袁輝 王向榮 倪進兵 袁晟

[摘要]目的：評估鼻-牙槽術前矯治器（Presurgical nasoalveolar molding，PNAM）在單側完全性唇腭裂患兒術前矯治中的效果。方法：選取2017年1月-2019年12月在安徽省兒童醫(yī)院口腔科就診的13例單側完全性唇腭裂患兒為研究對象，采用PNAM治療，比較患兒治療前后牙槽突裂隙寬度、鼻孔寬度和鼻小柱高度的變化。結果：所有患兒在PNAM治療后，牙槽突裂隙寬度、鼻孔寬度均縮窄，鼻小柱高度增加，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：使用PNAM能夠有效縮窄單側完全性唇腭裂患兒牙槽突裂隙寬度和鼻孔寬度，延長鼻小柱的高度，不良反應少。

[關鍵詞]唇腭裂;術前矯治;鼻-牙槽術前矯治器;序列治療;正畸

[中圖分類號]R782.2+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0079-03

The Analysis of the Effect of Presurgical Nasoalveolar Molding for Unilateral Complete Cleft Lip and Palate

YUAN Hui， WANG Xiang-rong， NI Jin-bing， YUAN Sheng

（Department of Stomatology， Anhui Children's Hospital， Hefei 230001， Anhui，China）

Abstract：Objective? To evaluate the effect of presurgical nasoalveolar molding in the orthodontic treatment for infants with unilateral complete cleft lip and palate. Methods? Select the children who visited the dental department of Anhui children's Hospital from January 2017 to December 2019. Use PNAM treatment for 13 infants with unilateral complete cleft lip and palate，compared the width of alveolar cleft，the height of columellar and the widths of nostril before and after the treatment in infants. Results? After all infants were treated with PNAM， the width of alveolar cleft and the widths of nostril were all smaller than those before treatment. The height of columellar were all longer than before.There were statistical differences before and after the comparison（P<0.05）. Conclusion? Use PNAM for infants with unilateral complete cleft lip and palate，who can effective reduce the width of alveolar cleft and the widths of nostril，increase the height of columellar，which have low rate of adverse reactions.

Key words： cleft lip and paiate;presurgicai orthodontic;presurgical nasoalveolar molding; sequential treatment; othodontics

先天性唇腭裂是常見的頜面部畸形，在我國的發(fā)病率約為0.114%[1]，單側完全性唇腭裂所致的面部畸形較多，單純依靠手術難以獲得較好的外形和功能的恢復，采用唇腭裂序列治療目前獲得了較好的效果，并廣泛應用于臨床[2]。術前矯治是唇腭裂序列治療中的重要組成之一，1999年，Grayson BH[3]首次提出了使用PNAM的矯治方式，對術前矯治的發(fā)展指明方向，經(jīng)過多年的發(fā)展與改變，應用日趨成熟。本研究使用PNAM對筆者醫(yī)院就診的單側完全性唇腭裂患兒進行治療，并分析PNAM的治療效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學委員會批準，選擇2017年1月-2019年12月來安徽省兒童醫(yī)院口腔科就診的符合納入標準的13例單側完全性唇腭裂新生兒為研究對象，其中男7例，女6例。詳細告知家長治療的優(yōu)點及風險，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①診斷為單側完全性唇腭裂;②患兒各項生命體征平穩(wěn);③患兒能定期復診，依從性好;④足月患兒，年齡14～30d。排除標準：①缺氧、呼吸困難患兒;②明顯的發(fā)育畸形患兒;③先天性心臟病患兒。

1.3 操作方法

1.3.1 制作個別托盤選擇多個健康幼兒的上頜石膏模型，去除牙齒后，使用自凝塑料制作若干大小不等的個別托盤。

1.3.2 取模型：所有患兒在操作前禁食水2h，試托盤后，患兒身體與地面呈45°仰臥，家長支撐其頭頸部，取模材料為硅橡膠（德國DMG公司）。在操作過程中應密切注意患兒口唇顏色變化及呼吸情況（如有異常立即停止操作，予以面罩吸氧），取模完成后仔細檢查患兒口腔，如有取模材料殘留應立即取出。

1.3.3 制作PNAM：PNAM由鼻支托和腭護板兩個部分組成，中間由一根直徑0.8mm的不銹鋼鋼絲連接兩部分，見圖1。鋼絲的一頭使用自凝塑料包繞，形成鼻支托，與鼻翼接觸，另一頭埋入腭護板內(nèi)。腭護板是由自凝塑料在模型上制作而成的一個基托，覆蓋整個軟硬腭。制作完成后徹底打磨拋光PNAM。

1.3.4 戴入：將矯治器濕潤后，戴入患兒口腔內(nèi)，仔細檢查矯治器邊緣有無壓迫唇、頰系帶，后緣有無過分延伸造成患兒惡心等，鼻支托的位置應調(diào)整至壓迫鼻翼軟骨稍隆起為止，使用膠布將鋼絲與裂隙兩側上唇皮膚一起固定。佩戴半小時后取下PNAM，觀察各黏膜有無紅腫、破潰?；純好?周復診一次，對鼻支托位置和腭護板厚度及時作出調(diào)整。

1.4 測量指標：使用測量尺分別測量患兒患側治療前、治療3個月后的牙槽突裂隙寬度（裂隙兩側牙槽突轉折點間的距離）、鼻孔寬度（鼻小柱基部至鼻翼基腳的距離）和鼻小柱高度（鼻小柱基部至上方鼻翼轉折處的距離），測量由同一醫(yī)師完成，測量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 14.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x?±s表示，治療前后的比較采用配對設計t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

