何曼曼，江智霞，王 穎，張 芳，李曉娟，陳 芳

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563099)

近年來，重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)患者的死亡率明顯降低，轉(zhuǎn)出率不斷升高。ICU轉(zhuǎn)出患者這一群體的身心健康及長期結(jié)局越來越受到重視。2010年美國危重癥學(xué)會提出“ICU后綜合征(Post-intensive care syndrome，PICS)”這一術(shù)語，引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。PICS是指危重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后在認(rèn)知、心理、生理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，嚴(yán)重影響重癥患者后期的生活質(zhì)量[1]。健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health related quality of life，HRQOL)是關(guān)于健康和疾病的生活質(zhì)量，能反映與個體健康相關(guān)的滿意度與幸福感[2]。HRQOL已成為重癥患者治療結(jié)局的一個重要評價指標(biāo)。本研究通過調(diào)查重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后1個月時HRQOL的水平，旨在了解重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后短期內(nèi)生活質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素，為進(jìn)一步采取針對性護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。具體內(nèi)容報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取2019年8月至2020年1月貴州省某三級甲等醫(yī)院ICU住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；接受ICU治療時間≥24h；經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，從ICU轉(zhuǎn)至普通病房、轉(zhuǎn)院治療或康復(fù)出院者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神心理疾病史、慢性癡呆病史或智力低下；有聽力或語言表達(dá)障礙，無法正確理解問卷內(nèi)容者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)出ICU后1個月內(nèi)死亡者；不配合隨訪或無法完成問卷評估者；無法與患者本人取得聯(lián)系者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計，包括患者的一般資料(如性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、身高、入ICU時體重、有無煙酒嗜好等)和疾病相關(guān)資料(如既往史、入 ICU 診斷、住 ICU 時長、機械通氣及時長、有無使用約束等)。

1.2.2 ICU患者意識模糊評估量表 采用ICU患者意識模糊評估量表(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)評估患者在ICU內(nèi)是否存在譫妄，包括4個方面：①意識狀態(tài)的急性改變或波動；②注意缺損；③思維紊亂；④意識水平改變。當(dāng)①和②均為陽性，同時合并③或④陽性時，可認(rèn)為譫妄存在。

1.2.3 健康調(diào)查簡表 采用健康調(diào)查簡表 (The MOS item short form health survey，SF-36)評估ICU轉(zhuǎn)出患者的HRQOL。SF-36包括生理健康(Physical component summary，PCS) 和心理健康(Mental component summary，MCS)兩個主因子，由8個維度組成。PCS包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況；MCS包括精力、社會功能、情感職能和精神健康。量表各維度得分范圍為0～100分，量表總分為各維度得分的平均分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.3 資料收集 由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行資料收集?；颊叩囊话阗Y料和疾病相關(guān)資料由研究人員通過查閱電子病例后由研究人員填寫，體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后1個月，研究人員通過電話隨訪評估ICU轉(zhuǎn)出患者的HRQOL。電話隨訪過程采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行。

2 結(jié)果

研究共納入324名患者，1個月隨訪時死亡32人，拒絕隨訪20人，無法配合完成隨訪11人，無法與患者取得聯(lián)系者有8人，最終成功隨訪253人?；颊吣挲g18～85歲，平均(51.60±17.45)歲；平均住ICU時長(6.79±5.73)d；平均機械通氣時長(45.93±93.19)h。

2.1 ICU轉(zhuǎn)出患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量 ICU轉(zhuǎn)出患者HRQOL總分為(67.21±15.68)分，其中生理方面得分為(62.68±18.64)分，心理方面得分為(71.74±16.40)分。除一般健康狀況外，生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能和社會功能得分均顯著低于中國人群常模，精力和精神健康顯著高于中國人群常模[3]。見表1。

表1 健康相關(guān)生活質(zhì)量各維度得分與中國人群常模比較(分)

2.2 ICU轉(zhuǎn)出患者健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的單因素分析結(jié)果 不同性別、年齡、文化程度、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入ICU診斷、有無發(fā)生譫妄的患者HRQOL得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。而不同婚姻狀況、職業(yè)、有無煙酒嗜好、有無既往史、機械通氣時長、有無約束的患者HRQOL得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 不同特征ICU轉(zhuǎn)出患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量

續(xù)表

2.3 ICU轉(zhuǎn)出患者健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的多因素分析結(jié)果 為明確各變量對ICU轉(zhuǎn)出患者HRQOL的影響，以HRQOL總分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量，擬合多元線性回歸模型，自變量賦值見表3。設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，年齡、性別、文化程度共3個變量進(jìn)入回歸方程，共解釋HRQOL總變異度的10.6%，檢驗?zāi)Ｐ偷贸鯢=10.920，P<0.001，表明建立的回歸方程模型有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表3 自變量賦值表

表4 ICU轉(zhuǎn)出患者健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的多因素分析結(jié)果(n=253)

3 討論

3.1 ICU轉(zhuǎn)出患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量有待提高 重癥患者由于病情危重，在ICU內(nèi)常會接受特殊治療，如機械通氣、氣管切開、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、血液透析等，加之ICU內(nèi)特殊的環(huán)境，使重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后常出現(xiàn)認(rèn)知、心理和(或)生理障礙(即PICS)。ICU轉(zhuǎn)出患者將處于發(fā)生PICS的風(fēng)險之中，且這種風(fēng)險性可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[4]。由于受PICS的影響，部分患者長期處于疾病狀態(tài)，無法正常回歸社會和工作崗位，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

