江娟 林美花 鄭少娜

宮腔粘連是產(chǎn)科的常見病,患病率高,其形成機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為和創(chuàng)傷、感染、纖維細(xì)胞增生活躍、神經(jīng)反射、低雌激素等因素有關(guān)［1］。該病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為周期性下腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)不孕、胎盤植入及前置胎盤等［2］。近幾年,隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等宮腔手術(shù)的不斷增多,宮腔粘連的患病率不斷上升,嚴(yán)重危害了育齡期婦女的身心健康與生育能力［3］。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)是臨床治療該病的主要手段,能夠明顯改善患者月經(jīng)及生育功能,且對(duì)子宮組織的損傷輕微,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低［4］。但是,近幾年的研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)式術(shù)后發(fā)生宮腔再粘連的幾率較高,且少數(shù)患者的月經(jīng)病理狀況無法得到改善,不能獲得更佳的生理健康。所以,采取有效的方法預(yù)防宮腔再粘連非常有必要。基于此,本研究為了進(jìn)一步觀察宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫結(jié)合生長激素對(duì)宮腔再粘連的預(yù)防療效,就80 例患者的病歷資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床干預(yù)方法選取本院2019 年12 月～2020 年9 月80 例接受宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)的患者,隨機(jī)分為A 組與B 組,各40 例。A 組患者年齡20～40 歲,平均年齡(29.35±3.56)歲；病程3 個(gè)月～8 年,平均病程(4.23±1.37)年；病情嚴(yán)重程度中,中度24 例,重度16 例。B 組患者年齡20～40 歲,平均年齡(29.38±3.55)歲；病程3 個(gè)月～8 年,平均病程(4.21±1.39)年；病情嚴(yán)重程度中,中度23 例,重度17 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已取得知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 A 組患者術(shù)后予以宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫結(jié)合生長激素治療,其中雌孕激素序貫治療：前期予以4～9 mg/d 雌激素(DELPHARM LilLe S.A.S.,國藥準(zhǔn)字J20130009),連服3 周；后期10 d 加用20 mg/d 地屈孕酮片(Abbott Biologicals 醫(yī)藥保健有限公司,生產(chǎn)批號(hào) H20130110) 治療,治療療程共3 個(gè)周期；生長激素治療：宮頸鏡宮腔粘連切除術(shù)(TCRA)后連續(xù)10 d皮下注射4 U/d 生長激素,下次月經(jīng)周期第5 天開始再連續(xù)注射10 d。B 組術(shù)后予以宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫治療。其中雌孕激素序貫治療方法同A 組。

兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月,治療結(jié)束后在月經(jīng)后3～7 d 回院復(fù)診,宮腔鏡檢查并取出宮內(nèi)節(jié)育器。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況、宮腔再粘連情況、宮腔再粘連預(yù)防療效。①月經(jīng)恢復(fù)情況：于術(shù)后第3 個(gè)月末進(jìn)行記錄與評(píng)估。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：治愈：月經(jīng)基本恢復(fù)正常,即月經(jīng)周期21～35 d、經(jīng)期3～7 d、經(jīng)量30～50 ml；好轉(zhuǎn)：與術(shù)前比較月經(jīng)改善,閉經(jīng)患者月經(jīng)由無到有,但仍偏少,經(jīng)量減少患者月經(jīng)量較術(shù)前經(jīng)量增大增多,但仍少于正常經(jīng)量的3/4；無效：與術(shù)前比較無明顯變化：月經(jīng)量同術(shù)前或較術(shù)前少,或仍為閉經(jīng)。月經(jīng)改善率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②宮腔再粘連情況：于術(shù)后第3 個(gè)月末進(jìn)行記錄與評(píng)估。參照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)的判斷標(biāo)準(zhǔn),分為I 度：宮腔內(nèi)少許纖維膜樣粘連帶,兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密纖維粘連,但兩側(cè)宮角均可觀察；Ⅲ度：纖維束狀粘連導(dǎo)致宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連帶致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴa 度：粘連帶瘢痕致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb 度：粘連帶瘢痕化致宮腔形態(tài)完全消失。輕度宮腔粘連為I 度和Ⅱ度,中度宮腔粘連為Ⅲ度,重度宮腔粘連為Ⅳ度和Ⅴa及Ⅴb 度。宮腔再粘連預(yù)防療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：宮腔鏡下宮腔未見有粘連組織,月經(jīng)量可恢復(fù)至正常,經(jīng)前內(nèi)膜厚度可達(dá)8～10 mm；有效：宮腔鏡下呈輕度粘連,粘連范圍≤1/4 宮腔,或僅為膜性粘連,鏡下未見有輸卵管口及宮底粘連,或僅見輕微粘連,月經(jīng)量較術(shù)前明顯增多,但仍比正常時(shí)的月經(jīng)少,經(jīng)前內(nèi)膜厚度可達(dá)6 mm；無效：宮腔鏡下呈中重度粘連,粘連范圍＞1/4宮腔,宮壁之間未見粘連,鏡下可見輸卵管開口處及宮腔上段部分閉鎖；月經(jīng)未恢復(fù)或手術(shù)前后月經(jīng)量沒有變化,甚至量比術(shù)前更少,經(jīng)前期子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較 A 組患者的月經(jīng)改善率97.50%高于B 組的85.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較(n,%)