13例單側完全性唇腭裂患兒經(jīng)過PNAM治療3個月后，上唇及鼻部外形得到改善。典型病例見圖3。牙槽突裂隙平均寬度由9.42mm縮小至6.19mm，鼻孔平均寬度由15.15mm縮小至10.77mm，鼻小柱平均高度由1.69mm增加至3.15mm，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中2例患兒出現(xiàn)面部皮疹，考慮為膠布固定時間長所導致的濕疹，予以曲咪新軟膏外涂后消退，其余無明顯不良反應。

3? 討論

越來越多的口腔醫(yī)師認同唇腭裂患兒需要進行包含術前正畸治療在內(nèi)的序列治療，以達到最佳的整復效果[4]。2008年，石冰教授[5]在國內(nèi)率先提出進行術前矯治，認為這是國內(nèi)唇腭裂治療向國際先進治療水平邁進的重要措施。目前，臨床上使用最多的兩種術前矯治器是PNAM和Latham，在北美地區(qū)的調(diào)查顯示，PNAM使用率為55%，Latham為12%[6]。Latham在使用過程中，需要使用多根不銹鋼針插入硬腭部進行固位，對頜骨容易產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，影響上頜骨發(fā)育[7]，目前在國內(nèi)應用較少。Roberts JM等[8]的調(diào)查顯示，41%的唇腭裂患兒在術前使用PNAM。Rubin MS等[9]對56例單側完全性唇腭裂使用PNAM，未出現(xiàn)損傷頜骨的病例。本研究中的13例患兒未出現(xiàn)此類狀況，治療過程中需要患兒依從性好，定期復診，及時調(diào)整鼻支托位置和腭護板厚度，避免對頜骨產(chǎn)生不良刺激。

Grill FD等[10]對19例完全性唇腭裂患兒使用PNAM治療，平均治療時間為4個月，鼻小柱高度較治療前增加了106.5%。Nazarian MSS等[11]對16例單側完全性唇腭裂使用PNAM治療，牙槽突裂隙平均寬度由8.64mm縮小至2.63mm，裂隙側鼻孔平均寬度由11.49mm縮小至6.6mm。本研究也獲得了相一致的結果。腭護板可以有效隔離口鼻腔，避免舌體進入裂隙內(nèi)造成裂隙寬度增加，同時利用舌體運動和吞咽反應作用于腭護板，對裂隙兩側牙槽突產(chǎn)生向上、后、內(nèi)的力量，促使兩側牙槽突的間隙變小。鼻支托可以對鼻翼產(chǎn)生向上的推力，延長鼻小柱，恢復鼻孔的正常形態(tài)。Mairaj K Ahmed[12]等對9例單側唇腭裂患兒使用PNAM，平均年齡2.5周，平均治療周期13周，鼻小柱由3.7mm增加至5.85mm，鼻孔高度由3.54mm增加至6.81mm，鼻孔寬度從15.46mm減小至11.05mm，并認為使用PNAM是唇腭裂手術前的最佳準備。筆者認為完全性唇裂患兒常常因為過寬的裂隙，術后在裂隙處張力較大，出現(xiàn)肌層組織過分牽拉，術后因肌層組織過薄而出現(xiàn)紅唇凹陷。PNAM的應用使患者裂隙的縮窄，能夠降低后期的手術難度，降低術后繼發(fā)畸形的可能，鼻小柱的延長有利于恢復塌陷的鼻翼。Saad MS等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)使用PNAM后的前3周內(nèi)裂隙形態(tài)改變最快，之后速度開始下降。這是由于嬰兒出生時，為了順利通過產(chǎn)道，體內(nèi)透明質(zhì)酸水平較高，而出生后6周濃度便開始下降[14]。透明質(zhì)酸是一種潤滑基質(zhì)，在體內(nèi)濃度高，組織可塑性佳，PNAM的應用正是利用這一原理，由此可以認為使用PNAM的最佳時機應是出生后6周以內(nèi)，而隨著患兒年齡增加，矯治的效果也將下降。

Ritschl LM等[15]對12例唇腭裂患兒使用PNAM治療，其中2例出現(xiàn)面部皮疹，8例出現(xiàn)口內(nèi)黏膜潰瘍。Rau A等[16]對40例唇腭裂患兒使用PNAM治療，其中13例因為患兒出現(xiàn)面部濕疹和黏膜創(chuàng)傷性潰瘍而停止治療。本研究中2例患兒出現(xiàn)面部濕疹，無口腔黏膜創(chuàng)傷性潰瘍出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生較少。筆者在制作和使用PNAM過程中，在戴入后仔細檢查腭護板邊緣，有無阻礙唇、頰系帶的運動，定期復診，對因患兒年齡增長后裂隙大小變化而產(chǎn)生的不貼合，及時作出修整，固定NAM使用透氣性較好的膠布，及時更換，以此減少口腔黏膜潰瘍和濕疹的發(fā)生。Gong X等[17]使用數(shù)字化設備掃描患兒口內(nèi)，CAD技術設計、3D打印制作PNAM，取得了安全、有效、省時的效果。這一方法可以避免新生兒口內(nèi)取模風險的發(fā)生，制作的矯治器更加貼合，減少皮膚、黏膜破潰的發(fā)生，給未來的研究提供了更廣闊的思路。

PNAM作為唇腭裂序列治療中的“排頭兵”，能夠有效減小牙槽突裂隙，縮窄鼻孔，延長鼻小柱的高度，不良反應少，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2020-07-05

本文引用格式：袁輝，王向榮，倪進兵，等.鼻-牙槽術前矯治器對單側完全性唇腭裂矯治效果的分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（5）：79-81.