劉思佳，周 杰，孫田靜，謝方可，黃曉飛，張?zhí)煜?/p>

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，貴州 遵義 563099 )

胡蜂主要于我國南方山區(qū)活動，夏秋季節(jié)活動頻繁。貴州遵義，屬黔北地區(qū)，地形多山，氣候濕潤，是胡蜂的宜居環(huán)境。蜂蟄傷事件頻發(fā)，致死的事件屢見不鮮，但關(guān)于本地區(qū)蜂蟄傷的研究少有報(bào)道。本研究通過分析蜂蟄傷患者的臨床資料，以期為當(dāng)?shù)胤湎U傷的預(yù)防及治療方案的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2016年1月至2019年3月期間因蜂蟄傷于黔北某三甲醫(yī)院住院治療的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者存在可能影響的臟器損害檢測結(jié)果的疾病，如“肝腎功能不全、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤”等疾病。

1.2 臨床資料收集

1.2.1 一般資料方法 包括患者性別、年齡、受傷季節(jié)及部位、就診時(shí)間窗、是否入住ICU及時(shí)間、總住院時(shí)間、預(yù)后情況。就診時(shí)間窗按0～1、1～3、3～6、6～12、12～24h及≥24h分組。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及方法 收集患者入院24h內(nèi)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Scr)、肌酸激酶(CK)、活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白酶原(FB)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)結(jié)果。據(jù)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室危急值為分類標(biāo)準(zhǔn)，將患者各檢驗(yàn)結(jié)果分為正常組、異常組及危急值組。

1.2.3 治療方法 記錄患者血液凈化治療情況，并按未進(jìn)行血液凈化治療、進(jìn)行1、2、3種血液凈化治療分為4組比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況(見表1～2) 共納入348例蜂蜇傷患者，男性216例，女性132例，年齡1～86歲，年齡(38.30±23.59)歲，其中小于18歲101例，18～60歲170例，大于60歲77例，ICU住院者及死亡患者年齡更大(P<0.05，見表2)。農(nóng)村地區(qū)338例(97.1%)?；颊呤軅课灰灶^頸部及四肢為主。就診時(shí)間窗(20.47±27.83)h，平均總住院時(shí)間(8.26±10.72)d，死亡27 例(7.80%)。未采用任何血液凈化治療的有268例(77.00%)，3種血液凈化方法同時(shí)選擇者25例(7.2%)。

表1 蜂蟄傷患者基本情況

表2 蜂蟄傷患者不同ICU住院情況及結(jié)局年齡比較

2.2 蜂蟄傷患者不同ICU住院情況，ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間就診時(shí)間窗比較(見表3～4) 蜂蟄傷患者就診時(shí)間窗為0.5至240 h不等，平均20.38 h(中位數(shù)=10 h)，<3 h者僅16例，≥24 h者122例。蜂蟄傷患者不同ICU住院情況下就診時(shí)間窗差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ICU住院者就診時(shí)間窗更長，不同預(yù)后情況下無明顯差異(P>0.05)；就診時(shí)間窗與蜂蟄傷患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間呈正相關(guān)(P均<0.05)。

表3 蜂蜇傷患者不同ICU 住院情況就診時(shí)間窗比較

表4 蜂蟄傷患者就診時(shí)間窗與病程時(shí)間相關(guān)性分析

2.3 蜂蜇傷患者不同ICU住院及結(jié)局下各生化指標(biāo)比較(表5～8) 蜂蜇傷患者中，ICU住院患者ALT、AST、APTT、Scr、CK血清濃度更高(P均<0.05，見表5)，而蜂蟄傷死亡患者ALT、AST、APTT、Scr血清濃度相比更高，Hb血清濃度更低(P均<0.05，見表6)；蜂蟄傷患者生化指標(biāo)達(dá)危急值數(shù)與患者ICU 住院率及死亡率相關(guān)(P均<0.05，見表7)，達(dá)危急值數(shù)多者，ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間更長(P均<0.05，見表8)。

表5 蜂蟄傷患者不同ICU住院情況實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表6 蜂蟄傷患者不同結(jié)局實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表7 蜂蟄傷患者生化指標(biāo)達(dá)危急值數(shù)與患者ICU住院情況及結(jié)局比較

表8 蜂蟄傷患者生化指標(biāo)不同危急值數(shù)下ICU及總住院時(shí)間比較

2.4 不同血液凈化治療選擇下重癥蜂蟄傷患者預(yù)后情況比較(見表9) 重癥蜂蟄傷患者，進(jìn)行血液凈化治療者生存率更高(P<0.05)，而與進(jìn)行1種或者2種血液凈化治療的患者相比，同時(shí)采用3種血液凈化治療的生存率最高(87.5%)。

表9 重癥蜂蟄傷患者血液凈化治療不同種選擇下結(jié)局比較

3 討論

蜂蟄傷在全球范圍頻發(fā)，國外蜂蟄傷以單蜂叮咬常見，多發(fā)生于城市地區(qū)[1]，就診時(shí)間窗約3 h左右[2]，臨床表現(xiàn)以局部過敏反應(yīng)為主，造成嚴(yán)重后果者少見。與國外報(bào)道不同，國內(nèi)蜂蟄傷以群蜂蜇傷多見，就診時(shí)間窗平均為10.2 h[3]，臨床表現(xiàn)以全身毒性反應(yīng)為主。本次研究結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道均有一定差異。

