呂穎，徐亞秋，韓臣柏，唐勇，張誠，王健，嚴葉良

精神疾病和犯罪行為密切相關(guān)[1]，精神分裂癥可以增加暴力犯罪，尤其是兇殺犯罪的風險[2]，導(dǎo)致嚴重的社會安全問題及經(jīng)濟負擔[3-4]?，F(xiàn)有研究多探討精神障礙患者違法行為特點[5-6 ]，而較少涉及責任能力及臨床特征的分析。本研究擬對2011至2016年在我所進行司法精神病鑒定的1 393例刑事案例進行分析，以探索精神分裂癥患者犯罪的臨床特征及暴力行為的風險因素，為更好地預(yù)防該類人群的犯罪提供循證依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 為2011年至2016年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院司法鑒定所實施責任能力鑒定的全部案例。所有鑒定結(jié)論均有3名具有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)鑒定人(均為副主任醫(yī)師及以上)依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》(CCMD-3)或《國際疾病分類》第10版(ICD-10)做出精神醫(yī)學(xué)診斷及依據(jù)《精神障礙患者責任能力評定指南》(以下簡稱《指南》)(SF/ZJD0104002-2011)對責任能力進行判定。

依據(jù)《指南》，責任能力分為無責任能力、限定責任能力和完全責任能力。無責任能力是指在犯罪者所患精神疾病的影響下，其辨認或控制能力喪失；限定責任能力是指在犯罪者所患精神疾病的影響下，其辨認或控制能力削弱；完全責任能力是指犯罪者無精神病、所患精神疾病處于緩解期或?qū)ζ浒赴l(fā)時的辨認及控制能力沒有影響。本研究已獲得本院倫理委員會批準(倫理批號：2019-KY127-01)，作為回顧性研究，倫理委員會批準同意免除知情同意。

1.2 方法 本研究采用回顧性調(diào)查的方法。采用自編檔案材料采集表，資料收集內(nèi)容包含：①一般人口學(xué)特征；②涉案類型；③鑒定結(jié)論：精神障礙診斷及責任能力類型；④重復(fù)鑒定及結(jié)論；⑤精神病家族史；⑥既往犯罪史；⑦案發(fā)時陽性精神病癥狀；⑧案發(fā)前飲酒史及吸毒史；⑨暴力案件中的受害人數(shù)和身份類型等。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料及一般犯罪學(xué)特征 全部1 393例刑事案件鑒定中，案發(fā)地在江蘇省的案例為1 318例(94.7%)；男性1 210例(86.9%)，平均年齡為(36.05±11.44)歲；單身(包含未婚、喪偶、離異等)823例(59.1%)；初中及以下988例(70.9%)；無業(yè)644例(46.2%)。183例(13.1%)女性犯罪者中，已婚111例(63.4%)，初中及以下126例(68.9%)，無業(yè)86例(47.0%)。有家族史者34例(2.4%)；案前有飲酒史者120例(8.6%)；案前有吸毒史者138例(9.9%)；既往有犯罪史364例(26.1%)。

2.2 鑒定診斷、作案類型與責任能力 鑒定診斷分別為：無精神病673例(48.3%)、精神分裂癥247例(17.7%)、精神發(fā)育遲滯117例(8.4%)、心境障礙67例(4.8%)、精神活性物質(zhì)所致精神障礙64例(4.6%)、器質(zhì)性精神障礙42例(3.0%)、普通醉酒25例(1.8%)、神經(jīng)癥12例(0.9%)、其他146例(10.5%)。

常見作案類型為嚴重暴力犯罪(包括兇殺、傷害、搶劫、縱火等)588例(42.2%)、盜竊324例(23.3%)、尋釁滋事100例(7.2%)、販毒28例(2.0%)、詐騙20例(1.4%)、其他333例(23.9%)等。588例暴力犯罪中，150例(25.5%)為精神分裂癥。

