張波 楊平

【中圖分類號(hào)】R521;R181.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-493-01

2020年11月-2021年4月臨滄市某中學(xué)發(fā)生一起學(xué)校結(jié)核病疫情，為查明傳染源，及時(shí)阻斷傳播途徑，最大限度控制疫情在校園內(nèi)播散，接報(bào)后我們立即對(duì)該起學(xué)校疫情開(kāi)展調(diào)查處置。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1密切接觸者和一般接觸者

凡在生活學(xué)習(xí)中與肺結(jié)核患者有密切接觸的師生、同班級(jí)同宿舍學(xué)生為密接接觸者。除密切接觸者以外的與患者在同一教室、宿舍樓層學(xué)習(xí)生活的人員為一般接觸者。

1.1.2肺結(jié)核患者

依照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制訂印發(fā)的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]《WS288- 2017結(jié)核診斷》，由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院具備相關(guān)資質(zhì)的臨床醫(yī)生作出診斷，符合標(biāo)準(zhǔn)者診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核。

1.2方法

1.2.1接觸者篩查

首先對(duì)確定的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查：（1）對(duì)所有密切接觸者進(jìn)行癥狀篩查，同時(shí)15歲及以上人員開(kāi)展結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）（本起疫情涉及人員均≥15歲）;（2）對(duì)所有密切接觸者開(kāi)展胸部X片檢查;（3）對(duì)有咳嗽、咳痰、咯血等結(jié)核病癥狀者同時(shí)進(jìn)行痰涂片檢查（結(jié)核分枝桿菌抗酸染色及鏡檢）。

1.2.2病例發(fā)現(xiàn)

由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院臨床醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果并按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合作出診斷。由專業(yè)人員對(duì)確診患者進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新病例的情況相應(yīng)擴(kuò)大接觸者篩查范圍。

2結(jié)果

2.1基本情況

該校為封閉式管理的寄宿制學(xué)校，現(xiàn)有師生共計(jì)2434人。學(xué)生宿舍每間30㎡，住9-10人，宿舍有前后窗，自然通風(fēng)。每間教室60㎡，每班學(xué)生約55人，自然通風(fēng)。學(xué)校無(wú)醫(yī)務(wù)室和校醫(yī)。

2.2確診及處理情況

2.2.1病例發(fā)現(xiàn)及篩查

2020年11月21日?qǐng)?bào)告首例病例后，11月24日對(duì)確定的密切接觸者54人全部進(jìn)行TST檢測(cè)，其中一般陽(yáng)性3人、中度陽(yáng)性3人，強(qiáng)陽(yáng)性0人，陽(yáng)性率11%、強(qiáng)陽(yáng)性率0%;胸部X線檢查54人，其中1人有疑似活動(dòng)性肺結(jié)核病灶表現(xiàn)，并于12月22日確診為第2例活動(dòng)性肺結(jié)核（TST檢測(cè)結(jié)果為中度陽(yáng)性）。

2021年1月11日在對(duì)TST中度陽(yáng)性的人員進(jìn)行定期醫(yī)學(xué)觀察中，確診第3例活動(dòng)性肺結(jié)核。4月1日，同班級(jí)的李某出現(xiàn)癥狀因癥就診，經(jīng)診斷小組會(huì)診確診為第4例活動(dòng)性肺結(jié)核病例（該患者第一次篩查時(shí)TST檢測(cè)有陰性、胸片無(wú)異常）。第4例患者確診后再次組織該班師生進(jìn)行第二次篩查，同時(shí)擴(kuò)大篩查范圍至教室、宿舍同樓層的一般接觸者。對(duì)該班師生的第二次篩查共篩查密切接觸者56人，開(kāi)展結(jié)核菌素試驗(yàn)49人（7名教師因近期接種新冠疫苗未進(jìn)行TST檢測(cè)），中度陽(yáng)性2人，強(qiáng)陽(yáng)性10人，強(qiáng)陽(yáng)性率20.41%。對(duì)TST中度陽(yáng)性和強(qiáng)陽(yáng)性的12人進(jìn)行CT檢查，結(jié)果異常5人。經(jīng)專家組會(huì)診，4人診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核（第5至第8例），1人排除活動(dòng)性肺結(jié)核。對(duì)一般接觸者589人進(jìn)行篩查，TST強(qiáng)陽(yáng)性41人，陽(yáng)性率6.96%，胸片檢查589人，截止發(fā)稿時(shí)間未發(fā)現(xiàn)新病例。密切接觸者TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率20.41%顯著高于一般接觸者的6.96%（P<0.01）。

