河北省中醫(yī)院

賈松濤 武佐元 喬兆輝△ 鄭麗婭△△ 王艷君 李健飛 朱學亮 (石家莊 050011)

提要 目的：研究調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿對腰椎間盤突出癥(LDH)臨床療效的影響。方法：選取本院2019年1月至2020年12月收治的60例LDH患者，隨機分為對照組(30例)和治療組(30例)。2組均以口服右旋酮洛芬氨丁三醇片為基礎(chǔ)治療，對照組采用推拿治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上采用調(diào)督理筋針法，2組均1次/d，連續(xù)治療2周。對2組臨床療效、視覺模擬評分法(VAS)評分以及腰椎日本骨科學會評分標準(JOA)評分進行評定。結(jié)果：治療組治療總有效率為96.7%，對照組為80.0%，2組比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組VAS評分與治療前相比均降低(P<0.05)，且治療組VAS評分較對照組低(P<0.05)；治療后2組JOA評分與治療前相比均升高(P<0.05)，且治療組JOA評分較對照組高(P<0.05)。結(jié)論：調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿治療LDH療效顯著，可明顯緩解腰部疼痛，改善腰椎功能，且可降低白細胞介素6(IL-6)，白細胞介素17(IL-17)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，減輕炎癥反應(yīng)。

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種常見疾病，多因腰椎間盤退行性病變、外傷、勞損等原因?qū)е吕w維環(huán)破裂，髓核等內(nèi)容物向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。流行病學調(diào)查顯示LDH在人群中的發(fā)病率約為15.2%[2]，好發(fā)于L4～5和L5～S1椎間盤[3]，給患者日常生活、工作造成極大影響?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，LDH疼痛的發(fā)生機制較為復(fù)雜，主要包括機械壓迫、炎癥刺激以及自身免疫等[4]。其在中醫(yī)學屬“腰痛病”“痹證”等范疇，主要與臟腑虧虛，衛(wèi)外不固，風寒濕邪外襲，導(dǎo)致經(jīng)脈不暢，氣血閉阻或跌撲閃挫，血行凝滯而發(fā)為痹證。前期研究發(fā)現(xiàn)調(diào)督理筋針法可通過調(diào)整督脈及太陽經(jīng)經(jīng)筋治療痹癥，而推拿治療通過手法放松腰椎椎體周圍軟組織，可明顯緩解患者疼痛，改善腰椎功能。故本次研究開展調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿治療LDH，觀察2組治療前后視覺模擬評分法(VAS)評分、腰椎日本骨科學會評分標準(JOA)評分及白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化情況，探究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月就診于河北省中醫(yī)院骨傷科門診的LDH患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例中男16例，女14例；年齡27～70歲，平均(45.89±11.56)歲；病程12～60個月，平均(18.74±10.11)個月；其中L4～5椎間盤突出16例，L5～S1椎間盤突出12例，其他2例。對照組30例中男18例，女12例；年齡28～69歲，平均(46.15±10.83)歲；病程11～60個月，平均(18.80±10.10)個月；其中L4～5椎間盤突出18例，L5～S1椎間盤突出11例，其他1例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中LDH診斷標準制定。

1.3 納入標準 ⑴符合LDH的診斷標準，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；⑵年齡18～70歲；⑶未接受過手術(shù)治療或康復(fù)訓練；⑷意識清醒，能夠配合治療，且語言表達、溝通無障礙；⑸對本研究內(nèi)容知情同意，并自愿簽署知情同意。

1.4 排除標準 ⑴有明顯馬尾神經(jīng)癥狀，需開展手術(shù)治療；⑵存在腰椎管狹窄、腰椎滑脫等其他腰椎疾病及腰椎外傷；⑶合并臟器功能嚴重損害、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、先天性疾病等；⑷選穴部位皮膚破損、感染或患有皮膚?。虎稍袐D、哺乳期女性；⑹患有嚴重精神心理疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療：2組患者均以右旋酮洛芬氨丁三醇片(湖北安聯(lián)藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號：國藥準字H20031023，規(guī)格，12.5 mg/片)為基礎(chǔ)治療，每日3次，連續(xù)治療2周。

