腦動(dòng)脈瘤介入栓塞與開(kāi)顱夾閉治療效果的對(duì)比研究

陳 濤，黃 煒，施振華，趙富文，孫成法，程序曲

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常熟 215500）

腦動(dòng)脈瘤是由于局部血管的異常改變導(dǎo)致的腦血管瘤樣突起，其主要癥狀多是由出血引起，部分是因瘤體壓迫，動(dòng)脈痙攣及栓塞造成[1]。動(dòng)脈瘤破裂出血常致患者殘廢或死亡，幸存者仍可再次出血，動(dòng)脈瘤按形態(tài)大致分為囊狀（包括球形、葫蘆形、漏斗形）、梭形及壁間動(dòng)脈瘤三種。腦血管意外病人中目前動(dòng)脈瘤居于第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血[2]，蛛網(wǎng)膜下腔出血的年發(fā)病率為(5～20)/10萬(wàn)，其中34%由動(dòng)脈瘤造成，動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：動(dòng)脈硬化，先天性因素，創(chuàng)傷，感染，其他[3]。目前治療腦動(dòng)脈瘤常規(guī)術(shù)式是開(kāi)顱夾閉術(shù)[4]，雖然療效較為理想，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，因此在臨床應(yīng)用中越來(lái)越受到限制。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入栓塞術(shù)用于治療腦動(dòng)脈瘤逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視[5]。本研究選擇常熟市第二人民醫(yī)院收治的42 例腦動(dòng)脈瘤患者，從手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、總有效率、術(shù)后并發(fā)癥等方面比較兩組臨床診療效果，并報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本文選取2016年5月—2019年5月江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院收住的42 例腦動(dòng)脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，CTA或DSA影像報(bào)告為腦動(dòng)脈瘤，個(gè)別腦疝病人開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤破裂出血；采用血管內(nèi)栓塞術(shù)或開(kāi)顱夾閉術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤未進(jìn)行手術(shù)治療，臨床資料不完整；嚴(yán)重心肺功能不全者；血液系統(tǒng)疾病患者。入選者分為研究組（栓塞組）和對(duì)照組（夾閉組）。研究組：男9 例，女12 例，年齡35～80 歲，平均年齡(57.28±12.09)歲，病變部位：后交通動(dòng)脈瘤10 例，前交通動(dòng)脈瘤3 例，垂體上動(dòng)脈瘤1 例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1 例，眼動(dòng)脈瘤2 例，小腦后下動(dòng)脈瘤3 例，小腦上動(dòng)脈瘤1 例，大腦中動(dòng)脈瘤1 例，基底動(dòng)脈瘤1 例，動(dòng)脈瘤直徑：1.5～12 mm，平均直徑(4.66±2.87)mm；對(duì)照組：男9 例，女12例，年齡37～79 歲，平均年齡(56.66±11.22)歲，病變部位：后交通動(dòng)脈瘤5 例，前交通動(dòng)脈瘤4 例，大腦中動(dòng)脈瘤9 例，大腦前動(dòng)脈瘤4 例，動(dòng)脈瘤直徑：1.5～10 mm，平均直徑(6.10±2.59)mm（研究組中有2 例患者同時(shí)有兩個(gè)動(dòng)脈瘤，對(duì)照組中有1 例患者同時(shí)有兩個(gè)動(dòng)脈瘤），兩組患者的年齡、性別、動(dòng)脈瘤直徑等基本資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。手術(shù)前均與患者家屬交流并交代手術(shù)方式，患者家屬知情同意。

1.2 治療方法 研究組患者接受介入栓塞手術(shù)治療方法[6]：以右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤為例，術(shù)前術(shù)中對(duì)患者生命體征：如心率、血壓及氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，全麻后，在患者腹股溝右側(cè)股動(dòng)脈處seldinger's方法穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，并接入5F導(dǎo)引導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭部置于右側(cè)頸動(dòng)脈處，通過(guò)微導(dǎo)絲導(dǎo)引介入微導(dǎo)管，根據(jù)DSA血管造影資料，將微導(dǎo)管頭部置入動(dòng)脈瘤腔2/3位置，選擇與動(dòng)脈瘤大小適合的彈簧圈進(jìn)行栓塞，待DSA圖像顯示動(dòng)脈瘤致密填塞后，撤下導(dǎo)管，對(duì)血管穿刺處進(jìn)行封堵器封堵或加壓包扎，術(shù)后使用尼莫地平解除血管痙攣。

