吳晉芳 陳高峰 曾科學(xué)

摘要 放化療作為惡性腫瘤治療中的常規(guī)治療手段，在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時(shí)，也產(chǎn)生白細(xì)胞減少癥等一系列不良反應(yīng)，降低放化療的治療效果，妨礙放化療的療程。近年來(lái)，針刺在治療放化療后白細(xì)胞減少癥等方面的重要性日益受到重視。本研究檢索了近十年（2009—2019）有關(guān)針刺治療白細(xì)胞減少癥的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針刺治療效果顯著，大致分為單一針刺、針刺配合中藥口服、針刺配合艾灸治療;取穴共涉及11條經(jīng)脈22個(gè)穴位，其中以足陽(yáng)明胃經(jīng)（94.45%）、足太陰脾經(jīng)（72.72%）及足三里（95.45%）和三陰交（72.72%）最為常用。以上諸穴及諸經(jīng)共奏補(bǔ)益脾胃氣血，通調(diào)全身氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)平衡之功。

關(guān)鍵詞 針刺;惡性腫瘤;放化療;白細(xì)胞減少癥;治療現(xiàn)狀;經(jīng)穴分析;補(bǔ)瀉方法;穴位配伍

Current Advances of Acupuncture in the Treatment of Leukopenia After Chemoradiotherapy

WU Jinfang1，CHEN Gaofeng2，ZENG Kexue2

（1 The Fifth Clinical Medical College of Guangdong University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510080，China; 2 Oncology Department of the Second Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510095，China）

Abstract Chemoradiotherapy is one of conventional treatment for malignant tumor，playing an anti-tumor role，and it also produces a series of adverse reactions.It also produces a series of adverse reactions such as leukopenia，which reduces the therapeutic effect of radiotherapy and chemotherapy and hinders the course of radiotherapy and chemotherapy.In recent years，acupuncture has been attracting more and more attention in the treatment of leukopenia.In this paper，we retrieved papers in the past decade （2009-2019）.It was found that in the literature on acupuncture treatment of leukopenia that acupuncture has a significant effect and can be divided into single acupuncture，acupuncture combined with oral Chinese medicine，acupuncture in cooperation with moxibustion.All 22 acupoints in 11 meridians were used，among which，stomach meridian （94.45%），spleen meridian （72.72%），and Zusanli （S36） （94.45%），Sanyinjiao （SP6） （72.72%） in acupoints were widely used.All above mentioned meridians and acupoints were play the efficacy of supplement spleen and stomach，regulating body qi activity，and harmonizing yin and yang.

Keywords Acupuncture; Malignant tumor; Chemoradiotherapy; Leukopenia; Current status of treatment; Analysis of meridians and acupoints; Purging methods; Acupoints for acupuncture

中圖分類(lèi)號(hào)：R245;R733文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.027

放化療是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤治療手段，然而由于抗癌藥物本身存在的不良反應(yīng)以及正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間存在代謝差異，其在發(fā)揮抗腫瘤作用時(shí)也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生一系列損害[1]。其產(chǎn)生的不良反應(yīng)使患者被迫減量或停用抗癌藥，這成為目前化學(xué)治療限制劑量的原因，而化療藥物的劑量強(qiáng)度與化療療效之間存在正相關(guān)[2]。骨髓抑制是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，由于白細(xì)胞的半衰期較短，白細(xì)胞減少癥則更常見(jiàn)[3]。在放化療過(guò)程中監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)使用升白藥物是目前治療放化療后白細(xì)胞減少癥的主要治療方案。然而有研究表明，在放化療過(guò)程中同時(shí)運(yùn)用升白藥物重組人粒細(xì)胞集落刺激因子可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、骨骼疼痛等不良反應(yīng)，加重骨髓抑制程度[4]。因此，在治療腫瘤時(shí)預(yù)防骨髓抑制的發(fā)生，減少升白藥物的使用，成為目前亟須解決的臨床問(wèn)題之一。20世紀(jì)末，我國(guó)開(kāi)始出現(xiàn)針刺改善腫瘤放化療后白細(xì)胞減少癥的相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)將近十年（2009—2019）針刺治療放化療后白細(xì)胞減少癥的經(jīng)穴分析綜述如下。