本研究發(fā)現(xiàn)蜂蟄傷患者就診平均時(shí)間窗達(dá)20.38h，達(dá)國外相關(guān)研究的7倍左右，是國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的1倍左右。研究表明，醫(yī)療援助的延誤是導(dǎo)致病例嚴(yán)重程度的原因之一[4]，延遲4～12h，出現(xiàn)全身癥狀的危險(xiǎn)將提高4倍，7～12h可提高至8倍[2]。本研究發(fā)現(xiàn)隨就診時(shí)間窗的延長，患者ICU的住院率明顯更高(P<0.05，見表5)，而就診時(shí)間窗與患者ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間呈正相關(guān)(P<0.05，見表6)，考慮與患者未得到及時(shí)的醫(yī)療救治，蜂毒持續(xù)存在并對人體產(chǎn)生損害密切相關(guān)。中國屬于農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口眾多，其工作與蜂活動關(guān)聯(lián)性更大，本次研究中，97.1%的蜂蟄傷事件發(fā)生于農(nóng)村地區(qū)，這可能與交通不便、就醫(yī)意識不足及獲得醫(yī)療救助較晚有關(guān)，常延誤就醫(yī)最佳時(shí)機(jī)，也是就診時(shí)間窗長的主要因素之一。

蜂毒可致多器官、系統(tǒng)損傷，是蜂蟄傷患者后期死亡的主要原因[5]。本研究發(fā)現(xiàn)入院24h內(nèi)，蜂蜇傷患者、Hb、PLT血清水平多處于異常狀態(tài)。ICU住院患者ALT、AST、APTT、CRE、CK血清濃度更高(P均<0.05，見表7)，而死亡患者ALT、AST、APTT、CRE血清濃度相比更高，Hb血清濃度更低(P均<0.05，見表8),考慮因蜂毒損害多器官有關(guān)，而肝損害、凝血功能損害及急性腎損傷是蜂蟄傷患者死亡的常見原因[3，5]。臨床檢驗(yàn)“危急值”由喬治·D·倫德伯格博士首次提出，他認(rèn)為如果不迅速采取行動，具有危急值的病人會有生命危險(xiǎn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)常出現(xiàn)危急值，而重癥蜂蟄傷患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多有一項(xiàng)至多項(xiàng)達(dá)到危急值水平。與正常值及異常值組比較發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)達(dá)到危急值水平者，ICU住院率及死亡率明顯更高(P<0.05，見表9)，而危急值復(fù)合程度越高者，其ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間更長(P<0.05)。既往報(bào)道中，重癥蜂蟄傷患者由于蜂毒的直接及間接損害，導(dǎo)致急性腎小管壞死，出現(xiàn)Scr水平升高[7-8]，是導(dǎo)致死亡的重要危險(xiǎn)因素[3]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎損傷(AKI)可降低患者30d死亡率[5]。此外，蜂毒引起APTT延長，導(dǎo)致貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血，也是死亡的危險(xiǎn)因素之一[3]。由此表明，及時(shí)清除蜂毒，減輕持續(xù)蜂毒損傷，對癥保護(hù)臟器功能是提高患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間的重要治療原則。

血液凈化治療是治療重癥蜂蟄傷患者的有效手段。蜂毒是蛋白質(zhì)、多肽和低分子量成分的復(fù)雜混合[5]，主要分子量為2 840 D[6]，血液灌流(HP)通過固態(tài)吸附血液中的毒性物質(zhì)，難以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)雖有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但只能清除中、小分子毒素[9]；而血漿置換(PE)可以清除體內(nèi)幾乎所有毒性分子，但價(jià)格昂貴。有關(guān)于重癥胰腺炎的研究表明，CRRT聯(lián)合HP可有效清除炎癥介質(zhì)，加快恢復(fù)[9]。針對小兒蜂蟄傷患者的研究提出，合并肝腎功能損害及橫紋肌溶解者盡早行血漿置換血液透析是治療的重要手段，可有效減少蜂蟄傷多器官功能損害發(fā)生[10-11]。本研究中，重癥蜂蜇傷患者，進(jìn)行血液凈化治療者，生存率明顯更高(P<0.05)，其中同時(shí)進(jìn)行3種血液凈化治療方法者生存率可達(dá)87.5%。這與3種血液凈化治療方法聯(lián)合，患者體內(nèi)的蜂毒及炎癥因子得到更加徹底的清除，及時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)。Silva Junior等證實(shí)早期血液凈化治療可以提高危重蜂蜇傷患者的生存率[7]。Vikrant等發(fā)現(xiàn)AKI患者的死亡率可高達(dá)25%[12]，而預(yù)防AKI的措施主要包括液體替代治療[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)蜂蟄傷患者腎功能恢復(fù)前平均進(jìn)行間歇性血液透析(IHD)3.9次[13]，而相關(guān)研究表明，與IHD相比，CRRT或聯(lián)合PE治療的患者腎功能改善更好[14]。另有報(bào)道表明PE對于重癥蜂蟄傷患者有滿意療效[15]。因此，及時(shí)徹底的清除體內(nèi)毒素分子是影響重癥蜂蟄傷患者預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，黔北地區(qū)蜂蟄傷患者高發(fā)于農(nóng)村地區(qū)，年齡越大，就診時(shí)間窗越長，患者ICU住院率越高，并且ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間越長，與交通不便以及就醫(yī)意識不足密切相關(guān)；蜂蟄傷ICU住院及死亡患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果異常程度更高，其中實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果達(dá)危急值多者，ICU住院率及死亡率明顯升高，ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間也更長，臨床工作中需高度重視，及時(shí)處理；針對重癥蜂蟄傷患者積極采用全面的血液凈化治療方法，可以徹底清除患者體內(nèi)的蜂毒分子，提高其生存率。