度與臨床資料研究 將研究中納入的67 例青年ACI患者，按NIHSS評分分成輕型及中重型組。表2所示為正常對照組、輕型組、中重型組青年ACI患者的臨床基本資料及血清學(xué)指標的對比分析。BMI、白細胞、白蛋白、球蛋白、血糖、低密度脂蛋白膽固醇的水平在三組嚴重程度上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病、高脂血癥的比例在三組嚴重程度上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。BMI的平均水平隨著NIHSS評分的升高而升高，而球蛋白、白蛋白的平均水平則趨于降低（P＜0.05）。BMI與NIHSS評分呈正相關(guān)，球蛋白、白蛋白與NIHSS評分呈負相關(guān)。（表2）

表2 ACI嚴重程度臨床基線資料比較

2.3 青年ACI預(yù)后與臨床資料研究 將研究中青年ACI患者，按mRS評分分成預(yù)后良好及不良組。兩組進行臨床基線資料比較后發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組白蛋白高于預(yù)后不良組（P＜0.05）。（表3）

表3 青年ACI預(yù)后臨床基線資料比較

以青年ACI預(yù)后為因變量，進行二元Logistic回歸分析探究白蛋白對青年ACI預(yù)后的影響。除白蛋白外，將一般臨床資料中的男性、年齡、BMI、白細胞、血小板、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、尿素、肌酐、尿酸、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、溶栓、高血壓、高脂血癥等指標作為混雜因素納入回歸分析后發(fā)現(xiàn)發(fā)病30 d后預(yù)后良好組白蛋白與預(yù)后不良組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 青年ACI預(yù)后與白蛋白相關(guān)性

3 討論

在最近的流行病學(xué)證據(jù)中表明，青年IS的發(fā)生率已大大增加。未來的預(yù)防研究可能會導(dǎo)致青年中風及其后遺癥的發(fā)生率降低。需要更多有關(guān)青年IS的臨床研究。

我們的研究發(fā)現(xiàn)白蛋白在青年ACI嚴重程度及預(yù)后方面有相關(guān)性。在Dziedzic等[12]的研究中，納入759 例急性缺血性腦卒中（AIS）患者，IS后3 個月，以mRS＞3 分或死亡定義為預(yù)后不良，在中風發(fā)作后36 h內(nèi)測量血清白蛋白水平。在此實驗中觀察到預(yù)后良好組白蛋白水平高于預(yù)后不良組。血清白蛋白是不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子。ACI患者血清白蛋白水平較高，可降低預(yù)后不良的風險。這與我們的研究趨勢相一致。在肖晉等[13]的研究中同樣證明血清白蛋白對青年ACI的預(yù)后有預(yù)測價值，具體為根據(jù)入院后6 個月，預(yù)后良好組白蛋白水平高于預(yù)后不良組。其觀察結(jié)果與我們的研究相一致。其病理生理學(xué)機制可能是由于白蛋白濃度增高與大腦缺血缺氧反應(yīng)相關(guān)，一定程度上影響了IS患者的腦組織缺血缺氧的狀態(tài)[14]。而在郝羽[14]的研究中白蛋白水平ACI組高于對照組。其按照NIHSS評分表劃分輕型（0～15 分）、中型（16～30 分）、重型（31～45 分），白蛋白與青年ACI患者的NIHSS評分密切相關(guān)，且呈正相關(guān)。而在我們的研究中，白蛋白與NIHSS評分呈負相關(guān)，與我們的研究結(jié)果不一致。分析原因可能與白蛋白在疾病過程中的動態(tài)變化有關(guān)，仍需進一步探究。在一些局灶性腦缺血的研究中表明，如果在中風發(fā)作后立即（2～4 h）給予高劑量（2.0～2.5 g/kg）或中等劑量（0.63～1.25 g/kg）人白蛋白治療，有效改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況并減少梗死面積和腦腫脹程度[12,15]。白蛋白具有多方面的血管內(nèi)作用。它不僅降低血細胞壓積水平，而且通過在低流量條件下增加低切黏度和減少紅細胞沉降而影響紅細胞聚集。白蛋白是對抗氧化劑的主要抗氧化劑。人白蛋白在AIS中的神經(jīng)保護作用還包括拮抗再灌注早期毛細血管后微循環(huán)內(nèi)的停滯、血栓形成和白細胞黏附[16]。人白蛋白對腦缺血具有神經(jīng)保護作用。血清白蛋白水平是反映營養(yǎng)狀況的生化指標之一。提示AIS后蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是預(yù)后不良的危險因素，可通過降低細胞免疫功能使預(yù)后惡化[15]。以上均說明白蛋白在ACI中起到保護作用。

其他的一些實驗室指標與青年ACI之間的關(guān)系：在我們的研究中可以發(fā)現(xiàn)，白細胞水平ACI組高于正常對照組，隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重白細胞的平均水平趨于增加。在劉文靜和張芳[17]的研究中白細胞水平在青年ACI患者中高于對照組，血小板差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與我們的研究是一致的。在潘軍利等[18]的研究中，在青年病例組中尿酸、甘油三酯水平高于對照組。在我們的實驗中尿酸、甘油三酯水平均高于正常對照組，但尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

青年ACI與腦血管病的常見病因之間的關(guān)系：在表1中BMI、糖尿病、高脂血癥、高血壓等比例及水平在ACI組高于正常對照組，說明有肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓的青年人相比健康青年人更易患ACI。在表2中輕型組與中重型組對比，糖尿病、高血壓的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但正常對照組和輕型組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在表3中預(yù)后良好與不良對比，糖尿病、高血壓、高脂血癥的比例都是相似的，在我們的實驗中這些傳統(tǒng)的病因?qū)η嗄闍CI嚴重程度有一定影響，但對其預(yù)后方面是沒有太大的影響的。在Putaala等[19]的一項關(guān)于糖尿病與青年IS的臨床特點及遠期預(yù)后的臨床試驗研究中同樣提到，在非糖尿病患者與患有1型糖尿病或2型糖尿病的患者之間的IS嚴重程度是相似的。

青年IS在人口學(xué)特征方面特點：在我們的研究中，女性在預(yù)后不良的比例高于預(yù)后良好，在中重型組的比例高于輕型組，同樣在Patricia等[20]的臨床研究中觀察發(fā)現(xiàn)，女性性別在31～50 歲年齡段與青年IS患者的不良結(jié)局有關(guān)；然而，實驗中也強調(diào)了在更加年輕的患者（15～30 歲）當中沒有觀察到這種效應(yīng)。

綜上所述，本研究為探尋可以預(yù)測青年ACI患者嚴重程度及預(yù)后的血清學(xué)指標，從實驗中我們可以得出血清白蛋白降低可能預(yù)測青年腦梗死的不良預(yù)后。