1 臨床研究

1.1 單一針刺治療 王凡[5]將經(jīng)過(guò)放化療之后的惡性腫瘤患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組30例，觀(guān)察組采用針刺治療，對(duì)照組采用溫水口服利可君和鯊肝醇片等常規(guī)治療，結(jié)果顯示針刺觀(guān)察組有效率及白細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)情況較對(duì)照組均有升高，升白細(xì)胞計(jì)數(shù)總有效率達(dá)86.67%。付亞紅等[6]將76例惡性腫瘤患者隨機(jī)分為觀(guān)察組（38例，針刺足三里、三陰交穴位）和對(duì)照組（28例，給予升白細(xì)胞藥物），結(jié)果顯示觀(guān)察組有效率及顯效率均高于對(duì)照組，減少惡性腫瘤放化療后引起的不良反應(yīng)，有助于提高患者的生命質(zhì)量及生存率。胡高武等[7]觀(guān)察針刺對(duì)乳腺癌患者化療后首次白細(xì)胞減少的影響得出，針刺足三里等穴位可以促進(jìn)NEUT向外周血釋放，提示針刺治療可以提升白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。王玉潔等[8]通過(guò)針刺大椎、膈俞治療白細(xì)胞減少癥39例（因腫瘤放化療導(dǎo)致者12例），有效36例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)92.3%，結(jié)果顯示針刺大椎、膈俞可以提高白細(xì)胞數(shù)量及防治免疫系統(tǒng)失調(diào)。王剛等[9]將81例因腫瘤化療致白細(xì)胞減少的患者隨機(jī)分為對(duì)照組40例及觀(guān)察組41例。對(duì)照組每天應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子治療，觀(guān)察組在對(duì)照組藥物使用的基礎(chǔ)上針刺治療，14 d后比較2組患者外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，研究結(jié)果表明2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有提高，但觀(guān)察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)回升顯效時(shí)間更快，1周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)回升至10.0×109/L以上者達(dá)29例（對(duì)照組15例），總有效率達(dá)100%。

1.2 針刺聯(lián)合口服中藥治療 梁小寧[10]將62例確診為惡性腫瘤的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上給予升板湯口服聯(lián)合針刺治療。研究結(jié)果顯示，化療后第1周2組患者白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白數(shù)值比較無(wú)顯著性差異，化療后第2、3周，觀(guān)察組外周血血小板水平明顯高于對(duì)照組，結(jié)果表明升板湯口服聯(lián)合針刺可抵抗化療藥物對(duì)血小板的抑制，同時(shí)可有效緩解因化療導(dǎo)致的身體虛弱。徐琳[11]采用自擬補(bǔ)血生白湯聯(lián)合針刺治療白細(xì)胞減少癥患者46例（含腫瘤放化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少癥患者23例），共治愈31例，總有效率為93.5%，在治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)值逐步穩(wěn)定上升，無(wú)回降現(xiàn)象，提示針刺聯(lián)合中藥口服可以鞏固治療療效，使白細(xì)胞值長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，更有利于惡性腫瘤患者的治療方案的實(shí)施。陳瑾[12]將48例肺癌肺脾兩虛證白細(xì)胞減少癥的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組患者在第1～10天給予針刺治療，然后給予自擬健脾補(bǔ)肺湯及利可君片口服，對(duì)照組使用利可君片口服治療。本研究結(jié)果顯示，針刺結(jié)合口服藥物治療白細(xì)胞減少癥的效果優(yōu)于單一口服藥物治療，可以提高患者對(duì)化療藥物的耐受性，使患者從化療中獲益。

