李志鳳 袁柳青 華艷 陸蓉蓉 姜從玉 白玉龍

摘 要 目的：探尋青年腦卒中患者再就業(yè)的影響因素，為青年腦卒中患者的康復(fù)治療提供參考。方法：納入年齡18 ～ 49歲、病程<1年的首次腦卒中患者，進(jìn)行電話隨訪。收集他們?nèi)搿⒊鲈汉碗S訪時的病史資料，包括性別、年齡、文化程度、病程、常居住地、入院時上肢-手-下肢Brunnstrom分期、出院和隨訪時Barthel指數(shù)、首次康復(fù)治療介入時間、康復(fù)治療時程、是否交流受限、是否工作等。按是否工作將青年腦卒中患者分為2組，分析他們再就業(yè)的影響因素。結(jié)果：納入青年腦卒中患者70人，電話隨訪到58人，失訪12人。2組患者在入院時上肢-手-下肢Brunnstrom分期、出院和隨訪時Barthel指數(shù)、文化程度上的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），在其他方面則無顯著差異。結(jié)論：日常生活能力強(qiáng)、文化程度高是青年腦卒中患者再就業(yè)的有利因素。加強(qiáng)對青年腦卒中患者的職業(yè)再培訓(xùn)，而不是執(zhí)著于其某項(xiàng)機(jī)體功能的改善，可能對患者再就業(yè)更有益。

關(guān)鍵詞 青年 腦卒中 再就業(yè)

中圖分類號：C915； R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0006-05

*基金項(xiàng)目：①中國殘疾人聯(lián)合會殘疾人輔助器具專項(xiàng)研究課題（CJFJRRB33-2020）；②復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院院級課題（2021MLHC05）

Analysis of influencing factors on re-employment of young stroke patients*

LI Zhifeng1， 2**， YUAN Liuqing3， HUA Yan4， LU Rongrong4， JIANG Congyu1， BAI Yulong1， 4***（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Minhang Hospital， Fudan University， Shanghai 201100， China； 3. Department of Rehabilitation Medicine， the People Hospital of Lanshan District， Shandong Linyi 276002， China； 4. Department of Rehabilitation， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the social adaptation of youth stroke and explore factors affecting their return to work by telephone interviews. Methods： The stroke inpatients with ages 18-49 and disease course less than one year were included and followed up by telephone. The data were collected including their gender， age， course of disease， usual residence， upper extremity-hand-lower extremity Brunnstrom stage at first admission， Barthel index at discharge and follow-up， educational level， time of first rehabilitation intervention， rehabilitation schedule， whether the patient has limited communication and re-employment and so on. The patients were divided into two groups according to whether they were employed or not， and the factors influencing their re-employment were analyzed. Results： A total of 70 youth stroke patients met the inclusion criteria， among them， 58 cases were followed up by telephone and another 12 patients lost follow-up， in which 2 rejected and 10 lost contact. The significant differences existed between the two groups in Brunnstrom stage of upper limbs-hands-lower limbs at admission， Barthel index at discharge and follow-up， and cultural degree （P<0.05）， while the other information was not. Conclusion： Patients with higher ability of daily life and cultural degree would have a better chance to return to work. It may be more beneficial to strengthen vocational retraining for young stroke patients rather than obsessing about improvement of a certain function.

KEy WORDS youth； stroke； re-employment

腦卒中患者有年輕化趨勢，青年患者對腦卒中后的功能恢復(fù)程度要求更高[1-2]?！秶H功能、殘疾和健康分類》從身體結(jié)構(gòu)及功能（器官水平）、活動能力（個體水平）和參與能力（社會水平）3個層面評價一個人的健康狀況。即除身體健康外，還應(yīng)考慮社會和心理因素，如與年齡、客觀因素相符的生活需求、文化需求和個人責(zé)任等[3-5]。迄今為止，關(guān)于青年腦卒中患者康復(fù)治療的研究大多為院內(nèi)研究，然而院內(nèi)康復(fù)治療不能解決患者的所有問題，大多數(shù)患者還須回歸家庭和社會。本研究通過電話訪談方式，了解青年腦卒中患者的社會適應(yīng)情況，探尋青年腦卒中患者再就業(yè)的影響因素，為青年腦卒中患者的長期康復(fù)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為觀察性研究，納入2016年5月—2019年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科首次住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。研究方案已獲醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)（編號：2019-580）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①青年腦卒中患者，年齡18 ～ 49歲；②首次發(fā)生腦卒中，缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血性腦卒中診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時頭顱CT或磁共振成像檢查見有明確的責(zé)任病灶；③至住院時病程<1年，且病史資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、外傷等所致繼發(fā)性腦卒中患者；②病史中記載因其他原因如嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、骨折、制動等而影響偏癱側(cè)活動范圍的腦卒中患者。

