米琛　厲英超　王云　許君望

[摘 要] 為了探索虛擬仿真內(nèi)鏡聯(lián)合CBL教學(xué)在ERCP規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)。選取2018年9月—2019年12月在我院肝膽病院ERCP培訓(xùn)基地進(jìn)修的ERCP醫(yī)師40人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采取CBL+虛擬內(nèi)鏡教學(xué)，對(duì)照組采用CBL教學(xué)。結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、并發(fā)癥處理尤其是手術(shù)操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面等方面，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在影像學(xué)讀片能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，虛擬仿真內(nèi)鏡聯(lián)合CBL教學(xué)在ERCP規(guī)范化培訓(xùn)中有助于提升學(xué)員的臨床思維及學(xué)習(xí)曲線，協(xié)助學(xué)員更快更好地掌握ERCP技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 虛擬仿真內(nèi)鏡;CBL教學(xué);內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;規(guī)范化培訓(xùn)

[基金項(xiàng)目] 2016年度陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目“miRNA-155在闌尾炎及腸道免疫調(diào)節(jié)中的作用研究”（2016SF-117）

[作者簡介] 米 ?。?983—），女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)碩士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師，講師，主要從事各種消化道疾病尤其膽胰疾病的內(nèi)鏡下治療及炎癥性腸病的診治研究;厲英超（1974—）女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，科室副主任，教授，主要從事內(nèi)鏡下膽胰疾病及炎癥性腸病的診治研究;王 云（1981—）女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)鏡下膽胰疾病的診治研究。

[中圖分類號(hào)] R4;G648.9? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)] 1674-9324（2021）16-0025-04? ?[收稿日期] 2021-02-05

ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影）技術(shù)是胃腸內(nèi)鏡中對(duì)操作者要求最高的技術(shù)之一，誕生于20世紀(jì)60年代，最初的插管成功率只有25%，但開啟了膽胰系統(tǒng)疾病治療的新領(lǐng)域，從最初的膽胰管造影，到后來在十二指腸乳頭肌切開基礎(chǔ)上的膽胰管取石、膽胰管支架置入引流、膽胰管良惡性狹窄的處理，目前結(jié)合膽道子母鏡及超聲內(nèi)鏡可為更多的膽胰系統(tǒng)疾病患者開創(chuàng)治療條件，解除痛苦[1]。但由于ERCP操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，操作者的準(zhǔn)入和培訓(xùn)一直是關(guān)乎操作醫(yī)師成長的重點(diǎn)焦點(diǎn)，傳統(tǒng)模式例如“觀摩教學(xué)”“師帶徒”，在手術(shù)過程中邊學(xué)邊做，操作過程沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，千人千樣，不利于操作及手術(shù)技術(shù)的推廣與質(zhì)控，也可能給臨床醫(yī)療埋下風(fēng)險(xiǎn)與隱患。

我院肝膽病院ERCP培訓(xùn)基地結(jié)合進(jìn)修學(xué)員個(gè)人情況，采用虛擬仿真內(nèi)鏡與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式，能在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上不斷強(qiáng)化ERCP手術(shù)技術(shù)的“高、精、尖”，并充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的操作積極性，CBL教學(xué)針對(duì)典型病例幫助學(xué)員更快吸收理論內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)，虛擬仿真內(nèi)鏡則可在理論基礎(chǔ)上強(qiáng)化操作步驟及要點(diǎn)、難點(diǎn)，提升學(xué)員的內(nèi)鏡手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)學(xué)員理論與實(shí)踐能力的雙重提高更為有益[2]。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選取2018年9月—2019年12月在我院肝膽病院ERCP培訓(xùn)基地進(jìn)修的ERCP醫(yī)師40人，年齡26～41歲，平均年齡35.5歲，男32人，女8人;包括住院醫(yī)師8名，主治醫(yī)師28名，副主任醫(yī)師4名，均單獨(dú)操作胃鏡超過3000例。學(xué)員70%來自二甲醫(yī)院，30%來自三甲醫(yī)院。學(xué)員均被告知本研究的方法、目的及意義，學(xué)員自愿參與本研究。

（二）研究方法

將入選者隨機(jī)分為參與CBL+虛擬內(nèi)鏡培訓(xùn)組（A組）和參與CBL培訓(xùn)組（B組）兩組學(xué)員在性別、年齡、所屬醫(yī)院級(jí)別方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究時(shí)間均以6個(gè)月為限。

