林加陽(yáng) 洪全 李鈿

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折,在老年群體中發(fā)病率較高,該部位血液循環(huán)豐富,骨折后愈合良好,而為確保最佳的恢復(fù)效果,需確保實(shí)施最適合的手術(shù)方法［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是由于間接暴力或直接暴力引起,導(dǎo)致轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、腫脹及下肢活動(dòng)受限,下肢外旋畸形明顯,若未能及時(shí)手術(shù)或手術(shù)效果不佳可能導(dǎo)致畸形愈合,因此需根據(jù)影像學(xué)檢查明確骨折的類型和移位,制定可靠的手術(shù)方案［2］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療,但選擇長(zhǎng)釘或短釘尚存在爭(zhēng)議,長(zhǎng)釘固定需經(jīng)過(guò)骨干峽部,易出現(xiàn)髓內(nèi)釘與骨干間曲率不匹配情況,而短釘雖然不涉及股骨干峽部,但可能受到各種因素導(dǎo)致釘尾處骨干骨折,不同長(zhǎng)度髓內(nèi)釘均存在一定優(yōu)勢(shì)和不足,需結(jié)合實(shí)際病例深入研究。為此,本文對(duì)不同長(zhǎng)度髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果進(jìn)行了探討,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年5 月本院60 例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象,依據(jù)髓內(nèi)釘類型分為觀察組和對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡52～75 歲,平均年齡(65.42±5.03)歲；其中左側(cè)10 例,右側(cè)20 例；AO/ASIF 分型：A1 型12 例,A2 型18 例。觀察組男17 例,女13 例；年齡50～75 歲,平均年齡(65.52±5.25)歲；其中左側(cè)11 例,右側(cè)19 例；AO/ASIF 分型：A1 型12 例,A2 型18 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除手術(shù)禁忌證患者、重要血管神經(jīng)損傷患者、病理性骨折患者、同側(cè)股骨干骨折及下肢多處骨折患者等［3］。所有患者均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/ASIF-A1/2 型,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)［3］。

1.2方法 觀察組采用短釘行股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療,髓內(nèi)釘直徑9～11 mm,股骨頸部曲度130°,髓內(nèi)釘長(zhǎng)度為170 mm。給予患者腰硬聯(lián)合麻醉,仰臥位,牽引床實(shí)施股骨復(fù)位,C 臂引導(dǎo)下完成,確保復(fù)位良好。經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘點(diǎn)縱向切口,鈍性分離,顯露股骨大轉(zhuǎn)子,以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn),置入導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓,置入主釘,裝置螺旋刀片,固定螺釘,置入1 枚遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練,定期復(fù)查。對(duì)照組采用長(zhǎng)釘行股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療,髓內(nèi)釘直徑9～11 mm,股骨頸部曲度130°,長(zhǎng)釘髓內(nèi)釘≥200 mm。手術(shù)方法基本與觀察組相同,遠(yuǎn)端鎖定置入1～2 枚遠(yuǎn)端鎖釘,術(shù)后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練,定期復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛及異常活動(dòng),骨折線模糊,連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線,功能測(cè)定下肢活動(dòng)正常,連續(xù)觀察2 周骨折不變形。②恢復(fù)效果,隨訪6 個(gè)月評(píng)價(jià)恢復(fù)效果,依據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能、急性及活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分100 分,優(yōu)為90～100 分,良為80～89 分,可為70～79 分,差為＜70 分［4］；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。③并發(fā)癥發(fā)生情況,包括螺旋刀片移位、感染、釘尾部骨折、異位骨化、骨折延遲愈合等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組與對(duì)照組住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組螺旋刀片移位、感染、釘尾部骨折、異位骨化、骨折延遲愈合發(fā)生率分別為6.67%、3.33%、0、3.33%、3.33%,與對(duì)照組的3.33%、6.67%、3.33%、6.67%、6.67%比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3兩組恢復(fù)效果比較 觀察組優(yōu)良率為93.33%,與對(duì)照組的90.00%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組恢復(fù)效果比較［n(%),%］

3 討論

隨著我國(guó)老年人口增多,股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率明顯增加,主要與老年人鈣代謝障礙發(fā)生骨質(zhì)疏松癥有關(guān),屬于常見(jiàn)的髖部骨折。老年人很容易在跌倒時(shí)因?yàn)樯眢w旋轉(zhuǎn),過(guò)度外展或內(nèi)收,導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子直接撞擊,繼而發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折［5］。目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用內(nèi)固定術(shù),以髓內(nèi)固定應(yīng)用廣泛,如股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù),而且近年來(lái)髓內(nèi)釘選擇多采用長(zhǎng)釘,認(rèn)為可規(guī)避斷釘固定可能出現(xiàn)的釘尾部骨折風(fēng)險(xiǎn),降低術(shù)中及術(shù)后繼發(fā)性骨折,而釘尾部骨折作為屬于常見(jiàn)且難以處理的并發(fā)癥,若能夠有效預(yù)防,利于預(yù)后［6］。但隨著長(zhǎng)釘應(yīng)用的開展,發(fā)現(xiàn)術(shù)后釘尾部骨折發(fā)生率并未明顯降低,難以體現(xiàn)治療優(yōu)勢(shì),尤其骨質(zhì)疏松患者發(fā)生率較高。長(zhǎng)釘和短釘固定術(shù)治療均可能發(fā)生釘尾部骨折,其中長(zhǎng)釘術(shù)后骨折需采取附加鋼板固定,固定效果差,術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),影響恢復(fù)效果,而短釘術(shù)后骨折可采取長(zhǎng)釘固定,固定效果好,利于術(shù)后盡早康復(fù)訓(xùn)練［7］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)中長(zhǎng)釘和短釘?shù)牟顒e主要為髓內(nèi)釘?shù)慕^對(duì)長(zhǎng)度與遠(yuǎn)端交鎖裝置的外形,理論上伴累及轉(zhuǎn)子下區(qū)的轉(zhuǎn)子區(qū)骨折采取長(zhǎng)釘固定可獲得最佳固定效果,但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)釘在其他骨折位置也應(yīng)用普遍,且未獲得明顯優(yōu)于斷釘固定的效果,而且與斷釘固定相比,長(zhǎng)釘治療復(fù)雜度更高,延長(zhǎng)術(shù)中擴(kuò)髓距離,增加出血量,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［8］。本次研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組與對(duì)照組住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組螺旋刀片移位、感染、釘尾部骨折、異位骨化、骨折延遲愈合發(fā)生率分別為6.67%、3.33%、0、3.33%、3.33%,與對(duì)照組的3.33%、6.67%、3.33%、6.67%、6.67%比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組優(yōu)良率為93.33%,與對(duì)照組的90.00%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此提示股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)采取長(zhǎng)釘固定與短釘固定遠(yuǎn)期效果相近,并發(fā)癥相近,而且短釘固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單,縮短擴(kuò)髓距離,出血量少,長(zhǎng)釘固定無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。需注意,針對(duì)發(fā)生并發(fā)癥患者對(duì)癥處理如感染必要時(shí)內(nèi)置物取出,釘尾部骨折可采取微創(chuàng)固定系統(tǒng)鋼板固定。

綜上所述,股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)依據(jù)骨折位置及類型選擇長(zhǎng)釘或短釘,多數(shù)患者療效無(wú)明顯差異,而短釘具有操作簡(jiǎn)單、出血量少優(yōu)勢(shì),未增加術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn),臨床治療效果較好,值得推廣。