1.5.2 對照組：采用推拿手法治療。推拿手法主要參照《推拿治療學》[6]，⑴患者仰臥位，于腰部及臀部予以法、按揉法治療，時間約為5 min；采用拇指或肘尖點按腰陽關(guān)、腎俞、環(huán)跳、委中、阿是穴等腧穴,以痠脹為度；⑵患者側(cè)臥位，予以腰部斜扳法，左右各1次，以整復(fù)關(guān)節(jié)，減少突出物對神經(jīng)根的壓迫；⑶患者取俯臥位，沿膀胱經(jīng)、臀部及下肢后外側(cè)，采用按法、揉法、撥法等推拿手法治療；⑷患者俯臥位，于腰骶部和小腿后外側(cè)予以擦法治療，以透熱為度。以上治療1次/d，連續(xù)治療2周。

1.5.3 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上予以調(diào)督理筋針法。選穴：腰陽關(guān)、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、八髎、后溪(雙)、腰夾脊穴，定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[7],選擇0.30 mm×40 mm毫針針刺(華佗牌一次性無菌針灸針)，患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，針刺各穴，腰陽關(guān)、命門直刺0.8～1寸，且取其相對應(yīng)的夾脊穴，針尖對準脊椎方位向椎體下方刺入；腎俞、大腸俞直刺0.5～0.8寸；八髎向上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺0.8～1寸針尖透向合谷穴，得氣后留針30 min，期間每10 min行針1次，每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：采用VAS評價疼痛指數(shù)，將一根長10 cm的直線劃分10等分，左端為“0”代表無痛，右端為“10”代表最劇烈的疼痛，由患者根據(jù)疼痛情況，在線上標出相應(yīng)位置，以表示疼痛的程度。分值越高,疼痛越嚴重。

1.6.2 日本骨科學會下腰痛評分表(JOA)評分：應(yīng)用JOA測量其腰部功能障礙，包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限等3項評定內(nèi)容，分數(shù)范圍0～29分，分數(shù)越低，其疼痛及功能障礙越嚴重。

1.6.3 炎性因子：采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6、IL-17和TNF-α，于治療前和治療后空腹抽取患者肘靜脈血5 mL，充分搖勻后常溫放置約1 h，用離心機以3 000 r/min的速度離心10 min，取血清置于Ep管中，置-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。?yīng)用全自動酶標分析儀(VarioskanLUX型，Thermo公司)，采用ELISA測定，試劑盒均采購于默沙克公司。

1.7 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[8]。改善率=(治療前評分-治療后評分)/(29-治療前評分)×100%。改善率90%以上為臨床治愈，60%～89%為顯效，25%～59%為有效，25%以下為無效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS、JOA評分情況比較 與治療前相比較，2組患者治療后VAS評分降低，JOA評分升高(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者治療前后VAS、JOA評分比較 (分，

2.2 2組患者治療前后IL-6、IL-17、TNF-α水平變化情況 2組患者治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，且治療組較對照組降低明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前后2組指標變化情況

2.3 2組患者臨床療效情況比較 治療14 d后，治療組總有效率為96.7%，優(yōu)于對照組(80.0%)，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表32組臨床療效情況比較 (例)

3 討論

LDH多是由退行性病變、外傷、勞損等因素導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激而引起陣發(fā)性腰腿痛、肢體麻痹等癥狀的一種疾病[9]。目前西醫(yī)治療以手術(shù)或口服藥物為主，手術(shù)可以通過清除髓核突出組織，解除神經(jīng)根或脊髓壓迫所導(dǎo)致的臨床癥狀，但術(shù)后約有20%的LDH患者仍會出現(xiàn)腰部疼痛等癥狀，長期服用藥物易出現(xiàn)胃腸道及中樞神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)[10]。而中醫(yī)療法在辨證論治的指導(dǎo)下，通過對癥治療，具有療效確切、副作用少等優(yōu)點，深受廣大患者歡迎。且研究發(fā)現(xiàn)針刺與推拿療法均可改善腰椎局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)炎癥因子，改善疼痛和功能活動[11-12]。

