夏勝利 馬梓元 高峰 郭勝洋 王彬 周小小 付備剛 王明輝 蔡攀 劉曉慶

針對后踝骨折的治療至今仍存在較大的爭議，包括骨折的手術(shù)指征及手術(shù)方法[1-2]。以骨塊大小作為后踝骨折的手術(shù)指征已受到質(zhì)疑[3-4]。間接復(fù)位“前向后”固定一直以來被認(rèn)為是治療后踝骨折最常用的方法，而近年來的研究報道更傾向于后外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定[1，5-6]，但最佳的手術(shù)治療方法至今仍未達成一致。本院自2014 年1 月至2019 年7 月采用“前向后”螺釘和“后向前”螺釘固定治療三踝骨折中的Haraguchi Ⅰ型后踝骨折，并對兩種不同手術(shù)治療方式的臨床療效進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除指標(biāo)

1.2 一般資料

本研究共納入83 例患者，男33 例，女50 例；年齡18～77 歲，平均47.5 歲，均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)35 例，右側(cè)48 例；致傷原因：扭傷44 例，交通傷28 例，墜落傷11 例。所有患者來院均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及CT 掃描。根據(jù)Lauge-Hansen 分類，旋后外旋型Ⅳ度61 例及旋前外旋型Ⅳ度22 例。按Weber 分型，B 型61 例，C 型22 例；均存在內(nèi)踝、外踝和后踝骨折；CT掃描顯示后踝骨折均為Haraguchi I 型骨折，后踝骨折塊面積占比15%～32%，平均19.8%。入院時即對伴有明顯脫位的踝關(guān)節(jié)骨折予以手法復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)大致解剖關(guān)系，給予石膏托外固定或持續(xù)骨牽引，減少繼發(fā)性損害。入院觀察軟組織條件并判斷手術(shù)時機。受傷至手術(shù)時間為7 h～12 d，平均3.1 d。根據(jù)后踝不同治療方式分為“前向后”組38 例，“后向前”組45 例。兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、踝關(guān)節(jié)骨折分型、損傷原因、后踝骨折面積比、手術(shù)等待時間及隨訪時間進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 “前向后”組與“后向前”組術(shù)前患者一般情況

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.1 閉合復(fù)位“前向后”空心螺釘固定后踝

患者取仰臥位，先行外側(cè)切口進行外踝骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，再行內(nèi)側(cè)切口進行內(nèi)踝骨折復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定，完成上述兩處骨折手術(shù)后再行后踝骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定。通過背伸踝關(guān)節(jié)的間接復(fù)位方法進一步復(fù)位后踝，恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整后，于脛骨遠端前方行小切口，約2cm左右，鈍性分離至脛骨遠端前方皮質(zhì)，在維持背伸踝關(guān)節(jié)的同時，根據(jù)后踝骨折塊的大小及骨折線的方向選擇進針點及進針方向，打入1～3 枚導(dǎo)針至后踝骨塊，術(shù)中透視評估后踝骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置深度情況，必要時進行調(diào)整，滿意后分別測量導(dǎo)針的深度，沿導(dǎo)針擰入相應(yīng)長度的4.0 mm 空心1/3螺紋釘，確認(rèn)螺紋過骨折線。若后踝骨折存在明顯移位，關(guān)節(jié)面不平整，通過踝關(guān)節(jié)背伸動作仍無法滿意復(fù)位者，可經(jīng)皮利用圓頭復(fù)位鉗對后踝骨折塊向遠端進行推擠或撬撥來復(fù)位骨折塊，術(shù)中透視后踝骨折滿意后，再由前向后經(jīng)皮打入4.0 mm 空心1/3 螺紋釘固定后踝骨塊。

1.3.2 后外側(cè)入路“后向前”空心螺釘固定后踝

患者取俯臥位或健側(cè)臥位，于外踝后緣與跟腱之間行后外側(cè)縱行切口，先將切口前緣拉向前外側(cè)，顯露外踝骨折，對骨折斷端進行復(fù)位及鋼板內(nèi)固定后，再將切口向后內(nèi)牽拉，顯露腓骨長短肌與拇長屈肌間隙，鈍性分離該間隙，將腓骨長短肌向外側(cè)牽拉，將拇長屈肌向內(nèi)側(cè)牽拉，對后踝進行顯露，適當(dāng)剝離后踝骨質(zhì)表面，清理骨折斷端后可直接進行撬撥、推擠來復(fù)位后踝骨折塊，依據(jù)后踝骨折斷端皮質(zhì)的平整度及術(shù)中透視對關(guān)節(jié)面復(fù)位后的平整度進行判斷，滿意后由后向前進行1～3 枚4.0 mm 空心螺釘內(nèi)固定；然后改變患者體位為仰臥位，行內(nèi)踝骨折切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定。

