中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會

中華醫(yī)學會感染病學分會

中華預防醫(yī)學會感染性疾病防控分會

丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)引起的以肝損傷為主的傳染性疾病。HCV急性感染者約有75%～85%會發(fā)展為慢性HCV感染[1]，可導致慢性肝炎、肝纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌，是嚴重威脅人民健康的公共衛(wèi)生問題[2]。2016年5月，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布全球病毒性肝炎戰(zhàn)略規(guī)劃，確定“在2030年前消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅”的目標[3]。

由于大多數(shù)HCV感染者無癥狀或癥狀較輕，且常規(guī)體檢項目中未包含HCV相關(guān)篩查，造成我國HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，而未被診斷的慢性HCV感染者作為隱匿性傳染源，增加了醫(yī)務(wù)人員暴露的風險，醫(yī)務(wù)人員HCV感染是醫(yī)院感染防控的重要任務(wù)之一。目前尚無預防HCV疫苗，但直接抗病毒藥物(direct antiviral agent, DAA)聯(lián)合治療可以治愈95%以上的慢性丙型病毒性肝炎?，F(xiàn)階段HCV感染已屬于可發(fā)現(xiàn)、可防控、可治愈的疾病，加強HCV感染者的篩查，針對確診HCV感染者盡早進行有效的治療，是消除傳染源，阻斷HCV傳播的有效措施。鑒于近年來HCV感染診斷、治療方面的進展，中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會、中華醫(yī)學會感染病學分會，以及中華預防醫(yī)學會感染性疾病防控分會組織有關(guān)專家，參考《丙型肝炎診斷》《慢性丙型肝炎的治療》《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[4-7]等，對2012年版《中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南》[8]進行修訂和更新，形成本指南。

1 丙型病毒性肝炎流行病學及醫(yī)院感染現(xiàn)狀

丙型病毒性肝炎對人類健康及生命危害嚴重，呈全球性流行?！?017年全球肝炎報告》顯示，2015年全球約有7 100萬人感染HCV，其中只有20%確診，診斷者中僅7%在一年內(nèi)獲得了治療[9]。我國HCV感染者約760萬，其中需要治療的慢性HCV感染者約400萬～500萬[10]，每年通過全國傳染病報告系統(tǒng)報告的丙型病毒性肝炎病例約20萬例[11]。對全國哨點醫(yī)院2017—2019年16 241例丙型病毒性肝炎病例的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅53.59%的患者確診；確診病例中99.31%為慢性感染，35.78%已經(jīng)發(fā)生顯著肝纖維化(FIB-4>3.25)，僅8.69%的患者接受抗病毒治療；二級醫(yī)院的確診率和抗病毒治療率(分別為26.27%、2.13%)均低于三級醫(yī)院(分別為62.48%、10.83%)[12]。2016年對8所三級甲等醫(yī)院住院患者進行抗-HCV檢測，最終467 008例非肝病相關(guān)科室患者納入研究，抗-HCV陽性率0.88%[13]。因此，亟需加強宣教，提高醫(yī)患雙方對丙型病毒性肝炎的重視程度，提升丙型病毒性肝炎的確診能力，擴大丙型病毒性肝炎抗病毒治療的覆蓋面。