中醫(yī)學無LDH之名，將其歸于“腰腿痛”“痹癥”及“腰痛”之列，《素問·刺腰痛》曰：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！敝嗅t(yī)將腰痛的病機歸結(jié)于“筋出槽、骨錯縫”,且與腎關(guān)系密切相關(guān)，正如《普濟方身體門》中曰：“夫足少陰腎經(jīng)也，屬腰腳而主于骨，足厥陰肝經(jīng)也，內(nèi)血而主于筋。若二臟懼虛，為風邪所乘，博于經(jīng)絡(luò)，流注筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也?！币蚰I在體合骨, 生髓, 與督脈相通。同時腎藏精, 精生髓, 髓養(yǎng)骨, 諸髓皆為腎中精氣所化生, 腎不生精則髓不能滿。全身骨骼的支撐和運動維持, 均取決于腎, 故腰椎、腰部筋脈有賴于腎之精氣的充養(yǎng)。此外LDH的發(fā)生與督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)密切相關(guān)，LDH病位為三經(jīng)經(jīng)筋所在?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！庇盅裕骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也。”可見經(jīng)筋起到維系、聯(lián)綴、支撐骨骼及運動的作用?；省妒慕?jīng)發(fā)揮》言督脈為“陽脈之都綱”，督脈統(tǒng)帥諸陽經(jīng)之氣，與足太陽經(jīng)共司脊柱的運動。督脈經(jīng)筋通過“腱”的部分附著、連屬于骨骼，結(jié)聚于關(guān)節(jié)，通過對脊柱骨骼的約束和聯(lián)綴，保持人體正常的運動功能，維持人體正常的體位姿勢。此外脊柱與膀胱經(jīng)和腎經(jīng)在經(jīng)筋上亦有連結(jié)。足少陰經(jīng)筋“循脊內(nèi)挾皙上至項”，其分布區(qū)域包涵了部分維持脊柱功能的深層肌肉及韌帶，與椎間盤退變有關(guān)。而《靈樞·經(jīng)筋》云：“足太陽之筋，上挾脊上項， 其直者，結(jié)于枕骨?！笨芍闾柦?jīng)經(jīng)筋亦是在脊柱系統(tǒng)挾脊相連，進入頸椎，入腦，其直者結(jié)于脊柱系統(tǒng)的枕骨?！鹅`樞·經(jīng)脈》中關(guān)于膀胱足太陽經(jīng)之病癥記載：“主筋所生病者，痔、瘧、狂、癲疾……腳皆痛，小趾不用”，所主的“項、背……腳皆痛”等筋所生病與脊柱疾病的腰背下肢病癥吻合，類似現(xiàn)代的脊柱相關(guān)疾病腰肌勞損、LDH、脊柱脊髓損傷引起的下肢功能喪失等癥狀。