上述兩組術(shù)中完成三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定后，均進行下脛腓應(yīng)力試驗（Hock 試驗），若判定下脛腓不穩(wěn)定，采用1～2 枚3.5 mm 全螺紋皮質(zhì)骨螺釘由腓骨向脛骨方向行下脛腓3 層骨皮質(zhì)固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后2 d 開始常規(guī)進行患肢功能訓(xùn)練；下脛腓螺釘于術(shù)后12 周負(fù)重前取出，術(shù)后12周開始進行負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.5 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間，術(shù)后常規(guī)拍攝X 線片（踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片）及CT 掃描，對骨折復(fù)位質(zhì)量（關(guān)節(jié)面的平整度及踝穴的對稱性）進行評價。通過CT 掃描矢狀面重建測量后踝骨折殘留移位或關(guān)節(jié)面斷端間隙，骨折復(fù)位質(zhì)量分為優(yōu)（＜1 mm）、良（1～2 mm）或差（＞2 mm）[7]。出院后進行隨訪，根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料進行術(shù)后功能及并發(fā)癥的評估，包括術(shù)后切口感染，骨折復(fù)位后再移位，骨不連，內(nèi)固定松動、斷裂等。末次隨訪按美國足踝外科協(xié)會（Amercian orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)，評價術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有83 例患者中，外踝均采用鋼板內(nèi)固定，內(nèi)踝均采用2 枚空心螺釘內(nèi)固定，“前向后”組行下脛腓螺釘固定3例，“后向前”組行下脛腓螺釘固定4 例。其中，后踝“前向后”組手術(shù)時間平均為（159.92±12.01）min（126～185 min），“后向前”組手術(shù)時間為（175.11±11.10）min（145～200 min），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后影像學(xué)檢查證實所有患者術(shù)后脛距關(guān)節(jié)對位良好，踝穴對稱，外踝及內(nèi)踝對位對線良好，內(nèi)外踝內(nèi)固定位置佳，下脛腓聯(lián)合處脛腓骨匹配，間隙正常。在關(guān)節(jié)面復(fù)位評價中，“前向后”組中優(yōu)13 例、良19 例、差6 例，“后向前”組中優(yōu)26 例、良16 例、差3 例，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?！昂笙蚯啊苯M術(shù)后2 例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，給予對癥及神經(jīng)營養(yǎng)治療后，癥狀緩解，未予以進一步處理。兩組所有切口均獲一期愈合。兩組下脛腓螺釘均于術(shù)后3 個月下肢負(fù)重前取出螺釘，未發(fā)生螺釘斷裂滯留情況?！扒跋蚝蟆苯M獲得平均16 個月隨訪，“后向前”組獲得平均15個月隨訪，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有骨折復(fù)位丟失、再移位及螺釘松動，所有患者于術(shù)后3個月骨折愈合，無1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連；末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯脛距關(guān)節(jié)退變；AOFAS 踝與后足評分：“前向后”組67～100 分，平均（83.05±7.85）分，“后向前”組71～100 分，平均（87.84±7.22）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）（見表2）。

表2 “前向后”組與“后向前”組間術(shù)后資料比較

典型病例1：患者，男，25 歲。右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，按Lauge-Hansen 分型，旋后外旋型Ⅳ度，按Weber 分型為B 型（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線正位攝片示內(nèi)、外踝骨折；B.術(shù)前X 線側(cè)位攝片示后踝骨折；C.術(shù)前CT 矢狀位重建示后踝骨折縫隙及骨折塊移位；D.術(shù)后3 d X 線正位片顯示內(nèi)外踝骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意；E.術(shù)后3 d X 線側(cè)位片顯示后踝復(fù)位滿意，前向后螺釘位置佳；F.術(shù)后3 d CT 矢狀位重建顯示后踝關(guān)節(jié)面平整，未見斷端臺階殘留