1.3 針刺聯(lián)合艾灸治療 楊嘉恩[13]使用溫針灸治療由化療引起的白細(xì)胞減少癥57例患者，其中對(duì)照組30例，觀(guān)察組27例（溫針灸治療）。結(jié)果顯示，隨著治療進(jìn)行，在不同的時(shí)間點(diǎn)溫針灸組白細(xì)胞升高的幅度優(yōu)于對(duì)照組。楊澤琪[14]將120例氣血兩虛型白細(xì)胞減少癥患者隨機(jī)分為3組，每組40例，分別為針刺合隔姜灸組、針刺組及西藥組，研究結(jié)果顯示，3組患者在治療第3個(gè)療程后病情程度評(píng)分較治療之前均有下降，但針刺合隔姜灸組（97.5%）總有效率明顯高于針刺組（85%）及西藥組（42.5%）;治療3個(gè)療程后，針刺合隔姜灸組（97.5%）總有效率顯著高于針刺組（90%）及西藥組（62.5%）。沈群和陸菁[15]選取化療過(guò)程中白細(xì)胞減少的惡性腫瘤患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，觀(guān)察組（60例）采用針刺聯(lián)合艾灸治療，對(duì)照組（60例）通過(guò)口服鯊肝醇片和利血生片治療，結(jié)果顯示觀(guān)察組總有效率為90%，且提升白細(xì)胞作用時(shí)間較對(duì)照組早，起效時(shí)間快，維持時(shí)間長(zhǎng)。劉穎[16]納入腫瘤放化療后白細(xì)胞減少癥患者64例，分為對(duì)照組（32例，鯊肝醇片、利血生片治療）和觀(guān)察組（32例，針刺加艾灸治療），取穴關(guān)元、氣海、足三里、中脘、三陰交、太溪，并施灸于關(guān)元，足三里，三陰交。研究結(jié)果顯示，在治療后第3天、第7天、第14天、第21天、第28天，2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有顯著升高，但觀(guān)察組患者在治療相同時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞上升水平明顯高于對(duì)照組。

2 基礎(chǔ)研究

王佳麗[17]將80只小鼠根據(jù)體質(zhì)量隨機(jī)分為4組，空白組和模型組不予以藥物治療，針刺組和艾灸組分別選取相應(yīng)穴位進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，化療后小鼠血清中造血細(xì)胞因子FIt3配體與巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1表達(dá)明顯升高，針刺、艾灸均能改善化療后小鼠骨髓抑制的情況，下調(diào)化療后小鼠血清中FL表達(dá)，并將其維持在適當(dāng)?shù)臐舛?，參與機(jī)體的造血調(diào)控，修復(fù)損傷的造血微環(huán)境，從而減少放化療后骨髓抑制的發(fā)生。

凌蘭興[18]將40只小鼠隨機(jī)分為4組，每組10只，分別為阿霉素模型組、空白組、針刺觀(guān)察組、針刺預(yù)防組。針刺觀(guān)察組小鼠造模結(jié)束后針刺治療7 d，針刺預(yù)防組針刺治療直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，空白組和模型組不予治療，至第19天取材結(jié)束。結(jié)果顯示，針刺治療對(duì)提高白細(xì)胞、血小板和有核細(xì)胞的數(shù)量作用明顯，從而降低骨髓抑制的發(fā)生率。

滕迎春[19]、付寒蕾[20]等從Notch/Numb信號(hào)通路途徑揭示針刺減輕骨髓抑制、抗化療不良反應(yīng)新的分子生物學(xué)機(jī)制，用環(huán)磷酰胺模型小鼠研究針灸對(duì)Notch信號(hào)通路的影響，首次通過(guò)基因芯片技術(shù)

篩選出7個(gè)差異基因（delta 1、notch 1、notch 2、jag 1、jag 2、numb 1、numb 2），研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸通過(guò)上調(diào)numb 1、numb 2 mRNA的表達(dá)，下調(diào)notch 2、jag 1 mRNA的表達(dá)，促進(jìn)numb 1、numb 2蛋白含量的增加，降低notch 2、jag 1蛋白含量，從而刺激骨髓造血功能，達(dá)到對(duì)抗骨髓抑制的作用。