基于此，本研究采用調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿治療LDH患者，其中推拿手法通過刺激腰椎局部肌肉，松解病變局部的筋結(jié)點，可緩解肌痙攣，整復(fù)關(guān)節(jié)紊亂等，改善關(guān)節(jié)缺血缺氧的狀態(tài)。調(diào)督理筋針法，在調(diào)整經(jīng)筋的基礎(chǔ)上可既可通督復(fù)陽，理筋通絡(luò)，又可補腎益髓壯骨，濡養(yǎng)筋骨、肌肉。針刺選穴以督脈和足太陽膀胱經(jīng)為主，壯骨兼以調(diào)筋，選取腰陽關(guān)、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、八髎、后溪(雙)、腰夾脊穴等腧穴。上述腧穴均在腰部，屬局部取穴，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所及”的精髓。其中腰陽關(guān)，刺之可調(diào)督陽、通經(jīng)脈、利腰膝，是治療腰骶疼痛常用的腧穴之一，如《素問·骨空論》中所載:“陽關(guān)者……通背化氣助力之用于外, 關(guān)乎全身之陽強壯之力出入”。命門可溫補腎陽之火，刺之補腎陽而壯腰膝；腎俞為腎之背俞穴，刺之可益腎填精，強筋壯骨；大腸俞在《針灸大成》云:“主脊強不得俯仰, 腰痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦云:“主治腰脊疼痛?！贝讨赏ńj(luò)止痛；八髎位于腰骶部，刺之可舒筋通絡(luò)止痛，如《針灸大成》言：“八髎總治腰痛?！焙笙獮榘嗣}交會穴，通督脈，刺之可疏通項背經(jīng)氣；而夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，是兩經(jīng)之間聯(lián)系的樞紐，又是LDH發(fā)病部位，針刺夾脊穴可調(diào)控兩經(jīng)氣血運行，緩解腰部肌肉痙攣，發(fā)揮抗炎、消腫、止痛的功效。諸穴合用，共同起到調(diào)筋壯骨，通經(jīng)止痛之功。推拿是以中醫(yī)學理論為指導(dǎo)，采用各種推拿手法作用于人體特定部位的一種治療方法，具有舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑、滑利關(guān)節(jié)的功效[13]。本研究將推、拿、按、揉、點、撥、扳、搖等推拿手法作用于腰部及下肢肌肉、腧穴，能夠有效緩解肌痙攣，減輕神經(jīng)根壓迫狀態(tài)，降低其疼痛程度。

研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.7%，高于對照組的80%(P<0.05)，治療后2組VAS評分較治療前下降，且治療組下降幅度大于對照組(P<0.05)，治療后2組患者JOA評分均增高，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿治療LDH療效顯著，能有效降低患者疼痛程度，改善腰部功能。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，LDH的癥狀與神經(jīng)機械壓迫、神經(jīng)炎性化學性刺激、自身免疫反應(yīng)等多種機制綜合效應(yīng)有關(guān)[14]，其中椎間盤突出或退變?yōu)椴±砘A(chǔ)，局部有炎性刺激和免疫反應(yīng)并使神經(jīng)根纖維脫髓鞘是導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生的重要原因[15]。研究表明，L-17、IL-6、TNF-α等細胞炎性因子因腰椎神經(jīng)根受突出椎間盤的擠壓刺激而大量產(chǎn)生，炎癥的刺激能促使纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙和斷裂，改變生物力學狀態(tài)，引起疼痛、麻木等癥狀[16]。其中細胞因子IL-17由Th17細胞分泌，是T細胞誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的早期啟動因子，通過促進前炎性細胞因子的釋放以放大炎癥效應(yīng)[17]。在MAP激酶ERK的介導(dǎo)下，IL-17可釋放細胞因子IL-6，并與其他細胞因子TNF-α、INF-γ等產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)[18]。IL-6是一種重要的炎癥促進劑，當腰椎組織出現(xiàn)損傷和炎癥時，IL-6生成并發(fā)揮細胞增殖、分化、凋亡，形成免疫應(yīng)答和急性期反應(yīng)[19]，加速腰椎間盤退變的炎癥過程。TNF-α是一種可以致腫瘤組織失血壞死的細胞因子，在炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等中發(fā)揮著重要作用,可誘導(dǎo)椎間盤細胞凋亡，增強破骨細胞的增殖和分化，破壞髓核細胞和纖維環(huán)細胞等，引起腰椎髓核變性的主要細胞因子[20]。本次研究結(jié)果表明，調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿治療LDH患者，可調(diào)節(jié)患者血清IL-6、IL-17以及TNF-α含量，抑制肌體炎癥反應(yīng)，進而緩解疼痛，改善功能，且療效優(yōu)于單純推拿治療。

綜上所述，調(diào)督理筋針法結(jié)合推拿治療LDH患者療效確切，能夠緩解疼痛，改善腰部功能，療效優(yōu)于推拿治療，其作用機制可能與針刺降低IL-6、IL-17、TNF-α水平相關(guān)。但本研究未進行辨證分析以及開展隨訪研究，今后尚需開展相關(guān)證型研究以及遠期療效觀察，明確該法的適用范圍以及療效影響因素，提高其臨床療效。