嵇 輝 陸文明 郭碧萍

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀[1]，大部分患者因便血而就診，被確診時病程多已進展至中晚期，錯失最佳治療時期。直腸癌具有高度侵襲特性，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]。外科手術(shù)是直腸癌常見治療方式，其術(shù)式選擇與疾病術(shù)前分期、病灶浸潤深度、血管生成情況以及轉(zhuǎn)移情況相關(guān)。經(jīng)腹超聲檢查是直腸癌常用術(shù)前檢查，但患者腸內(nèi)容物、腸道蠕動等因素可干擾結(jié)果，導(dǎo)致診斷價值受限[3]。經(jīng)直腸灌注造影和靜脈超聲造影合稱雙重超聲造影，可清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)，又可微循環(huán)灌注顯像直腸癌組織?；诖?，本研究采用經(jīng)直腸灌注造影聯(lián)合靜脈超聲造影對80 例直腸癌患者進行檢查，探討雙重超聲造影在評估直腸癌血管生成中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年3 月—2020 年3 月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院、浙江省湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院收治的直腸癌患者80 例為研究對象，男46 例，女34 例；年齡36～79（56.41±8.32）歲；臨床表現(xiàn)為便血，其中伴腹痛15 例，伴里急后重47 例，伴大便性狀改變13 例。本研究獲得入選患者及其家屬同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，并通過浙江省湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（批件號2018ky0231 號）、浙江省湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（批件號2018ky014 號）。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）符合直腸癌診斷標準，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診[4]；（2）無經(jīng)直腸灌注造影和靜脈超聲造影檢查禁忌證；（3）臨床資料齊全。排除標準：（1）入組前6 個月內(nèi)有炎癥性腸病史或腸道手術(shù)史者；（2）對造影劑過敏者；（3）有增生性腸病史，結(jié)腸高度擴張或伴梗阻、腹膜炎及可疑腸穿孔者；（4）檢查前有過放化療等治療史者；（5）伴肝、腎、肺功能障礙者。

1.3儀器與試劑 使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司，型號：LOGIQE9）進行檢查，探頭頻率：腹部凸陣3.5MHz、直腸腔內(nèi)7.5MHz。檢查過程所用試劑有胃腸超聲助顯劑（湖州東亞公司）和SonoVue（聲諾維）靜脈超聲造影劑（意大利Bracco 公司）。造影劑使用前進行預(yù)處理，注入5mL 0.9%生理鹽水混勻待用。助顯劑使用前進行預(yù)處理，加入600mL 沸水?dāng)嚢璩苫鞈乙海鋮s至室溫備用。

1.4方法 術(shù)前10 天內(nèi)對所有入選對象進行常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查、經(jīng)直腸灌注造影檢查和靜脈超聲造影檢查。常規(guī)經(jīng)腹超聲：在檢查前2h 對患者進行清潔灌腸，并囑患者憋尿，為后續(xù)檢查做準備。患者取仰臥位，在探頭下找到充盈膀胱并以此為聲窗掃查直腸區(qū)域，觀察和記錄病灶位置、回聲、邊界以及血流信號強度，并常規(guī)探查腹盆腔了解遠處轉(zhuǎn)移情況。超聲雙重造影：（1）患者取左側(cè)屈膝位，經(jīng)肛管緩慢向直腸腔內(nèi)灌注助顯劑，邊操作邊詢問患者耐受情況，保證患者耐受良好。上段直腸癌灌注約250～300mL，中下段直腸癌灌注量為100～150mL。（2）灌注完成后涂少許耦合劑于探頭表面，套上橡膠套，緩慢推進肛門。（3）轉(zhuǎn)動探頭方向，觀察腸腔充盈狀況，是否存在狹窄，并記錄肛緣距腫瘤距離（在腫瘤下緣放置探頭頂端，于肛緣處在探頭上做標志，測量探頭頂端距標志的距離即可）。（4）多角度觀察病灶范圍、大小、形態(tài)、回聲特征、腸壁厚度、腸壁浸潤深度、血流信號、腸周淋巴結(jié)等。（5）調(diào)節(jié)二維圖像，選取最佳顯示切面，切換到造影模式，雙幅顯示。（6）保持體位不變，經(jīng)肘靜脈團注造影劑2.5～3.0mL，在造影劑注入的同時啟動計時器，動態(tài)連續(xù)觀察感興趣區(qū)域3min 并存儲動態(tài)圖像。（7）結(jié)合二維圖像與造影劑微循環(huán)灌注情況，綜合分析病灶范圍、腸壁浸潤深度及與周圍組織的關(guān)系。