侯玉鐸[21]將造模完成后的72只小鼠分為模型組和處方組，每組36只，另設(shè)空白組小鼠36只，處方組小鼠采用針刺療法，結(jié)果提示，在第3、7天處方組小鼠外周血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均成不斷增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，處方組骨髓抑制骨髓CyclinD1蛋白積分光密度在造模7 d后較空白組高，說(shuō)明利用穴位配伍的針刺療法對(duì)環(huán)磷酰胺化療造成的白細(xì)胞降低效果良好，并且對(duì)骨髓造血功能起到一定程度的保護(hù)作用。

3 討論

白細(xì)胞減少癥除了外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低以外，患者還表現(xiàn)出一系列臟腑虛損的表現(xiàn)，如精神疲倦、乏力懶言、食欲減退、失眠心悸、腰酸背痛等，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸類(lèi)在中醫(yī)“虛勞”的范疇[28]。由于放化療損傷人體正氣，腫瘤本身也消耗著人體能量，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑虛損，營(yíng)衛(wèi)氣血不足，故在針刺治療上以健脾益氣、溫腎固本為主。本研究對(duì)近十年文獻(xiàn)報(bào)道的針刺經(jīng)穴使用情況進(jìn)行了總結(jié)。見(jiàn)表1。穴位和經(jīng)絡(luò)使用頻數(shù)和頻率見(jiàn)表2。針刺補(bǔ)瀉手法使用頻率和頻數(shù)見(jiàn)表3。

從表2可以看出，白細(xì)胞減少癥的針刺治療一共涉及11條經(jīng)脈，其中以足陽(yáng)明胃經(jīng)（94.45%）、足太陰脾經(jīng)（72.72%）最常用，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（50.00%）及任（31.82%）、督（27.27%）二脈次之。足陽(yáng)明胃經(jīng)從頭走足，與足太陰脾經(jīng)交于足大趾內(nèi)側(cè)端，為多氣多血之經(jīng)，針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位可調(diào)三焦氣化，起到寬胸利肺、寬心安神、絡(luò)脾統(tǒng)腸、充養(yǎng)奇經(jīng)八脈的作用[29]。脾經(jīng)從足走胸，聯(lián)系臟腑眾多，多血而少氣，故脾經(jīng)多為臟腑病變。足太陰脾經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)相表里，互相協(xié)調(diào)配合完成脾胃運(yùn)化作用，在臨床上協(xié)同配伍治療疾病應(yīng)用極為廣泛[30]。任督二脈，同起而異行，任脈為陰脈之海，主人體一切陰液;督脈為陽(yáng)脈之海，溫煦臟腑，衛(wèi)外御邪。任督二脈一陰一陽(yáng)，任督二脈通，則陰平陽(yáng)秘，臟腑調(diào)和，十二經(jīng)脈皆通[31]。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表，其于督脈并足，溫煦臟腑，通過(guò)背俞穴與臟腑相連，通調(diào)五臟，針刺此經(jīng)可促進(jìn)氣血津液的轉(zhuǎn)化運(yùn)行，濡潤(rùn)五臟六腑、四肢百骸[32-33]。

選用的穴位共涉及22個(gè)，其中使用頻率最高的分別是足三里（95.45%）和三陰交（72.72%），其次為血海（40.91%）和膈俞（36.36%），此研究結(jié)果與其他學(xué)者相似[34]。足三里具有補(bǔ)益脾胃、通調(diào)腑氣、調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“人年三十以上，若不灸三里穴，令人氣上兩眼昏暗?！庇纱丝梢?jiàn)，足三里穴在治療疾病及預(yù)防保健中的重要作用。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，根據(jù)《針灸問(wèn)答》的論述，三陰交補(bǔ)益脾經(jīng)時(shí)又可以兼補(bǔ)肝腎，三臟調(diào)和，血液生化有源，運(yùn)行有序，補(bǔ)益精血，強(qiáng)健體魄[35]。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)表明，足三里和三陰交配伍使用治療白細(xì)胞減少癥關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，可以加強(qiáng)治療效果，達(dá)到平衡陰陽(yáng)的目的[36]。血海為足太陰脾經(jīng)穴位，可以扶脾統(tǒng)血，歷來(lái)醫(yī)家常用此穴位治療痛經(jīng)、不孕不育等婦科疾病、濕疹瘙癢瘡等皮膚病及其他內(nèi)科病癥。現(xiàn)代臨床研究表明血海穴的雙向調(diào)節(jié)作用可以調(diào)節(jié)人體免疫功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，即可健脾養(yǎng)血，又可活血化瘀，不論臨床單獨(dú)使用或是配伍使用均能達(dá)到較好的治療效果[37]。膈俞為八會(huì)穴之一，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，與血海均有調(diào)血作用，有學(xué)者認(rèn)為，與血海擅療婦科血病不同，由于動(dòng)靜脈血均貫膈而行，所以膈俞與血液循環(huán)關(guān)系密切，治療胸中血證療效較好[38]。膈俞、血海配伍使用，可以治療全身血證。