1.2 觀察指標(biāo)及分組

本研究共納入青年腦卒中患者70人，電話隨訪到58人，失訪12人，其中2人拒絕參與研究，10人未能取得聯(lián)系，失訪率為17.14%。隨訪的58人中，死亡2人，再發(fā)腦出血并成植物狀態(tài)1人。對其余55人進(jìn)行電話隨訪，收集他們?nèi)?、出院和隨訪時的病史資料，包括性別、年齡、病程、常居住地、入院時上肢-手-下肢Brunnstrom分期、出院時Barthel指數(shù)、隨訪時Barthel指數(shù)、文化程度、首次康復(fù)治療介入時間、康復(fù)治療時程、家屬認(rèn)為患者是否交流受限、是否工作。根據(jù)是否工作將患者分為2組，即有工作組和無工作組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對研究資料分別進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。若2組計量資料均服從正態(tài)分布且滿足方差齊性，采用t檢驗(yàn)；若是非正態(tài)分布或（和）不滿足方差齊性，采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料的2組比較，采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)四格表中的理論頻數(shù)<5時，采用Fisher精確檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均是雙尾檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

在數(shù)據(jù)處理過程中，文化程度、Brunnstrom分期、首次康復(fù)治療介入時間分析采用秩和檢驗(yàn)。對文化程度，由低到高賦值：小學(xué)及以下為1，初中為2，高中和中專為3，本科及以上為4。對Brunnstrom分期，由低到高賦值：Ⅰ期為1，Ⅱ期為2，Ⅲ期為3，Ⅳ期為4，Ⅴ期為5，Ⅵ期為6。對首次康復(fù)治療介入時間，由早到晚賦值：2周內(nèi)為1，1個月內(nèi)為2，3個月內(nèi)為3，3個月以后為4。

2 結(jié)果

2組患者在性別、年齡、病程、常居住地、首次康復(fù)治療介入時間、康復(fù)治療時程、家屬認(rèn)為患者是否交流受限上均無顯著差異，但在入院時上肢-手-下肢Brunnstrom分期、出院時Barthel指數(shù)、隨訪時Barthel指數(shù)、文化程度上的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），即有工作組患者的日常生活能力更強(qiáng)，肢體功能更好，文化程度更高，具體數(shù)據(jù)及其分析結(jié)果詳見表1、2。

3 討論

腦卒中后康復(fù)治療是降低腦卒中患者功能性殘疾程度的有效途徑之一[6]。青年人多為家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱，工作對青年腦卒中患者尤為重要，也是改善患者主觀幸福感和生活滿意度的主要因素[7]。腦卒中后再就業(yè)受到多方面因素的影響，包括生理、心理和社會因素，患者若能再次就業(yè)，對其本人和家庭來說都是康復(fù)過程中的一個重要里程碑[8-9]。

腦卒中患者能否再就業(yè)與其入院時上肢-手-下肢Brunnstrom分期、出院時Barthel指數(shù)、隨訪時Barthel指數(shù)顯著相關(guān)，即日常生活能力強(qiáng)、肢體功能好是患者再就業(yè)的有利因素。在隨訪的所有再就業(yè)的患者中，僅有1人存在輕度功能缺陷，其余人均能生活自理?？祻?fù)治療可提高腦卒中患者的日常生活能力。但本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者能否再就業(yè)與腦卒中后首次康復(fù)治療介入時間和總的康復(fù)治療時程均無明顯關(guān)聯(lián)，這與已有研究結(jié)果一致[10-11]。有許多與腦卒中后常規(guī)康復(fù)治療相關(guān)的深層問題可解釋為什么在本研究中常規(guī)康復(fù)治療時程與腦卒中患者再就業(yè)沒有明顯關(guān)聯(lián)：①腦卒中后常規(guī)康復(fù)治療通常優(yōu)先考慮患者功能障礙的評估和治療，不涉及職業(yè)再培訓(xùn)，而腦卒中后特定職業(yè)康復(fù)治療可能可提高腦卒中患者再就業(yè)的概率[12]；②腦卒中患者的功能一旦恢復(fù)便會很快出院，再就業(yè)這一長期目標(biāo)多被忽略[13]；③輕度腦卒中患者的功能障礙可能是隱性的，若沒有經(jīng)過全面評估可能被忽視。