典型病例2：患者，女，63 歲。左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，按Lauge-Hansen 分型，旋后外旋型Ⅳ度，按Weber 分型為B 型（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前X 線正位攝片示內(nèi)、外踝骨折，距骨向外移位；B.術(shù)前X 線側(cè)位攝片示后踝骨折，距骨向后移位；C.術(shù)前CT 矢狀位重建示后踝骨折塊向上移位明顯；D.術(shù)后3 d X 線正位片顯示內(nèi)外踝骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意；E.術(shù)后3 d X 線側(cè)位片顯示后踝復(fù)位滿意，后向前螺釘位置佳；F.術(shù)后3 d CT 矢狀位重建顯示后踝關(guān)節(jié)面平整

3 討論

后踝作為脛骨遠端關(guān)節(jié)面的一部分，不僅參與了關(guān)節(jié)活動及應(yīng)力傳遞，同時還參與維持踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[3，8-9]。后踝骨折塊的移位，不僅引起距骨向后脫位，而且改變關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，從而影響踝關(guān)節(jié)功能[4，8-11]。

手術(shù)治療被認(rèn)為是治療后踝骨折的重要手段，良好的手術(shù)方式能通過恢復(fù)后踝關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的平整度，達到良好的力學(xué)傳遞及維持后方穩(wěn)定性的作用[3，12]，而不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?dǎo)致關(guān)節(jié)面斷端殘留移位，將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能效果[12-13]。對于后踝骨折的手術(shù)指征，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為后踝骨折占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的25%，但該觀點近來已受到較多質(zhì)疑，有學(xué)者甚至認(rèn)為所有后踝骨折均需要進行手術(shù)固定[3-4，9-11]。本院在后踝手術(shù)的開展過程中，針對面積占比大于15%的Haraguchi Ⅰ型后踝骨折，采用“前向后”及“后向前”兩種不同手術(shù)方式進行治療。

采用由閉合性間接復(fù)位由前向后進行空心螺釘固定作為傳統(tǒng)的后踝治療方法一直被沿用至今[5，14]，即在復(fù)位固定外踝后，依靠下脛腓聯(lián)合韌帶的后部纖維（posteroinferior tibiofibular ligament，PITFL）的牽拉間接復(fù)位后踝，再由前向后經(jīng)皮螺釘固定后踝骨塊[15]。該方法具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡便、不需要變換體位、并發(fā)癥少及取出內(nèi)固定便利的優(yōu)點[15]，因此受到一些臨床醫(yī)生的推崇[14，16-17]。但是當(dāng)PITFL損傷時，通過外踝的復(fù)位并不能達到很好地復(fù)位后踝效果[18]，同時由于并非直接于骨塊表面植釘，螺釘固定骨塊的準(zhǔn)確性受到影響，因此閉合復(fù)位由前向后內(nèi)固定的效果存在一定的局限性。

采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路直接復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)近年來得到了較為廣泛的關(guān)注[1，5-6]。經(jīng)后外側(cè)切口入路對后踝進行直接顯露，在直視下對后踝骨折塊進行撬撥、推擠復(fù)位操作和內(nèi)固定操作，同時可以利用該切口進行外踝的復(fù)位和內(nèi)固定操作。即使因軟組織條件不佳而延期的手術(shù)病例，也可以對影響骨折復(fù)位的新生骨痂進行清理后再予以復(fù)位及固定，為理想的復(fù)位及有效的固定提供了空間優(yōu)勢[5]。但由于是利用一個切口內(nèi)對兩處骨折進行處理，因此后外側(cè)切口往往要大于單純外踝手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引發(fā)術(shù)后肌腱疤痕粘連，而且腓腸神經(jīng)經(jīng)過該切口，有神經(jīng)損傷的可能性[6，17，19]。