（三）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

獨(dú)立完成操作是指內(nèi)鏡醫(yī)師能夠獨(dú)立完成整個(gè)十二指腸鏡操作，順利找到十二指腸大乳頭，做好插管準(zhǔn)備，指導(dǎo)教師在旁全程監(jiān)督，無或僅需指導(dǎo)教師進(jìn)行口頭指導(dǎo)，無須手把手指導(dǎo)。如教師口頭指導(dǎo)無效并需手把手指導(dǎo)，則認(rèn)為不能獨(dú)立完成操作。十二指腸鏡完成時(shí)間是指從十二指腸鏡進(jìn)入食管至十二指腸乳頭充分暴露所需的時(shí)間[3]。

（四）教學(xué)實(shí)施

A組及B組學(xué)員均于第一周內(nèi)進(jìn)行十二指腸鏡操作方法的培訓(xùn)。第2周起A組在PBL教學(xué)完成后接受虛擬內(nèi)鏡培訓(xùn)，虛擬內(nèi)鏡培訓(xùn)均采用Simbionix公司的GI-BRONCH Menter模擬器。每人每天至少完成1次模擬內(nèi)鏡操作，同時(shí)紀(jì)錄模擬內(nèi)鏡的培訓(xùn)天數(shù);B組在CBL培訓(xùn)后接受ERCP視頻教學(xué)。4周后兩組進(jìn)行實(shí)踐操作，如可達(dá)到連續(xù)5次并能夠在15分鐘內(nèi)獨(dú)立完成十二指腸鏡操作視為合格。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組學(xué)員培訓(xùn)前后操作能力考核結(jié)果

兩組學(xué)員培訓(xùn)前專業(yè)理論成績及胃鏡操作成績差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)專業(yè)理論成績及技能操作成績比較，理論成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，操作技能成績比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組成績優(yōu)于對(duì)照組，具體結(jié)果見表1。

（二）兩組學(xué)員培訓(xùn)問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷40份，收回有效問卷40份，有效問卷回收率100%。結(jié)果顯示，A組學(xué)員對(duì)該組教學(xué)模式的滿意度達(dá)94.29%。在提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、并發(fā)癥處理尤其是手術(shù)操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面等方面，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在影像學(xué)讀片能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見表2。

三、討論

（一）仿真內(nèi)鏡教學(xué)法在ERCP規(guī)范法培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中的優(yōu)缺點(diǎn)

虛擬仿真教學(xué)法在實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中有著舉足輕重的作用，內(nèi)鏡及鏡下手術(shù)一直是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的難點(diǎn)，ERCP作為微創(chuàng)手術(shù)中的高精尖技術(shù)，更是讓學(xué)員感覺上手慢、掌握慢，培訓(xùn)周期延長，專業(yè)基地培訓(xùn)后回到本單位不能順利地獨(dú)立開展手術(shù)治療;另外學(xué)員在患者身上的長時(shí)間操作增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦[4]。虛擬仿真內(nèi)鏡教學(xué)及手術(shù)平臺(tái)能有效地解決這些難題，并對(duì)學(xué)員進(jìn)行全方位的訓(xùn)練，提高十二指腸乳頭周邊環(huán)境的方向認(rèn)知能力和操作中眼手協(xié)調(diào)能力，規(guī)范有序的練習(xí)即可提高學(xué)員手術(shù)操作的質(zhì)量和效率，更好地掌握ERCP手術(shù)的流程及步驟，從經(jīng)口下鏡的手法到尋找十二指腸乳頭，到調(diào)整十二指腸鏡操作部大小旋鈕配合插管十二指腸乳頭，到手術(shù)過程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及術(shù)后的處理，熟練操作虛擬仿真十二指腸鏡的學(xué)員在實(shí)際操作中明顯更有自信，手術(shù)操作步驟更加流暢，簡單的膽總管結(jié)石取石過程：插管、造影、乳頭切開、單道開口擴(kuò)張、取石、鼻膽管置入引流，一氣呵成。明顯提高了學(xué)員的操作技能和學(xué)習(xí)曲線，加快了對(duì)ERCP技術(shù)的掌握[5]。但在提供學(xué)習(xí)便利的同時(shí)，也要考慮到仿真內(nèi)鏡與患者真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)環(huán)境存在一定的差異，在模擬器練習(xí)的初期如果稍不注意可能會(huì)使學(xué)員養(yǎng)成操作動(dòng)作粗糙的不良習(xí)慣，后期在患者ERCP操作時(shí)遇到與模擬環(huán)境不同的乳頭解剖結(jié)構(gòu)或由于患者腸蠕動(dòng)過快，長時(shí)間插管失敗后造成乳頭水腫、出血等影響手術(shù)視野的情況，學(xué)員則容易出現(xiàn)膽怯、慌張與挫敗感，不能完整地完成手術(shù)[6]。帶教老師一定全程跟蹤示教，放手不放眼，適時(shí)鼓勵(lì)學(xué)員演練操作要點(diǎn)，對(duì)于不能完成手術(shù)的學(xué)員帶教老師要及時(shí)接替手術(shù)操作。