青年腦卒中患者能否再就業(yè)與其文化程度相關(guān)，文化水平較高患者的再就業(yè)率較高。但在本研究隨訪的55人中，文化程度在高中及以上的有42人（76.36%），再就業(yè)的卻只有16人（29.09%）。因此，進(jìn)行有針對性的職業(yè)康復(fù)治療至關(guān)重要。職業(yè)康復(fù)治療是指能使那些因病殘或疾病而處于就業(yè)不利地位的人獲得或維持工作、或再就業(yè)（或從事其他有償工作）的康復(fù)過程[13]，需對青年腦卒中患者進(jìn)行個體化的職業(yè)康復(fù)治療以提高他們的再就業(yè)率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在隨訪的55人中，曾有31人（56.36%）被臨床認(rèn)定交流受限（包括認(rèn)知功能障礙或言語障礙），隨訪中仍有16人（29.09%）被家屬認(rèn)為交流受限，但交流受限與青年腦卒中患者能否再就業(yè)沒有明顯關(guān)聯(lián)。其他研究也發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能不是腦卒中患者再就業(yè)的重要預(yù)測因素[14]。腦卒中后的認(rèn)知功能障礙可能只是從事某些職業(yè)的障礙，具體取決于工作的實(shí)際要求[15]。

本研究沒有分析體力勞動和非體力勞動患者重返工作的情況。不過，通過分析常居農(nóng)村和非農(nóng)村患者的再就業(yè)（包括從事農(nóng)牧漁業(yè)等）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村患者的再就業(yè)率為10.00%，非農(nóng)村患者的再就業(yè)率為31.11%，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但有一定的臨床意義。有研究發(fā)現(xiàn)，常居農(nóng)村與腦卒中后干預(yù)措施、康復(fù)治療呈負(fù)相關(guān)，農(nóng)村腦卒中患者的后遺癥更多[16]。農(nóng)村患者多從事體力勞動。本研究提示，從事體力勞動的腦卒中患者較從事非體力勞動的腦卒中患者更不容易再就業(yè)。已有研究表明，日常生活能力受限和腦卒中后運(yùn)動功能障礙對體力勞動患者再就業(yè)的影響較大，與從事體力勞動患者的工作恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)[14， 17]。

在本研究中，女性和男性腦卒中患者的再就業(yè)率分別為12.50%和35.90%，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但仍有一定的臨床意義?，F(xiàn)已有研究表明，男性腦卒中患者的再就業(yè)率高于女性腦卒中患者，這可能與男性依然是家庭主要的收入來源和雇主對女性的“歧視”有關(guān)[17-18]。需指出的是，本研究所述的再就業(yè)是指重返有薪工作，未涉及無薪工作如帶孩子、做家務(wù)等。有研究顯示，女性腦卒中患者會更多地投入無薪工作中[19]。

與其他慢性疾病相比，腦卒中的獨(dú)特之處在于其是突然發(fā)生的，隨之而來的是機(jī)體、認(rèn)知和情感領(lǐng)域的持久損傷。本研究在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，很多患者對腦卒中及其康復(fù)治療的相關(guān)信息了解不多。盡管大多數(shù)患者（90.91%）有>3個月的住院康復(fù)治療經(jīng)歷，但他們對康復(fù)治療的效果仍存疑慮。或許醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)傳遞了正確的信息，只是與患者及家屬對疾病認(rèn)知的偏差較大。應(yīng)根據(jù)患者所處康復(fù)階段，予以不同的康復(fù)指導(dǎo)和宣教。在本研究隨訪55人時，有72.73%的患者自述上肢和手的功能受限，影響日常生活。即使在能生活自理的28人中，仍有60.71%的患者（17人）自述上肢和手功能缺陷影響生活。而在不能生活自理的27人中，100%的患者（27人）洗澡需要幫助，74.07%的患者（20人）穿衣困難，25.93%的患者（7人）如廁需要幫助，25.93%的患者（7人）洗漱需要幫助。這些日常生活活動均須有上肢和手的參與，可見青年腦卒中患者的上肢運(yùn)動功能恢復(fù)較差，需增加有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，必要時采取代償措施。腦卒中的后遺癥具有長期性，若以各種康復(fù)治療方法干預(yù)后仍無明顯改善，康復(fù)治療就不能僅停留于個體水平，而應(yīng)擴(kuò)展至家庭、工作環(huán)境甚至整個社會，使患者去適應(yīng)、能適應(yīng)這種伴有長期功能障礙的生活方式。

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