對(duì)照組患者接受開(kāi)顱夾閉治療方法[7]：以右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤為例，常采用右側(cè)側(cè)裂入路或稱翼點(diǎn)入路，切口以右眼眶外緣外上方3 cm處為中點(diǎn)，沿發(fā)際作直線切口7～8 cm，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)成直徑4～5 cm大小的骨窗，骨窗位于蝶骨嵴外端，也可行倒“L”形切口，翻開(kāi)骨板。在顯微鏡鏡下工作，先沿側(cè)裂分開(kāi)額葉及顳葉，沿蝶骨嵴向中線分離直達(dá)前床突。在蝶骨嵴之顳側(cè)可遇到側(cè)裂靜脈進(jìn)入蝶頂竇，一般有2～3支，粗者直徑可達(dá)3 mm，影響對(duì)動(dòng)脈瘤的處理應(yīng)電凝后切斷。在前床突的內(nèi)下可見(jiàn)視神經(jīng)，其外側(cè)就是頸內(nèi)動(dòng)脈。所以上夾要當(dāng)心，切勿傷及周圍的重要神經(jīng)與血管等，要將整個(gè)瘤頸夾閉。上夾后再穿刺瘤體，檢驗(yàn)是否夾得適當(dāng)和完善。必要時(shí)調(diào)整或更換瘤夾[8]，然后縫合腦膜，硬膜外置負(fù)壓引流，回納骨板，縫合頭皮各層。

1.3 觀察指標(biāo)及臨床療效判定 對(duì)兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)進(jìn)行1～4 年隨訪并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、對(duì)比分析。

療效判定指標(biāo)[9]：顯效：經(jīng)手術(shù)治療后，患者雖存在一定缺陷，但對(duì)正常生活基本無(wú)影響；有效：治療后，患者存在一定程度的缺陷，但意識(shí)清醒，可在別人幫助狀態(tài)下進(jìn)行基本正常生活；無(wú)效：患者出現(xiàn)重度昏迷，長(zhǎng)期隨訪植物人狀態(tài)或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 夾閉組患者治療顯效7 例，有效11 例，無(wú)效3 例，總有效率為85.71%；栓塞組患者顯效12 例，有效7 例，無(wú)效2 例，總有效率為90.48%，兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.000，P＞0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 夾閉組患者發(fā)生肺部感染并發(fā)癥12例，發(fā)生率為57.14%，栓塞組患者發(fā)生肺部感染4 例，腦積水及出血各1 例，復(fù)發(fā)1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.805，P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及住院總費(fèi)用比較 栓塞組患者手術(shù)時(shí)間少于夾閉組，栓塞組患者住院天數(shù)少于夾閉組，栓塞組患者住院總費(fèi)用多于夾閉組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)比較

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤，致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率均較高。目前認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤發(fā)病后患者可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全[10]，如何有效治療一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)話題。腦動(dòng)脈瘤的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要通過(guò)藥物等方式控制痙攣和預(yù)防再出血，用于不耐受手術(shù)、手術(shù)失敗、診斷未明的患者。對(duì)于適合手術(shù)患者提倡以手術(shù)為首選治療方法。腦動(dòng)脈瘤手術(shù)治療方式有開(kāi)顱夾閉治療和血管栓塞術(shù)[11]。開(kāi)顱夾閉術(shù)是治療腦動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式具有復(fù)發(fā)率低、療效理想等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于顱內(nèi)較大體積血腫及腦疝病人。然而該技術(shù)創(chuàng)傷大，因此并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者病情的快速恢復(fù)。介入栓塞治療屬于微創(chuàng)治療，該術(shù)式原理主要是利用彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生“籃筐”，盡量避免了突入載瘤動(dòng)脈的情況。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，操作較簡(jiǎn)單，且不會(huì)影響動(dòng)脈瘤所在的腦血管，對(duì)動(dòng)脈瘤鄰近的腦血管基本不受影響，很大程度上避免了外科手術(shù)的缺陷[12]。通過(guò)我院2016年5月—2019年5月收住的42 例腦動(dòng)脈瘤手術(shù)治療患者的對(duì)比研究，介入栓塞病人在總有效率與開(kāi)顱夾閉手術(shù)病人相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；介入栓塞病人在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)優(yōu)于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；栓塞組在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在住院總費(fèi)用明顯高于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？傊?，以上數(shù)據(jù)說(shuō)明介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤代表了目前治療腦動(dòng)脈瘤的發(fā)展方向。另外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴大體積血腫及腦疝的重危病人，只能選擇開(kāi)顱治療，但往往預(yù)后不佳及并發(fā)癥多，神經(jīng)癥狀輕的病人，多數(shù)選擇栓塞治療，預(yù)后相對(duì)較好，這就往往影響統(tǒng)計(jì)對(duì)比的結(jié)果，這也要引起大家的重視。