1.5判定標準 浸潤深度的病理及超聲TNM 分期診斷標準[5]：以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標準將其分期為（1）T1 期：腫瘤局限于黏膜、黏膜下層內(nèi)，造影顯示固有肌層低或無增強，病灶高增強，超聲檢查顯示第2 層高回聲帶完整；（2）T2 期：腫瘤向外浸潤，侵犯固有肌層但未突破漿膜層，造影顯示病灶及固有肌層局部或全部早期高增強，晚期低增強，超聲檢查顯示肌層低回聲增厚、病灶局部第2 層帶狀高回聲破壞，第3 層帶狀高回聲完整；（3）T3 期：腫瘤穿透固有肌層侵及漿膜層并浸潤腸周圍纖維脂肪組織，造影顯示病灶及直腸壁全層早期高增強，并向周圍不規(guī)則突出，晚期低或無增強，累及腸周組織，超聲檢查顯示病灶局部第3 層高回聲帶破壞，腸壁正常層次消失，可見低回聲不規(guī)則毛刺狀、鋸齒狀突起；（4）T4期：腫瘤侵蝕鄰近器官或組織，造影顯示病灶高增強且延續(xù)至周邊臟器，超聲檢查顯示周圍臟器邊緣高回聲帶消失，與腫瘤低回聲帶無分界。

血流分級標準[6]：以Adler 血流半定量分級法為分級依據(jù)，對血流進行分級，（1）腫瘤內(nèi)部及周邊無血流信號為0 級；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)可見2 個點狀血流信號，亦或是腫瘤周邊有點狀、線狀血流信號為Ⅰ級；（3）腫瘤內(nèi)1～2 條穿支血管或有3～4 個點狀血流信號為Ⅱ級；（4）腫瘤內(nèi)超過3 條血管或血管互交織成網(wǎng)狀為Ⅲ級。Ⅱ～Ⅲ級表示血流信號豐富，0～Ⅰ級表示血流信號不豐富。

定位診斷標準[4]：（1）下段直腸癌：距肛緣＜5cm；（2）中段直腸癌：距肛緣5～＜10cm；（3）上段直腸癌：距肛緣10～15cm。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，分別采用t 檢驗和χ2檢驗，診斷準確率定位準確率比較采用一致性檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果、常規(guī)超聲表現(xiàn)與超聲雙重造影表現(xiàn)比較 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，80 例直腸癌患者病理類型均為腺癌，其TNM 分期為T1 期17 例、T2期22 例、T3 期31 例、T4 期10 例，不同T 分期直腸超聲雙重造影血流信號見圖1-4；分化程度為低分化25 例，中分化42 例，高分化13 例。常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查顯示，表現(xiàn)為位置固定，邊界模糊的“假腎征”者有68 例，腸壁局限性增厚者12 例，靶環(huán)征4 例，肝臟轉(zhuǎn)移灶6 例，低回聲結(jié)節(jié)3 例，腸腔狹窄變形47 例，局部腸壁層次紊亂22 例。病灶處血流信號顯示為點狀、線狀，少部分血流信號交織成網(wǎng)狀。超聲雙重造影檢查顯示，直腸癌患者總體呈現(xiàn)腸腔狹窄、腸壁不規(guī)則低回聲增厚突起、蠕動消失的圖像特征。其中增厚腸壁可見凹狀潰瘍有15 例，回聲影呈菜花狀有11例，呈環(huán)狀或半月形13 例。腫瘤入侵的腸壁層次結(jié)構(gòu)紊亂，可累及周圍組織，導(dǎo)致其相互粘黏、邊界不清。增強初期可見樹枝狀粗大血管影，靜脈相迅速消退為低或無增強，動脈相病灶為不均勻高增強。

圖1 直腸下段癌（T1，CDFI 血供I 級；增強超聲呈中等血供不均勻高增強）

圖2 直腸上段癌（T2，CDFI 血供Ⅲ級；增強超聲呈富血供不均勻高增強）

圖3 直腸中段癌（T3，CDFI 血供Ⅲ級；增強超聲呈富血供不均勻高增強）

圖4 直腸下段癌（T4，CDFI 血供Ⅱ級；增強超聲呈中等血供不均勻增強伴點片狀低、無增強區(qū)）

2.2兩種方法與病理檢查結(jié)果TNM 分期比較 常規(guī)經(jīng)腹超聲結(jié)果顯示，診斷不足8 例，診斷過度7例，診斷準確率為81.25%，一致性檢驗結(jié)果顯示，該檢查方式與病理結(jié)果一致性一般（kappa=0.684，P＜0.01）。超聲雙重造影結(jié)果顯示，診斷不足5 例，診斷過度3 例，診斷準確率為91.25%，一致性檢驗結(jié)果顯示，該檢查方式與病理結(jié)果一致性滿意（kappa=0.931，P＜0.01）。見表1。

表1 兩種方法與病理檢查結(jié)果TNM 分期比較（例）

2.3兩種方法腫瘤定位準確率比較 病理結(jié)果顯示80 例患者下段癌22 例，中段癌30 例，上段癌28 例，常規(guī)經(jīng)腹超聲顯示下段癌20 例，中段癌31 例，上段癌29 例，錯誤定位8 例，定位準確率90.00%，一致性檢驗結(jié)果顯示，與病理結(jié)果一致性滿意（kappa=0.853，P＜0.01）。雙重超聲造影顯示下段癌21 例，中段癌30 例，上段癌29 例，錯誤定位2 例，定位準確率97.50%，一致性檢驗結(jié)果顯示，與病理結(jié)果一致性滿意（kappa=0.974，P＜0.01），且雙重超聲造影定位準備率明顯高于常規(guī)經(jīng)腹超聲（χ2=4.800，P=0.028），見表2。