神經(jīng)癥、普通醉酒、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、無精神病者均被評定為完全責任能力。其余精神障礙根據(jù)所患精神疾病對作案時的辨認、控制能力的影響可評定為無責任能力、限定責任能力及完全責任能力。183例被鑒定人評定為無責任能力者中，精神分裂癥患者150例(81.9%)、器質(zhì)性精神障礙10例(5.4%)、心境障礙9例(4.9%)、精神發(fā)育遲滯6例(3.2%)、其他8例(4.3%)。297例被鑒定人評定為限定責任能力者中，精神分裂癥患者87例(29.2%)、精神發(fā)育遲滯96例(32.3%)、心境障礙50例(16.8%)、器質(zhì)性精神障礙26例(8.7%)、其他38例(12.7%)。913例被鑒定人評定為完全責任能力者中，無精神病673例(73.7%)、精神活性物質(zhì)所致精神障礙64例(7.0%)、普通醉酒25例(2.7%)、精神發(fā)育遲滯15例(1.6%)、神經(jīng)癥12例(1.3%)、心境障礙8例(0.8%)、器質(zhì)性精神障礙6例(0.6%)、其他100例(10.9%)。

2.3 精神分裂癥患者犯罪特征 納入分析的1 393例案件中，其中247例(17.7%)為精神分裂癥患者，男性207例(83.8%)，平均年齡(37.61±11.23)歲，無業(yè)124例(50.2%)，初中及以下文化程度159例(64.4%)，出生地為農(nóng)村152例(61.5%)，無責任能力及限定責任能力237例(95.9%)。有犯罪前科32例(13%)，首次作案時平均年齡為(31.47±9.55)歲。有吸毒史者2例(0.8%)。精神分裂癥犯罪者作案時的臨床特征：有被害妄想114例(46.2%)、關(guān)系妄想90例(36.4%)、幻聽60例(24.3%)、嫉妒妄想29例(11.7%)等。綜合看來，156例(63.4%)至少有1項陽性精神病性癥狀。

若將精神分裂癥者之外的患有其他精神科疾病診斷者合并為一類，與無精神病犯罪者及其他精神疾病患者相比，精神分裂癥犯罪者男性比例偏低，且文化程度偏高、犯罪時年齡偏大，組間差異并有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；無業(yè)者和其他精神疾病組相似，但顯著高于無精神病組(P<0.05)。精神分裂癥者來自農(nóng)村者更多，單身比例則界于兩組之間，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在犯罪學(xué)特征方面，與無精神病犯罪者及其他精神疾病患者相比，精神分裂癥犯罪者有精神病家族史，首次作案年齡較大、暴力犯罪的比例高、有傷亡的案件多，而既往犯罪史、吸毒史及案發(fā)前飲酒史比例均較低，除作案對象及家族史之外，其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 精神分裂癥犯罪特征(例數(shù)，

2.4 精神分裂癥患者暴力犯罪特征 247例中，150例精神分裂癥犯罪者涉嫌暴力犯罪(60.7%)。與非暴力犯罪者相比，暴力犯罪的精神分裂癥患者文化程度低、既往犯罪史少、單身比例高，言語性幻聽、被害妄想、關(guān)系妄想及嫉妒妄想等精神病性癥狀比例均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 精神分裂癥暴力犯罪特征例數(shù)，%)

將上述經(jīng)卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入回歸方程，采用向前Wald方法，最終進入回歸方程的變量為嫉妒妄想、言語性幻聽、被害妄想。方程擬合度Hosmer和Lemeshow檢驗，P=0.790。嫉妒妄想、言語性幻聽、被害妄想為精神分裂癥患者暴力犯罪危險因素。見表3。