丙型病毒性肝炎是一種主要經(jīng)血液、不安全注射和性接觸傳播的疾病，與乙型病毒性肝炎(HBV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)在醫(yī)院內(nèi)的傳播途徑一致，主要是通過患者使用未經(jīng)規(guī)范消毒或滅菌的內(nèi)鏡、牙科器械、注射器、注射針頭、血液透析機，醫(yī)務(wù)人員在診療、護理、處置等操作過程中的職業(yè)暴露，忽視手衛(wèi)生等[14]傳播。醫(yī)療機構(gòu)人員是HCV感染的高危人群。一項納入全球44項研究的薈萃分析評估了醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的HCV感染率，與普通人群相比，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員總體感染風險比(OR)值為1.6，分層分析提示醫(yī)療人員、牙科醫(yī)生、護士及實驗室人員的OR值分別為2.7、3.5、1.7和2.2[15]。一項納入我國七省361所醫(yī)院超過20萬醫(yī)務(wù)人員的觀察性研究[16]結(jié)果顯示，銳器傷發(fā)生率約1 032次/1 000人·年及121.3次/100床·年，其中63%為針刺傷，4.4%與疑似病原體(其中HCV為0.4%)接觸，但僅4.6%銳器傷有上報記錄。Naggie等[17]對1992—2012年發(fā)表的12篇文獻進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)全球發(fā)生HCV職業(yè)暴露為0～10%不等；Mitsui等[18]報道68名醫(yī)務(wù)人員中，7例發(fā)生丙型病毒性肝炎針刺傷職業(yè)暴露。2010年任南等[19]對全國血液透析患者HCV感染現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析患者抗-HCV陽性率7.01%，而首次血液透析前陽性率為5.04%。李新芳等[20]對1996—2016年國內(nèi)發(fā)生的HCV感染暴發(fā)事件進行回顧性分析，共檢索到HCV感染暴發(fā)事件17起，其中因血液透析導致者10起，占檢索到的HCV感染暴發(fā)事件的58.82%，另外7起中有3起是由不安全注射導致。2019年4—5月，江蘇省某醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染HCV事件，事件共導致161例患者中的69例患者感染HCV[21]。

2 丙型病毒性肝炎的分型[7]

2.1 急性丙型病毒性肝炎 (1)流行病學史：6個月內(nèi)有明確的流行病學史，如輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的血液體液暴露史,不安全注射的流行病學史。(2)臨床表現(xiàn)：可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝大，部分患者可出現(xiàn)脾大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。大部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。(3)實驗室檢查：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)可呈輕中度升高或正常，6個月內(nèi)有明確的抗-HCV和/或HCV RNA陽性結(jié)果。在HCV急性感染的7～10周內(nèi)，可僅HCV RNA陽性，而抗-HCV檢測結(jié)果為陰性。HCV RNA可在ALT恢復正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。

符合上述(1)+(2)+(3)或(2)+(3)或(1)+(3)者可診斷。

2.2 慢性丙型病毒性肝炎 HCV感染病程超過6個月?；?個月以前有流行病學史，或感染日期不明，抗-HCV及HCV RNA陽性，肝組織病理學檢查符合慢性肝炎?；蚋鶕?jù)乏力等癥狀，肝大等體征，肝功能異常，抗-HCV及HCV RNA陽性等實驗室及影像學檢查結(jié)果綜合分析，也可作出診斷。

3 丙型病毒性肝炎實驗室檢測方法與臨床意義

3.1 抗-HCV的檢測方法 化學發(fā)光免疫分析方法或酶聯(lián)免疫吸附法(chemiluminescence immunoassay或enzyme immunoassay，CIA或EIA)檢測抗-HCV，可用于HCV感染的篩查。

3.2 HCV RNA的檢測方法 推薦高敏感性的分子生物學(聚合酶鏈反應(yīng)法，即PCR法)技術(shù)檢測HCV RNA。對于抗-HCV陽性者，HCV RNA是判定HCV現(xiàn)癥感染、傳染性，以及確定DAA治療的依據(jù)，也是評估抗病毒治療療效的依據(jù)。

3.3 抗-HCV與HCV RNA臨床意義 HCV感染診斷的重要依據(jù)之一是抗-HCV及HCV RNA檢測結(jié)果陽性，抗-HCV適用于大規(guī)模及普通人群篩查，HCV RNA適用于高危人群篩查及確診現(xiàn)癥感染，特別是抗-HCV陽性人群。見表1。篩查HCV感染時，對于同時存在免疫抑制患者(如艾滋病、惡性腫瘤化學治療、造血干細胞移植、實體器官移植、血液透析、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等)或急性HCV感染窗口期患者，抗-HCV篩查可出現(xiàn)假陰性，應(yīng)進行HCV RNA檢測確認是否感染HCV，而不應(yīng)只將檢測抗-HCV作為唯一的篩查項目。