表2 兩種方法與病理結(jié)果腫瘤定位準確率比較（例）

3 討論

有研究顯示，我國直腸癌患者5 年生存率在50%～60%，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險大，預(yù)后較差[7]。直腸癌治療原則以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療，對早期患者而言手術(shù)效果最佳。微血管形成是為腫瘤細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)，促進其惡性增殖的重要病理學(xué)變化，是導(dǎo)致疾病預(yù)后不良的重要原因，若能在術(shù)前掌握患者血管生成情況對手術(shù)方案的制定和預(yù)后極為有利。目前，臨床上評估惡性腫瘤血管生成情況一般采用免疫組織化學(xué)染色法，但該方法具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在兩個方面[8]：（1）該檢查方法為有創(chuàng)檢查，需要活檢或手術(shù)多次取材，患者接受度較低；（2）一般多在手術(shù)時取樣，術(shù)后檢查，無法在術(shù)前全面評估腫瘤生物學(xué)特征，無法為外科手術(shù)治療方案選取和預(yù)后情況提前進行預(yù)見性分析。因此，若能及早診斷直腸癌并明確血管生成情況對疾病治療方案的選取和預(yù)后至關(guān)重要。

影像檢查是臨床用于明確診斷和指導(dǎo)治療的重要手段，在惡性腫瘤的診斷中發(fā)揮重要作用。常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查易受腸內(nèi)容物、腸道蠕動等因素影響，對腫瘤新生血管形成情況和腫瘤病理分期的顯影效果較差。直腸雙重超聲造影（經(jīng)直腸灌注造影聯(lián)合和靜脈超聲造影）在直腸癌術(shù)前評估上優(yōu)勢顯著[9-10]：（1）超聲探頭可直接接觸到腔內(nèi)腫瘤組織，進而準確、直觀地獲得對腫瘤位置和腸壁浸潤深度的評價；（2）使用回聲型助顯劑，排空慢，偽像少，可形成良好聲窗，克服腸道內(nèi)氣體、糞渣等因素影響，顯影區(qū)域可達到距肛緣約15cm 處，增加了觀察范圍，增強了周圍鄰近器官的清晰度；（3）靜脈造影劑的應(yīng)用可對腫瘤血供及微循環(huán)情況進行更客觀的評價。

本結(jié)果顯示，直腸癌在常規(guī)經(jīng)腹超聲和超聲雙重造影檢查下的影像學(xué)表現(xiàn)分別為腸壁局限性增厚、腸腔內(nèi)突起“假腎征”；腸壁不規(guī)則低回聲增厚、腫塊突起。常規(guī)經(jīng)腹超聲與病理檢查結(jié)果一致性一般，而雙重超聲造影結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性滿意，提示直腸癌患者多具有上述影像學(xué)征象。有文獻報道，正常直腸壁在超聲下有三高兩低回聲帶，從外向內(nèi)依次為：高回聲帶漿膜層（或外膜）、低回聲固有肌層、高回聲黏膜下層、低回聲黏膜肌層、高回聲黏膜層[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在超聲雙重造影模式下正常直腸壁可見3 層結(jié)構(gòu)，足以滿足臨床對病灶位置和浸潤程度的評估；且腫瘤與正常組織的微循環(huán)灌注模式差異不僅可明確患者血管生成情況，亦是直腸癌準確進行TNM 分期的重要依據(jù)。超聲雙重造影血流圖像顯示，病灶周圍血管分布雜亂，走行迂回，相互交錯成網(wǎng)，對血管走向和分布呈現(xiàn)清晰。雙重超聲造影擴大了觀察范圍，病灶定位準確率為97.50%，且對TNM 分期結(jié)果與病理結(jié)果一致性滿意。超聲雙重造影檢查由于主觀性較強，TNM 分期與病理檢查結(jié)果亦存在差異。本研究顯示，超聲雙重造影TNM 分期診斷不足5 例，診斷過度3 例，診斷準確率為91.25%，明顯高于常規(guī)經(jīng)腹超聲。探討其原因，可能與超聲雙重造影對腫瘤顯影更強，可準確掌握腫瘤侵襲范圍和血管分布有關(guān)。進一步分析雙重超聲造影在早期的T1、T2 分期準確度較高，這可能與直腸腹膜返折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以準確判斷，超聲醫(yī)師經(jīng)驗不足有關(guān)。此外，直腸癌疾病進展形成的新生血管周圍存在炎癥反應(yīng)，從而引起腸壁增厚與腸壁結(jié)構(gòu)紊亂，病灶范圍擴大，導(dǎo)致聲像圖與腫瘤浸潤難以區(qū)分，亦是造成分期不準確的主要原因[12]。

綜上所述，直腸超聲雙重造影在直腸癌早期診斷中可評估患者血管生成情況和T 分期，具有較高的定位和TNM 分期準確度；可排除胃腸道氣體、糞渣的干擾，對手術(shù)方案的選取和預(yù)后指導(dǎo)具有重要臨床價值。