2.2兩組患者宮腔再粘連情況比較 A 組的宮腔再粘連發(fā)生率7.50%低于B 組的25.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者宮腔再粘連情況比較(n,%)

2.3兩組宮腔再粘連預(yù)防療效比較 A 組患者宮腔再粘連預(yù)防效果為治愈23 例,有效13 例,無效4 例,總有效率為90.00%；B 組患者宮腔再粘連預(yù)防效果為治愈17 例,有效12 例,無效11 例,總有效率為72.50%；A 組宮腔再粘連預(yù)防總有效率高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021,P=0.045＜0.05)。

3 討論

宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)是臨床治療宮腔粘連的有效術(shù)式,效果較好,但術(shù)后再粘連是主要并發(fā)癥,有效預(yù)防術(shù)后再粘連是臨床治療上亟需解決的問題。目前主張聯(lián)合多種方法預(yù)防宮腔再粘連。宮內(nèi)節(jié)育器能減少宮腔受損內(nèi)膜相互接觸的面積,可作為支架預(yù)防宮腔粘連再次發(fā)生,也能刺激子宮內(nèi)膜增生恢復(fù)［5］。但宮內(nèi)節(jié)育器的體積有限,隔離的受損內(nèi)膜面積也存在限度,無法達(dá)到子宮前后壁完全分離的效果［6］。最近研究也顯示,盡管宮內(nèi)節(jié)育器留置可有效預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生,但和其他方法聯(lián)用的預(yù)防效果更佳［7］。

雌孕激素序貫治療可刺激殘留的子宮內(nèi)膜生長,加快子宮內(nèi)膜基底層血管、腺體的生長速度,有助于子宮內(nèi)膜與間質(zhì)細(xì)胞的生長,使子宮內(nèi)膜層在短時(shí)間內(nèi)增厚［8］。雌孕激素還能促進(jìn)創(chuàng)面快速再上皮化,促使子宮內(nèi)膜修復(fù)改善［9］。雌孕激素序貫治療也可在一定程度上增加月經(jīng)量,臨床總有效率＞80%［10,11］。

生長激素能促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞分泌雌激素,可改善雌激素水平,促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),且能增加促卵泡激素效應(yīng),促使多種蛋白質(zhì)合成,改善內(nèi)膜細(xì)胞代謝,生長激素還可增加內(nèi)膜厚度,改善內(nèi)膜分泌功能和增生狀態(tài)［12］。生長激素可通過與子宮內(nèi)膜腺體中的生長激素受體(GHR)結(jié)合來促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體的增生和發(fā)育,這就生長激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的主要理論依據(jù)。

宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫結(jié)合生長激素的聯(lián)合應(yīng)用能夠起到作用機(jī)制互補(bǔ)的作用,有助于提高臨床療效,減少再粘連發(fā)生,繼而改善患者預(yù)后,且能降低不良反應(yīng)發(fā)生率,最大限度的恢復(fù)生育功能,提高妊娠率,降低醫(yī)療費(fèi)用,提高家庭及社會(huì)效益。本研究結(jié)果顯示,A 組術(shù)后第3 個(gè)月末的月經(jīng)改善率、宮腔再粘連發(fā)生率以及宮腔再粘連預(yù)防療效的總有效率均優(yōu)于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示A 組的臨床療效優(yōu)于B 組,由此證實(shí),宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫結(jié)合生長激素的三聯(lián)療法對(duì)宮腔再粘連的預(yù)防效果優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫的兩聯(lián)療法。

綜上所述,宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素序貫結(jié)合生長激素對(duì)宮腔再粘連的預(yù)防療效顯著,可促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù),且能降低宮腔再粘連發(fā)生率,值得推廣。