表1 抗HCV與HCV RNA檢測結(jié)果的臨床意義

4 丙型病毒性肝炎的抗病毒治療

所有HCV RNA陽性的患者，不論是急性還是慢性，以及肝功能是否正常，均應(yīng)在?？漆t(yī)生指導下接受規(guī)范的抗病毒治療[4]。

目前，國際上獲批準的DAA已全部在國內(nèi)上市。對于DAA初治患者，截至目前有3種常用DAA方案藥物納入了國家醫(yī)保目錄，包括格拉瑞韋/艾爾巴韋(EBR/GZR 基因1/4型)、索磷布韋/維帕他韋(SOF/VEL 基因1～6型)及索磷布韋/來迪帕韋(SOF/LED 基因1/4/5/6型)，該3種方案所用藥物每日服藥一次，常規(guī)療程12周，需根據(jù)基因型、肝功能代償情況選擇合適的方案。其他可供選擇的方案有格卡瑞韋/哌侖他韋(GEL/PIB)，DAAs初治失敗的患者可選擇索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋(SOF/VEL/VOX)。

5 丙型病毒性肝炎的醫(yī)院感染防控措施

5.1 丙型病毒性肝炎患者(感染者)的篩查 醫(yī)源性感染是HCV傳播的重要途徑之一，其對患者及醫(yī)務(wù)人員的危害不容忽視。早篩查(發(fā)現(xiàn))、早診斷、早治療是阻斷HCV傳播的關(guān)鍵措施。為使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展對高危人群等相關(guān)人員的普遍篩查[22]。

5.1.1 篩查人群 (1)高危人群。如有靜脈藥癮史者，高危性行為史，HCV感染者的性伴侶或家屬，HCV感染母親所生的子女，HIV 感染者及性伴侶，有職業(yè)或其他原因(文身、針灸、穿孔等)所致的針刺傷者，破損皮膚、黏膜被HCV感染者的血液或體液污染者(如醫(yī)務(wù)人員、急救人員或公共安全人員等)，有醫(yī)源性暴露史(包括手術(shù)、血液透析、不潔口腔診療操作、器官或組織移植者)，有輸血或血制品應(yīng)用史者。(2)準備接受手術(shù)和其他侵入性醫(yī)療操作的人群，包括輸血或應(yīng)用血制品者、各種有創(chuàng)導管及其他有創(chuàng)介入診療者，內(nèi)鏡檢查者，血液透析者等。(3)不明原因肝損傷者。(4)醫(yī)療機構(gòu)擬從事明確有經(jīng)血傳播或針刺傳播風險操作的工作人員。

5.1.2 篩查時機與篩查項目 (1)高危人群應(yīng)及早篩查，應(yīng)檢盡檢；長期注射用藥(藥癮)者應(yīng)至少每6個月進行一次篩查；HCV感染孕婦分娩的嬰兒，在出生后應(yīng)在1～2個月復查HCV RNA,或出生18個月后檢測抗-HCV。醫(yī)務(wù)人員、急救人員或公共安全人員等被HCV感染者血液或體液污染的注射器針頭或其他銳器刺傷，或黏膜暴露于HCV感染者血液、體液，應(yīng)在發(fā)生職業(yè)暴露后48 h內(nèi)進行抗-HCV及HCV RNA檢測；如均為陰性，則在1周后、2周后再次檢測HCV RNA，12周和24周應(yīng)檢測抗-HCV、HCV RNA和肝生化指標。(2)接受手術(shù)和其他侵入性醫(yī)療操作前；維持性血液透析患者首次血液透析前應(yīng)進行抗-HCV檢測，維持性血液透析治療中抗-HCV陰性患者建議每6個月進行HCV感染篩查，轉(zhuǎn)換血液透析中心或血液透析過程中出現(xiàn)不明原因的ALT升高者應(yīng)及時篩查。(3)擬從事/從事明確有經(jīng)血傳播或針刺風險操作的工作人員，上崗前/例行年度體檢應(yīng)進行抗-HCV篩查。(4)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和體檢機構(gòu)宜在體檢人員知情同意的前提下，將HCV相關(guān)檢測納入健康體檢范疇。