表3 精神分裂癥暴力犯罪風險因素

3 討論

本研究表明，嚴重暴力犯罪(包括兇殺、故意傷害、搶劫、縱火)在總鑒定案件中占比42.2%，與宋建成等[7]報道及我院上世紀九十年代的鑒定情況相似，但低于八十年代的鑒定情況[8]，提示暴力犯罪仍然是嚴重的社會問題。近年來，辦案單位對犯罪嫌疑人涉案時的精神狀態(tài)也予以高度重視，對涉嫌重大暴力犯罪案如故意殺人等的鑒定啟動，甚至是出于慎重而提請司法精神病鑒定[9]，此為鑒定醫(yī)學(xué)結(jié)論為無精神病的比例較以往大幅增加原因之一[10-11]。鑒定為無精神病的比例增高還有其他可能的原因，如隨著精神衛(wèi)生知識的普及和法律意識的增強，部分犯罪嫌疑人及家屬主張申請司法鑒定，不能排除部分犯罪嫌疑人企圖利用“精神病”減輕甚至免于刑罰。再次，依據(jù)精神衛(wèi)生法，不能單純依據(jù)病史做出精神障礙的疾病診斷，且由于司法精神病鑒定行業(yè)的特殊性，部分有精神病史的犯罪嫌疑人在作案時處于緩解期，精神檢查未發(fā)現(xiàn)能滿足診斷標準的異常表現(xiàn)，可被評定為作案時無精神病。由于作案時處于疾病緩解期的犯罪嫌疑人可能會被評定為作案時無精神病，也可部分解釋本研究中精神分裂癥犯罪者無責任能力及限定責任能力者高于已有研究[12]。暴力犯罪中，無論有無精神疾病，涉案男性均明顯多于女性，特點包括青壯年、較低的文化程度、無業(yè)人員及打工/農(nóng)民為主，與已有的報道相似[11]，可能與年紀較輕遇事容易沖動、法制觀念淡薄、處于較低的社會經(jīng)濟地位、訴求權(quán)利的渠道較少以及社會支持不足有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在暴力犯罪中占25.5%，低于國內(nèi)的報道[13]，可能與無精神病占比高有關(guān)，也可能與案發(fā)時所患精神疾病緩解較好達不到診斷標準而被判定為作案時無精神病有關(guān)。精神分裂癥犯罪者雖然有一般犯罪學(xué)的特點，如男性、單身、文化水平較低，但其有精神病陽性癥狀者近65%，有超過95%者其案發(fā)的辨認或控制能力受到其所患精神疾病的影響，提示有效的抗精神病治療可能會改善精神分裂癥患者的犯罪行為，與國內(nèi)外研究一致[14]。國外研究認為，物質(zhì)濫用是精神障礙患者重要的高暴力風險因素[15]，本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥違法者僅有不足1%存在物質(zhì)濫用，可能和我國毒品的使用并不廣泛有關(guān)。

對精神分裂癥暴力犯罪者行為分析發(fā)現(xiàn)，約一半的相關(guān)案件出現(xiàn)人員傷亡事件，絕大部分傷及的是親朋、同事或鄰居等熟悉的人，和已有的研究相似[11]。超過70%者暴力犯罪行為實施時存在精神病陽性癥狀，且受精神病性癥狀的直接支配或重大影響作案行為，導(dǎo)致辨認能力、控制能力喪失或削弱。在眾多的精神癥狀中，嫉妒妄想、言語性幻聽、被害妄想是精神分裂癥暴力犯罪風險的較好預(yù)測因素。提示加強有暴力風險的重精神病尤其是精神分裂癥患者的隨訪管理、改善治療依從性、促進疾病康復(fù)、定期對其暴力犯罪風險進行評估對預(yù)防其暴力違法行為、有效維護社會安全具有重要意義。如何有效管理具有暴力犯罪的精神分裂癥患者、及時追蹤其治療及康復(fù)情況、評估再發(fā)暴力犯罪的風險等問題需要管理部門引起重視。西方國家已進行一些有益探索，并取得良好成效[16]。

本研究存在一些不足。首先，本研究為回顧性研究，只能獲得有限的信息，無法得到犯罪精神障礙患者案發(fā)時的治療情況、童年創(chuàng)傷以及父母的犯罪信息等。因此，可能缺乏某些影響精神障礙患者暴力犯罪的重要信息。其次，樣本代表性不強，需謹慎推廣研究結(jié)論。也指明了下一步工作方向，收集全省的刑事案件相關(guān)資料并分析，提高樣本的代表性，旨在得出更有效的研究結(jié)論，以期促進對該群體更有效的社會安全管理。