（二）CBL教學(xué)模式有效提高學(xué)員ERCP手術(shù)操作能力

CBL教學(xué)是以典型案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，通過ERCP技術(shù)相關(guān)臨床典型案例的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行深入的分析討論，使理論知識(shí)結(jié)合實(shí)際病例更具體、形象[7]。ERCP手術(shù)操作，要求學(xué)員從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的分析討論中，充分了解該項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥，手術(shù)流程、操作規(guī)范及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥處理及術(shù)后護(hù)理，制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，學(xué)員對(duì)于典型案例的資料收集及歸納總結(jié)非常重要，在匯報(bào)病例的準(zhǔn)備過程中求知欲及參與感非常強(qiáng)，個(gè)別學(xué)員陪同患者做磁共振水成像（MRCP），與影像科醫(yī)師一起閱片，力求術(shù)前磁共振與術(shù)中造影所見匹配，縮短了手術(shù)時(shí)間。對(duì)典型病例的步驟牢記于心，形成自己的ERCP手術(shù)知識(shí)體系，在積攢了一定的典型病例治療例數(shù)后，對(duì)ERCP技術(shù)才能做到活學(xué)活用。

（三）虛擬仿真內(nèi)鏡結(jié)合CBL教學(xué)模式有效提高學(xué)員的臨床思維及操作能力

虛擬仿真內(nèi)鏡在ERCP操作技術(shù)訓(xùn)練的初期能很快地使學(xué)員適應(yīng)十二指腸鏡（側(cè)視鏡）的操作視野、操作步驟、操作要點(diǎn)等，對(duì)熟悉手術(shù)操作環(huán)境和流程有不可替代的作用，部分學(xué)員在手術(shù)步驟分階段加強(qiáng)訓(xùn)練后，明顯感覺上手快，自信心足，使用體驗(yàn)高[8]。仿真內(nèi)鏡模擬練習(xí)的同時(shí)通過CBL教學(xué)對(duì)ERCP技術(shù)能解決的典型病例的手術(shù)步驟及要點(diǎn)的不斷強(qiáng)化，使學(xué)員更容易理解手術(shù)的步驟與處理細(xì)節(jié)及手術(shù)治療想要達(dá)到的效果，對(duì)典型病例手術(shù)的步驟、并發(fā)癥及術(shù)后處理銘記于心，更有利于在培訓(xùn)結(jié)束回歸當(dāng)?shù)嘏R床工作后，結(jié)合自身的學(xué)習(xí)體會(huì)，遇突發(fā)病例能處變不驚[9，10 ]。本研究培訓(xùn)結(jié)束的調(diào)查問卷顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的臨床思維能力和并發(fā)癥處理能力得到了較大的提升，學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、實(shí)際操作技術(shù)和滿意度測評(píng)明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。

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（11）：827-830.

Evaluation of the Role of Virtual Simulation Endoscopy Combined with CBL Teaching in ERCP Training

MI Chen， LI Ying-chao， WANG Yun， XU Jun-wang

（Department of Gastroenterology of the First Affiliated Hospital， Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710061， China）

Abstract： To explore the application and effect evaluation of virtual simulation endoscopy combined with CBL teaching in ERCP standardized training. 40 ERCP physicians who were enrolled in ERCP training base of the Hepatobiliary Department of our hospital from September 2018 to December 2019 were selected as research subjects and were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was taught with CBL teaching combined with virtual simulation endoscopy teaching， while the control group was taught with CBL. The results showed that the experimental group was better than the control group in terms of improving learning interest， learning efficiency， complication management， especially surgical operation ability and teamwork， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistical significance in imaging reading ability， intraoperative strain ability and doctor-patient communication ability. Therefore， virtual simulation endoscopy combined with CBL teaching can help students improve their clinical thinking and learning curve in the standardized training of ERCP， and help students master ERCP technology faster and better.

Key words： virtual simulation endoscopy; CBL teaching; ERCP; standardized training