自體伸肌支持帶修復(fù)腕部指伸肌腱自發(fā)性斷裂的臨床分析

向先祥，孫洪林，于希威

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116001；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；3.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 大連 116001）

指伸肌腱因?yàn)檠仔圆∽儼l(fā)生自發(fā)性斷裂的病例在臨床比較少見，其臨床表現(xiàn)為對應(yīng)的手指伸直受限，目前對于自發(fā)性指伸肌腱斷裂的治療一般采用手術(shù)治療，包括肌腱移位、帶血管蒂游離肌腱、人工肌腱、同種異體肌腱等進(jìn)行修復(fù)[1]，但是這些手術(shù)后由于肌腱吻合端裸露，極易發(fā)生局部粘連引起功能障礙甚至再次斷裂，因此，我們采用自體腕部伸肌支持帶對吻合端進(jìn)行縫合覆蓋，以預(yù)防局部粘連，現(xiàn)對其臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月診斷自發(fā)性指伸肌腱斷裂的病例，共15 例，男性8 例，女性7 例，年齡46～75 歲，平均年齡54 歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程為4～36 個(gè)月。發(fā)現(xiàn)手指伸直障礙至手術(shù)時(shí)間為2 d～1 個(gè)月，平均2 周，其中小指指伸肌腱斷裂2 例，環(huán)指伸肌腱斷裂3 例，拇長伸肌腱斷裂2例，中指指伸肌腱斷裂8 例，受傷前無明顯外傷史及劇烈活動(dòng)病史。入院后臨床檢查：對應(yīng)手指主動(dòng)伸直障礙，被動(dòng)伸直、屈曲正常，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)無指伸肌腱滑動(dòng)。

1.2 手術(shù)方法 在腕背部沿肌腱斷裂走行做對應(yīng)手指肌腱行“S”形切口，向遠(yuǎn)、近端延長，切開伸肌支持帶及伸肌腱鞘，術(shù)中探查所有伸指肌腱斷裂部位均在Ⅳ區(qū)的骨纖維管內(nèi)，肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端灰白無光澤、呈馬尾狀撕裂，近端回縮，或斷端有雜亂的瘢痕連接，伸指肌腱Ⅳ區(qū)滑膜增生，切除增生滑膜，其中1 例腕關(guān)節(jié)囊破損，可見0.5 cm×0.5 cm裂孔，其下可見尺骨小頭軟骨磨損，軟骨下骨質(zhì)粗糙。牽拉斷裂肌腱遠(yuǎn)端以明確受損肌腱對應(yīng)手指，拇長伸肌腱斷裂一般采用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，環(huán)、小指指伸肌腱斷裂則與中指伸肌腱通過端側(cè)吻合修復(fù)，示指固有伸肌腱移位與小指固有伸肌腱縫合，根據(jù)損傷情況切取腕部伸肌支持帶備用，修整肌腱殘端，利用肌腱線吻合，同時(shí)根據(jù)吻合端的大小切取合適大小的伸肌支持帶，對吻合端進(jìn)行覆蓋，使用7-0無創(chuàng)縫線縫合，術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸35°石膏固定4 周后開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～36 個(gè)月，無局部肌腱粘連情況及再次出現(xiàn)肌腱斷裂，對應(yīng)手指功能恢復(fù)良好，屈伸功能不受限。見圖1～圖5。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：所有患者手術(shù)療效為100%。

圖1 環(huán)指伸肌腱斷裂，斷端不齊呈馬尾狀，肌腱周圍滑膜增生；圖2 肌腱斷端修整后情況，術(shù)中見關(guān)節(jié)囊裂孔通向腕關(guān)節(jié)腔；圖3 切取的伸肌支持帶部分組織，用于肌腱斷端吻合后的表面覆蓋吻合；圖4、圖5 術(shù)后患指主動(dòng)屈伸功能正常。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中自發(fā)性手指伸、屈肌腱斷裂是臨床較為少見的病例，其病理基礎(chǔ)為廣泛的慢性滑膜炎侵蝕腱鞘內(nèi)的肌腱及引起關(guān)節(jié)變形，肌腱逐步變性壞死，在較小的張力下即可斷裂，也有研究認(rèn)為腕部伸肌腱自發(fā)斷裂與尺骨頭半脫位有關(guān)。我們的研究中有1 例患者因?yàn)檠仔越M織的侵蝕出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊裂孔。其診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，對于沒有明顯外傷的患者，超聲具有較高的診斷價(jià)值[2]。

以往對于手指伸肌腱自發(fā)性斷裂的患者，一般采用鄰近正常手指伸肌腱轉(zhuǎn)位或移位以及同種異體肌腱移植縫合，部分患者出現(xiàn)多指聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)象，給患者的生活帶來不便[3-6]，國內(nèi)有學(xué)者利用同種異體肌腱對斷裂的肌腱進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后2 例（6 例）患者出現(xiàn)輕度肌腱粘連，優(yōu)良率92%[7]，而另有研究同樣采用同種異體肌腱進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后未出現(xiàn)肌腱粘連情況，認(rèn)為與術(shù)中病灶清除徹底，移植肌腱直接置于腕部皮下有關(guān)[8]。其他研究報(bào)道采用冰凍同種異體肌腱移植修復(fù)的患者由于肌腱韌性及質(zhì)地原因，可出現(xiàn)屈伸受限，不排除局部粘連的可能[2]，還有研究報(bào)道了使用趾短伸肌游離移植治療指伸肌腱自發(fā)性斷裂，臨床療效較好，具有切取范圍大、可取多條肌腱、解剖位置固定、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，但是增加了對患者的創(chuàng)傷[9]。采用Darrach或Sauve-Kapandji手術(shù)效果良好，但是術(shù)中需要使用內(nèi)固定螺釘且需要二次手術(shù)取出，增加創(chuàng)傷、恢復(fù)時(shí)間及局部粘連的風(fēng)險(xiǎn)[10]。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的伸肌腱斷裂主要治療方式為外科手術(shù)治療，建議一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)盡早外科手術(shù)治療[11]。對于肌腱斷裂的預(yù)防則是早期積極原發(fā)疾病的診治，減少炎性因子對關(guān)節(jié)、肌腱組織的侵蝕，盡可能地延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。我們發(fā)現(xiàn)不論采用什么術(shù)式進(jìn)行肌腱的修復(fù)，術(shù)后局部肌腱粘連是影響功能的主要因素，因此，如何預(yù)防局部粘連是患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

我們研究中使用的手術(shù)方法是采用自體腕部伸肌支持帶移植對肌腱吻合處進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)，所有患者未出現(xiàn)肌腱粘連，術(shù)后恢復(fù)快，避免了局部粘連或摩擦力增大造成的肌腱再次斷裂，并且患者術(shù)后主官感覺良好，功能鍛煉痛苦小，恢復(fù)了正常手指的功能，有利于早期康復(fù)。目前尚未見使用該方法進(jìn)行肌腱修復(fù)后預(yù)防局部粘連的研究，其臨床效果還有待更多的臨床研究進(jìn)行隨訪。