對于后踝骨折最佳手術(shù)治療方法眾多學(xué)者仍存在分歧，尤其是采用間接復(fù)位技術(shù)前向后還是后方直接復(fù)位技術(shù)內(nèi)固定存在較多爭議[1，4，6，15]。錢源等[20]未發(fā)現(xiàn)直接、間接復(fù)位方法在復(fù)位效果上存在差異，當(dāng)后踝骨折塊≥25%時，“前向后”或“后向前”螺釘固定方式效果相當(dāng)，建議優(yōu)先選擇具有操作簡單、切口小等優(yōu)點的從前向后固定的方式；當(dāng)后踝骨折塊＜25%時，從后向前固定的方式獲得好的臨床療效。同樣，O'Connor 等[15]也未發(fā)現(xiàn)兩種復(fù)位方式術(shù)后復(fù)位效果的影像學(xué)差異，僅在功能評分SMFA 困擾指數(shù)上后外側(cè)直接復(fù)位組占有優(yōu)勢。而Vidovi 等[1]在影像學(xué)比較中卻發(fā)現(xiàn)，“后向前”組復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于“前向后”組。Shi 等[5]發(fā)現(xiàn)直接復(fù)位較間接復(fù)位能獲得更好的復(fù)位質(zhì)量及AOFAS評分，認(rèn)為間接復(fù)位的效果及螺釘?shù)墓潭ù嬖诓淮_定性。筆者的結(jié)果與后兩位學(xué)者的結(jié)果相同，即直接復(fù)位“后向前”組雖手術(shù)時間較長，但復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于“前向后”組。良好的骨折復(fù)位質(zhì)量提升臨床功能療效[11]，本研究“后向前”組臨床療效也是優(yōu)于“前向后”組。

即便如此，閉合復(fù)位“前向后”螺釘固定技術(shù)在后踝骨折的治療中仍具有一定的應(yīng)用空間及價值，尤其在后踝骨折塊完整、骨折易于復(fù)位、后外側(cè)皮膚軟組織條件欠佳的條件下；而在后踝骨折塊較小、術(shù)前等待時間過長、骨折較難復(fù)位及前方皮膚軟組織條件欠佳時，不建議采用該方法。術(shù)中需重視后踝骨折的復(fù)位效果，如通過踝背伸無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度，需采用經(jīng)皮圓頭復(fù)位鉗對后踝進一步復(fù)位，直至滿意為止；在熟悉脛骨遠端解剖形態(tài)的基礎(chǔ)上，合理分布螺釘，盡可能準(zhǔn)確把握螺釘?shù)姆较蚣吧疃?，螺紋需過骨折線，形成對后踝骨折塊的有效固定，避免穿入脛骨遠端關(guān)節(jié)面及下脛腓聯(lián)合。

由于能夠經(jīng)過后外側(cè)切口直視下操作，即便后踝骨折塊較小、術(shù)前等待時間過長、骨折較難復(fù)位及前方皮膚軟組織條件欠佳時，仍可采用“后向前”螺釘固定技術(shù)治療后踝骨折。術(shù)中需注意腓腸神經(jīng)經(jīng)過切口區(qū)域，手術(shù)切口可適度偏前，以減少神經(jīng)損傷的幾率；在剝離后踝表面骨膜時，避免破壞下脛腓后聯(lián)合；合理分布螺釘，準(zhǔn)確掌握住螺釘?shù)姆较蚣伴L度，形成有效內(nèi)固定，避免螺釘過長損傷脛前肌腱及誤入下脛腓聯(lián)合或關(guān)節(jié)面。

綜上所述，盡管“前向后”間接復(fù)位螺釘固定技術(shù)治療后踝骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)點，但后踝骨折復(fù)位質(zhì)量不高，導(dǎo)致臨床功能療效的降低；而經(jīng)后外側(cè)切口直接復(fù)位后踝螺釘內(nèi)固定雖創(chuàng)傷較大，但能夠?qū)篚坠钦圻M行直接的復(fù)位及固定，從而獲得好的復(fù)位質(zhì)量及臨床功能療效，可以作為Haraguchi Ⅰ型后踝骨折優(yōu)先選擇的螺釘內(nèi)固定手術(shù)方案。

本研究仍存在一些不足之處：本研究為回顧性對照研究，而非前瞻性對照研究；研究僅限于Haraguchi Ⅰ型后踝骨折螺釘治療的療效分析，而未對Haraguchi Ⅱ型及Ⅲ型進行探討，也未對后踝鋼板固定療效進行比較；兩組隨訪時間仍較短，尚未達到中長期的隨訪；對于兩組中后踝骨折復(fù)位不良的原因未進行分析，這有待以后進一步的研究。