凡小燕，秦 侃，汪永宏，張燕娜

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

碳青霉烯類抗菌藥物具有廣譜、強(qiáng)效、快速、穩(wěn)定的特點(diǎn)，是治療包括腸桿菌科細(xì)菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌的特效藥物。隨著其大量使用甚至濫用，碳青霉烯類耐藥腸桿菌的檢出率呈明顯上升趨勢(shì)［1－3］。為促進(jìn)臨床科室合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物，本研究中分析了藥師實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后取得的成效，為提高臨床合理用藥水平提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年7月至12月（干預(yù)前）與2019年7月至12月（干預(yù)后）使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院患者，各120例。統(tǒng)計(jì)患者的基本信息、臨床診斷、用藥適應(yīng)證、藥品用法用量、病原學(xué)送檢情況、專家會(huì)診等內(nèi)容。

1.2 方法

由醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，由1名臨床藥師和9名藥師組成。根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》制訂《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)表》，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并評(píng)估與比較點(diǎn)評(píng)前后的用藥不合理性。詳見(jiàn)表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)表Tab.1 Evaluation of clinical application of carbapenem antibacterials

1.3 干預(yù)措施

點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部牽頭建立由臨床抗感染專家、臨床微生物專家、臨床藥師等多學(xué)科組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，審核點(diǎn)評(píng)結(jié)果，終評(píng)結(jié)果直接與臨床科室主任及當(dāng)事醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)溝通反饋，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)通報(bào)醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA），并計(jì)入科室績(jī)效考核。點(diǎn)評(píng)后，由臨床藥師對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行抗菌藥物合理使用宣講，并采取重點(diǎn)科室“回頭看”持續(xù)監(jiān)測(cè)的方式督促其積極整改。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；組間比較采用成組t檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究中，碳青霉烯類抗菌藥物包括美羅培南、比阿培南和亞胺培南西司他丁鈉；使用科室主要分布于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、重癥呼吸內(nèi)科、感染科等；以60歲以上患者居多，干預(yù)前后患者的平均年齡分別為61.62歲和74.18歲。詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后使用碳青霉烯類抗菌藥物患者的性別和年齡分布［例（%），n＝120］Tab.2 Gender and age distribution of patients who used carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

2.2 不合理用藥的主要科室

干預(yù)后，碳青霉烯類抗菌藥物使用評(píng)價(jià)平均得分由71.83分提高至84.33分。不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的主要科室及改善情況見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物主要臨床科室分布［例（%）］Tab.3 Distribution of main clinical departments of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%）］

2.3 不合理用藥的類型

不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況主要集中在經(jīng)驗(yàn)用藥，多數(shù)非重癥感染患者選用了碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行治療，但未嚴(yán)格按碳青霉烯類抗菌藥物的適應(yīng)證用藥；使用碳青霉烯類抗菌藥物前未及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)留樣送檢；特殊使用級(jí)抗菌藥物處方與會(huì)診制度不完善，主要體現(xiàn)在使用碳青霉烯類抗菌藥物未及時(shí)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物的專家進(jìn)行會(huì)診，個(gè)別病例出現(xiàn)越級(jí)使用時(shí)限超過(guò)24h。干預(yù)后，上述情況均有不同程度改善。詳見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥類型［例（%），n＝120］Tab.4 Types of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

3 討論

3.1 基本情況

碳青霉烯類抗菌藥物使用科室主要分布于ICU、重癥呼吸內(nèi)科、感染科等，以60歲以上的老齡患者居多，老年患者因合并有其他慢性疾病，住院時(shí)間長(zhǎng)，免疫功能低下等因素，增加了病原菌對(duì)藥物的耐藥感染率，與文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道相同。臨床應(yīng)用過(guò)程中某些不合理用藥行為，也起著推波助瀾的作用［6－7］。