2.2.2 處置情況

對(duì)確診的所有活動(dòng)性肺結(jié)核病例全部實(shí)行休學(xué)，并在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行登記和規(guī)范治療;對(duì)未確診的TST強(qiáng)陽(yáng)性者按照知情同意原則建議到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)防性治療;對(duì)校舍終末消毒、日常預(yù)防性消毒、師生結(jié)核病防治知識(shí)健康宣教和心理疏導(dǎo)、學(xué)生癥狀監(jiān)測(cè)及病因追蹤等防控措施進(jìn)行指導(dǎo)。

2.3流行病學(xué)特征

2.3.1首發(fā)病倒

2020年11月21日?qǐng)?bào)告首發(fā)病例，痰涂片陽(yáng)性。確診后即休學(xué)在定點(diǎn)醫(yī)院治療。

2.3.2時(shí)間分布

自首發(fā)病例報(bào)告后，2020年12月22日在篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)第2例病例;2021年1月11日在醫(yī)學(xué)觀察人員中確診第3例病例;4月1日同班級(jí)李某出現(xiàn)癥狀因癥就診確診為第4例病例（前期篩查結(jié)果均無(wú)異常）;4月17第二次篩查經(jīng)專家組會(huì)診后確診第5至8例病例。

2.3.3空間分布

確診的8例學(xué)生均在同一班級(jí)的3個(gè)宿舍：女生宿舍某棟2-11宿舍7人（首發(fā)病例所在宿舍）、2-12宿舍1人、2-9宿舍1人。

2.3.4人群分布

8例確診患者全部在同一班級(jí)，均為女生。

2.4病例分型

首發(fā)病例為繼發(fā)型肺結(jié)核涂片陽(yáng)性，第2至8例均為繼發(fā)型肺結(jié)核涂片陰性、GeneXpert-TB快速檢測(cè)陰性。

3討論

此次疫情為一起典型的學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情，首發(fā)的涂陽(yáng)病例是主要傳染源。有研究表明：未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療首發(fā)病例是引起集聚性疫情的主要原因[2]。本次疫情首發(fā)患者從出現(xiàn)癥狀到確診共49天均在校內(nèi)學(xué)習(xí)生活，就診延遲和確診不及時(shí)造成疫情在班級(jí)特別是宿舍的播散。

在接觸者篩查過(guò)程中出現(xiàn)的首次TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率明顯低于第二次檢測(cè)，說(shuō)明TST檢測(cè)時(shí)間的選擇與出現(xiàn)假陰性的多少有關(guān)，假陰性的出現(xiàn)可能與機(jī)體正處于感染后的變態(tài)反應(yīng)窗前期有關(guān)。本次篩查發(fā)現(xiàn)，密切接觸者TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率顯著高于一般接觸者，與國(guó)內(nèi)一起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情調(diào)查[3]密切接觸者TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性率（62.5%）顯著高于一般接觸者（30.7%）的結(jié)果一致。

臨滄是云南省結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率較高的地區(qū)之一，因經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展欠佳、少數(shù)民族生活習(xí)慣等原因，歷年來(lái)本地區(qū)結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率均高于全省全國(guó)平均水平。學(xué)校是人員密度較高的場(chǎng)所，本次發(fā)病的學(xué)生處于高中階段，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、精神壓力大、戶外活動(dòng)少、熬夜、營(yíng)養(yǎng)狀況差都會(huì)致使免疫功能降低，成為結(jié)核病暴發(fā)流行的有利條件。

綜合本次調(diào)查分析，我們認(rèn)為：在找到病原學(xué)證據(jù)之前，結(jié)核病的早發(fā)現(xiàn)早診斷仍然是較為困難的問(wèn)題，但對(duì)首發(fā)病例及時(shí)發(fā)現(xiàn)、明確診斷和隔離治療是控制學(xué)校結(jié)核病疫情傳染播散的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)有研究證明對(duì)潛伏感染者的預(yù)防性治療可以減少新近感染或進(jìn)展為活動(dòng)性肺結(jié)核患者的可能[4]，單純TST強(qiáng)陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性治療保護(hù)率可達(dá)74.8%[5]，而本地區(qū)的預(yù)防性治療基本處于未開(kāi)展?fàn)顟B(tài)，因此，強(qiáng)烈建設(shè)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的單純TST強(qiáng)陽(yáng)性者在知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性治療。對(duì)篩查后無(wú)異常的密切接觸者，為避免感染變態(tài)反應(yīng)窗前期而漏診，有必要繼續(xù)進(jìn)行至少3個(gè)月的密切觀察。健全教育衛(wèi)生聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，確實(shí)落實(shí)教育部門在學(xué)校結(jié)核病疫情防控主體中的責(zé)任，開(kāi)展新生入學(xué)結(jié)核病體檢把好入口關(guān)，嚴(yán)格按照《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》進(jìn)行防控和處置，才能有效控制和應(yīng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情。

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