5.1.3 篩查陽性患者的管理 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況建立多部門協(xié)作的HCV感染篩查和轉(zhuǎn)診路徑，形成閉環(huán)管理。HCV感染篩查陽性者的診療程序見附錄1。

首診或主診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性者，應(yīng)及時進行HCV RNA檢測，沒有條件檢測的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)適時轉(zhuǎn)診；HCV RNA陽性者應(yīng)及時轉(zhuǎn)至?？七M行診斷評估，進行規(guī)范的抗病毒治療；若暫不便轉(zhuǎn)科者，可邀請?？漆t(yī)生會診指導抗病毒治療。

對于篩查結(jié)果為HCV RNA陽性患者，應(yīng)按乙類傳染病實行24 h內(nèi)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報或傳送傳染病報告卡[23]。發(fā)現(xiàn)HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)嚴格按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》[24]要求上報。

5.2 嚴格執(zhí)行安全用血措施 HCV在醫(yī)療機構(gòu)中的傳播主要為血源性傳播?；颊呷缬休斞蚴褂醚褐破?，血液制品的來源和使用應(yīng)嚴格按照國家的有關(guān)規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[25]，健全臨床用血管理制度，不斷加強和改進醫(yī)療服務(wù)水平，大力推行節(jié)約用血新技術(shù)，推廣合理用血先進理念和經(jīng)驗，規(guī)范用血標準，嚴格用血指征。加強患者血液管理，積極引導醫(yī)療機構(gòu)開展創(chuàng)傷小、出血少、成熟可靠的微創(chuàng)手術(shù)，減少術(shù)中出血。推廣血液保護技術(shù)，指導醫(yī)療機構(gòu)推廣自體血回輸技術(shù)，減少異體輸血和輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，節(jié)約血液資源。

5.3 嚴格執(zhí)行標準預防 標準預防[26]是基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預防感染的措施。標準預防措施包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射；也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。強調(diào)雙向防護，既要預防感染性疾病由患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止感染性疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者。

5.4 安全使用和處置銳器 銳器不能直接用手傳遞，盡量減少搬運，使用或處置前不要彎曲或破壞針頭，針頭與注射器在處理前不得用手分解針頭，無需重新戴帽，使用過的針頭應(yīng)就地放入利器盒收集容器，利器盒的裝量不要超過標示的裝量或四分之三，公共區(qū)域的利器盒不能放在地上而應(yīng)放在安全的地方，重視預防針刺傷設(shè)施的使用。對針刺傷預防設(shè)施進行嚴格的評價，確定其效果及可接受程度，對患者護理的影響及成本效益進行分析[27]。

5.5 加強血液凈化中心管理 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)加強血液凈化中心管理，加強患者分區(qū)管理，應(yīng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》[28]的要求，規(guī)范實施感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染病例和感染隱患，確診傳染病病例應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時上報。

維持性血液透析患者抗-HCV、HCV RNA陽性者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定[29]；及時轉(zhuǎn)診或邀請專科醫(yī)生進行診斷、評估及規(guī)范的抗病毒治療。自患者HCV RNA檢測結(jié)果首次報告轉(zhuǎn)陰之日起6個月內(nèi)，患者應(yīng)繼續(xù)在隔離透析區(qū)透析，但應(yīng)相對固定透析機位；在患者透析日，將其安排在該機位第一個進行透析。透析前后嚴格按照透析機使用說明對透析機進行消毒，嚴格按照醫(yī)院感染管理要求對透析床單元進行清潔、消毒，更換相應(yīng)的物品，并做好記錄。期間應(yīng)當監(jiān)測其HCV RNA，直至達到治愈標準。監(jiān)測HCV RNA持續(xù)陰性達到6個月以上，可安置于非隔離區(qū)進行透析；相對固定透析機位，合理安排血液透析順序。透析結(jié)束后應(yīng)當嚴格按照要求對透析機和透析床單元進行清潔、消毒。為監(jiān)測再次感染HCV，由隔離區(qū)轉(zhuǎn)入非隔離區(qū)的患者應(yīng)每6個月檢測一次HCV RNA[30]。