3.2 不合理用藥分析

無(wú)適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜：干預(yù)后，該院碳青霉烯類抗菌藥物在適應(yīng)證方面的不合理率由21.67%降至13.33%。干預(yù)前的適應(yīng)證不合理使用科室主要集中在胃腸外科、脊柱外科和泌尿外科等，如泌尿外科1例37歲男性患者，在全麻下行“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)后第6天拔除左腎造瘺管后出現(xiàn)大量血尿，伴有血凝塊，出血量約1 000 mL，血壓正常，心率偏快，急診在局部麻醉下行選擇性左腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，臨床醫(yī)師認(rèn)為感染嚴(yán)重，醫(yī)囑“亞胺培南西司他丁鈉，1 g，q8h”進(jìn)行治療。藥師點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)為：“重癥患者”不等于“重癥感染”，無(wú)指征使用碳青霉烯類抗菌藥物。另1例患者的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，臨床選擇了“美羅培南，1 g，q8h”進(jìn)行治療，治療5 d無(wú)效后，經(jīng)專家會(huì)診，將醫(yī)囑改為“萬(wàn)古霉素，500 mg，q8h”，治愈。藥師建議，該患者使用美羅培南前應(yīng)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物專家會(huì)診，且宜盡早根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采用萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療，以免延誤病情［8－9］。

用法用量和聯(lián)合用藥不適宜：干預(yù)后，碳青霉烯類抗菌藥物用法用量及配伍的不合理率由5.00%降至1.67%。1例患者被診斷為“慢性腎病5期，血液透析，粒細(xì)胞缺乏癥，肺部感染”，美羅培南用法用量為“1 g，q8h”。因美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)藥物易在體內(nèi)蓄積而無(wú)法及時(shí)被清除，從而加重患者的不良反應(yīng)。對(duì)于腎功能損害及老年患者，特別是血液透析患者，應(yīng)根據(jù)其肌酐清除率調(diào)整用藥劑量和用藥間隔，慎重給藥。藥師建議，該患者肺部感染使用美羅培南，每次0.5 g，每24 h給藥1次，每次透析結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充0.5 g美羅培南。

使用碳青霉烯類抗菌藥物前未進(jìn)行病原學(xué)送檢：干預(yù)后，使用碳青霉烯類抗菌藥物的病原學(xué)送檢不合理率由13.33%降至2.50%，改善較明顯。1例患者診斷為“膀胱炎，重癥肺炎”，選用比阿培南前未及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)送檢。醫(yī)院需加強(qiáng)此方面的管理，不斷完善標(biāo)本送檢的流程；經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)先留取標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整，才能做到準(zhǔn)確、合理用藥［10］。

特殊使用級(jí)抗菌藥物處方與會(huì)診制度不完善：碳青霉烯類抗菌藥物屬特殊使用級(jí)抗菌藥物，處方須由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師開(kāi)具，同時(shí)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物權(quán)限的專家進(jìn)行會(huì)診，并有會(huì)診記錄；越級(jí)使用時(shí)間僅限24 h內(nèi)，并有相應(yīng)的病程記錄。本研究結(jié)果顯示，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前醫(yī)師越級(jí)現(xiàn)象有3例，主要是胃腸外科的主治醫(yī)師越級(jí)使用碳青霉烯類抗菌藥物超過(guò)24 h，且在病程記錄中未做相應(yīng)記錄。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，通過(guò)對(duì)醫(yī)師權(quán)限實(shí)行信息化控制，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師越級(jí)現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)臨床科室雖有紙質(zhì)會(huì)診單，但病程中缺少會(huì)診記錄。建議醫(yī)務(wù)部門在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)或OA系統(tǒng)發(fā)布碳青霉烯類抗菌藥物處方專家會(huì)診名單，要求臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物前及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)或院外特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家進(jìn)行會(huì)診，并有會(huì)診記錄，杜絕走形式的簽字會(huì)診［11］。

3.3 思考

《關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016－2020年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號(hào)）要求強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理。2018年《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)等3個(gè)技術(shù)文件的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822號(hào)）中指出，要嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用適應(yīng)證，對(duì)臨床科室碳青霉烯類抗菌藥物的使用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。藥師干預(yù)可以減少碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用情況，醫(yī)院派駐臨床藥師對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行抗菌藥物合理使用的相關(guān)講座，并采取“回頭看”持續(xù)監(jiān)測(cè)的方式增強(qiáng)醫(yī)師對(duì)合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的重視程度，取得了一定成效。建議除對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)外，醫(yī)院還應(yīng)通過(guò)前置處方審核來(lái)彌補(bǔ)處方點(diǎn)評(píng)的滯后性；抗感染專業(yè)臨床藥師也應(yīng)積極參與會(huì)診，結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，幫助臨床醫(yī)師及時(shí)、合理用藥。