綜上所述，以上四穴與血證關(guān)系密切，針刺以上四穴可以起到補(bǔ)血、活血、調(diào)血的效果，治療白細(xì)胞減少癥的效果顯著。

從表3可以看出，白細(xì)胞減少癥針刺治療中最常用的補(bǔ)瀉手法為平補(bǔ)平瀉（27.27%），其次為慢捻轉(zhuǎn)、輕提插補(bǔ)法（22.73%）。楊繼洲提出，平補(bǔ)平瀉實(shí)際上是小補(bǔ)小瀉，由于其提插幅度小，操作速度慢，留針時(shí)間短，對(duì)于體虛患者尤為適用[39]?！夺樉拇蟪伞芬嘤小捌窖a(bǔ)平瀉，謂其陰陽(yáng)不平而后平也。陽(yáng)下之曰補(bǔ)，陰上之曰瀉，但得內(nèi)外之氣調(diào)則已”的說(shuō)法[38]，可以看出，通過(guò)平補(bǔ)平瀉的針刺手法，先瀉癌毒及放化療殘留在人體內(nèi)的毒素，再補(bǔ)益人體正氣，不致閉門(mén)留寇，起到調(diào)和陰陽(yáng)的效果。捻轉(zhuǎn)、提插手法均為單式補(bǔ)瀉手法，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，慢捻轉(zhuǎn)、輕提插也是在惡性腫瘤患者體質(zhì)基礎(chǔ)上進(jìn)行，考慮到惡性腫瘤患者大多體質(zhì)羸弱，正氣不足，捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)法二者聯(lián)合，達(dá)到培元固本，提高機(jī)體抵抗能力，減輕病理反應(yīng)，加速疾病恢復(fù)的作用。

4 小結(jié)

目前已有的基礎(chǔ)研究證明[16-19]，針刺可以改善造血微環(huán)境，刺激、保護(hù)骨髓造血細(xì)胞的增殖分化，從而提升白細(xì)胞計(jì)數(shù)，且不良反應(yīng)少，較西藥更經(jīng)濟(jì)，患者更易接受，依從性更好，更有利于患者的治療。其次，在針刺治療放化療所致白細(xì)胞減少癥中，即可采用單一針刺治療，也可聯(lián)合艾灸、中藥內(nèi)服治療，簡(jiǎn)便有效，多種手段聯(lián)合治療效果更佳。最后，針對(duì)患者體質(zhì)采用適當(dāng)?shù)尼槾萄a(bǔ)瀉手法，體質(zhì)較強(qiáng)的患者使用刺激性較強(qiáng)的手法，加強(qiáng)針刺療效，體質(zhì)羸弱患者采用平補(bǔ)平瀉手法，治療疾病的同時(shí)兼顧補(bǔ)益正氣，使針刺療效得到更好的發(fā)揮。在選穴上，多穴位配伍聯(lián)合使用在臨床上運(yùn)用更加廣泛，也更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和整體思維的思想，兼補(bǔ)不同臟腑，起到調(diào)和五臟的作用。另外，在化療開(kāi)始之前進(jìn)行針刺治療，亦可以起到預(yù)防的作用，這也是中醫(yī)“不治已病治未病”思想的體現(xiàn)。

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（2019-06-18收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）