5.6 暴露后應(yīng)急處理程序[31]血液、體液暴露的黏膜應(yīng)用流動水沖洗，包括眼結(jié)膜。如果有銳器傷傷口，暴露發(fā)生后，應(yīng)立即用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，然后用消毒劑(碘伏或乙醇)對傷口進行消毒。醫(yī)務(wù)人員診療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后，如明確暴露源為HCV感染者，建議暴露后醫(yī)務(wù)人員按篩查時間進行抗-HCV和HCV RNA檢測, 一旦HCV RNA陽性可以立即使用DAA進行抗病毒治療。醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后操作流程及追蹤時間見附錄2。

5.7 患者使用后的物品及器械處理 HCV在體液中含量低，且為RNA病毒，抵抗力低，對有機溶劑敏感，煮沸、紫外線等可使之失活。所有患者使用后的可復用的物品及器械，應(yīng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》進行處理[32]。HCV陽性患者使用后的物品應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T 367—2012)[33]相關(guān)要求進行處理。丙型病毒性肝炎患者血液污染的廢棄物品，應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》的要求，進行分類及處置。

6 健康教育與培訓

針對當前丙型病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀與不良后果，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對HCV感染的高危風險人群進行系統(tǒng)的教育培訓。醫(yī)院應(yīng)充分利用候診區(qū)、病區(qū)宣傳畫廊等空間對就診患者進行宣傳，如通過海報、宣傳彩頁、壁掛電視(在候診室定期循環(huán)播放)等途徑宣傳HCV感染的危害、傳播途徑、臨床特點、科學防控等知識。

6.1 患者教育 對患者進行丙型病毒性肝炎防控教育的目的是規(guī)范和促進高危風險人群的篩查，促進抗-HCV陽性者進行HCV RNA檢測，提高確診率和治療率，改善丙型病毒性肝炎者的臨床預后，同時預防傳播。

醫(yī)務(wù)人員主動向抗-HCV陽性者、HCV RNA陽性患者介紹丙型病毒性肝炎的危害，以及HCV RNA檢測的重要性及治療的必要性等知識。

6.2 醫(yī)務(wù)人員教育 在醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害中，血源性暴露是主要風險之一。丙型病毒性肝炎具有隱匿性，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后感染HCV的風險顯著增加。為避免患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HCV醫(yī)源性感染，對醫(yī)務(wù)人員進行血源性傳播疾病暴露的培訓教育尤其重要，宜將血源性傳播疾病職業(yè)暴露的預防及處理納入醫(yī)療機構(gòu)新到崗人員的培訓中；將相關(guān)培訓納入醫(yī)療機構(gòu)員工年度繼續(xù)教育必修課程，以確保每名員工每年都接受培訓；宜定期舉辦HCV感染職業(yè)暴露為主題的專題培訓。

附錄一HCV感染篩查陽性者的診療程序

附錄二醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后處置流程

步驟2:暴露源現(xiàn)癥HCV感染處置流程

編寫組專家(排名不分先后)：安徽醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院(李家斌)，北京大學第一醫(yī)院(王艷、李六億、王貴強、趙鴻)，北京大學人民醫(yī)院 (高燕)，北京協(xié)和醫(yī)院(李太生)，復旦大學附屬華山醫(yī)院(張文宏)，復旦大學附屬中山醫(yī)院(胡必杰)，廣東省人民醫(yī)院(侯鐵英)，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院(趙彩彥)，河南省焦作市人民醫(yī)院(田春梅)，河南省人民醫(yī)院(尚佳)，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院(寧琴)，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院(熊莉娟)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心(劉運喜)，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院(孫樹梅、彭劼)，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院(魏來)，山東大學第二醫(yī)院(王磊)，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(張繚云)，四川大學華西醫(yī)院(唐紅、宗志勇)，西安交通大學第一附屬醫(yī)院(趙英仁)，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院(肖永紅)，中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所(盧金星)，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(陳佰義)，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院(竇曉光)，中南大學湘雅醫(yī)院(范學工、黃勛、吳安華、任南、文細毛)，中山大學附屬第三醫(yī)院(高志良、林炳亮)，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(胡鵬)