本研究提示，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 后短期內(nèi)的HRQOL處于偏低水平，且生理健康較心理健康差，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似[5-7]。Das Neves等[8]發(fā)現(xiàn)，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后1個月常出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、吞咽障礙、尿失禁、壓瘡、氣管狹窄等并發(fā)癥，患者的生活質(zhì)量不理想。本研究的患者在HRQOL的各維度中，生理職能得分最低，生理功能、軀體疼痛、社會功能和情感職能得分均顯著低于常模，與姚麗等[7]的研究結(jié)果相似。生理職能是指由于生理健康問題對工作或日?；顒铀斐傻穆毮芟拗?。生理功能測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動。研究表明，17%～78%的ICU轉(zhuǎn)出患者有認(rèn)知功能障礙[9]。ICU后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶力、定向力、計算能力、和執(zhí)行功能下降，對患者的日常生活能力、自我照顧、重返工作崗位和生活質(zhì)量有負(fù)面影響[9]。睡眠障礙和慢性疼痛在ICU轉(zhuǎn)出患者中較常見。據(jù)調(diào)查，重癥患者出院后1個月睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)50%～66%，出院后3至6個月為22%～57%[10]。睡眠障礙對患者的生理和心理健康、疲勞、活動能力和自我照顧均有負(fù)面影響。Devine等[11]發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者轉(zhuǎn)出ICU后有新出現(xiàn)的慢性疼痛，疼痛常出現(xiàn)的部位依次為下肢、肩關(guān)節(jié)、軀干/背部、上肢和頭部。慢性疼痛被認(rèn)為是與PICS相關(guān)的認(rèn)知、心理、生理癥狀的重要調(diào)節(jié)因素[12]。Solverson等[13]研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者出院后3個月，握力、肱二頭肌、肱三頭肌、股后肌群、股四頭肌和踝背屈肌的力量明顯下降，且6分鐘步行試驗測試結(jié)果表明其生理功能明顯受損。肌肉力量與患者感知自身的活動能力和健康狀況密切相關(guān)[13]。情感職能測量由于情感問題所造成的職能限制。Bienvenu等[14]發(fā)現(xiàn)，生理功能下降會增加焦慮的發(fā)生率，體現(xiàn)了生理健康與心理健康之間存在聯(lián)系。社會功能反應(yīng)生理和心理問題對社會活動的數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響。據(jù)報道[15]，先前處于工作狀態(tài)的重癥患者在出院后3個月、1年和5年，仍有66.67%、40.00%和33.33%的患者未回歸工作崗位，且返回工作崗位的患者常會面臨職業(yè)變更或失業(yè)。

本研究中，ICU轉(zhuǎn)出患者的一般健康狀況與中國人群常模相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而精力和精神健康顯著高于常模，與姚麗等[7]的研究結(jié)果不一致。分析原因可能是由于本研究的調(diào)查時間為患者轉(zhuǎn)出ICU后1個月，疾病康復(fù)取得一定效果，與疾病相關(guān)的癥狀得到改善，患者感知其一般健康狀況和精力較好。

3.2 ICU轉(zhuǎn)出患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

3.2.1 人口學(xué)因素 本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)，男性、年齡>45歲、文化程度為小學(xué)及以下、BMI偏低的患者HRQOL較差。女性ICU轉(zhuǎn)出患者HRQOL得分較男性高，可能是由不同性別在生活習(xí)慣、職業(yè)類別、勞動強度等方面的差異所致。不同年齡段ICU轉(zhuǎn)出患者的HRQOL存在差異，且隨著年齡的增長HRQOL越差，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7,16]。年齡與HRQOL密切相關(guān)，可能是由于個體隨著年齡的增長其自理能力下降，容易受慢性疾病困擾。文化程度越低，HRQOL得分越差?？赡苁怯捎谖幕潭雀叩幕颊吒菀撰@取疾病相關(guān)知識，對疾病的認(rèn)識更加深入，同時擁有較好的經(jīng)濟條件，治療依從性較好。BMI是國際上常用的衡量人體肥胖程度和是否健康的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究中BMI偏低的患者HRQOL較差。可能是由于BMI偏低的患者一般健康狀況相對較差，機體抵抗能力弱，經(jīng)歷重癥疾病后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本研究未發(fā)現(xiàn)不同婚姻狀況、職業(yè)、有無煙酒嗜好的患者HRQOL得分之間存在差異。

3.2.2 疾病和治療因素 不同疾病類型，其嚴(yán)重程度和預(yù)后不同，患者的HRQOL可能會存在差別。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，入ICU診斷為“剖宮產(chǎn)術(shù)后”的患者，其HRQOL得分較其它診斷的患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者較年輕，合并的基礎(chǔ)疾病較少，恢復(fù)較快。而姚麗等未發(fā)現(xiàn)不同診斷患者出院后生活質(zhì)量存在差異[7]。譫妄已被認(rèn)為是發(fā)生長期認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素，可對患者長期日常生活活動能力和臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響[17]。本研究中，發(fā)生譫妄的患者轉(zhuǎn)出ICU后1個月HRQOL較沒有出現(xiàn)譫妄的患者差，這與Niittyvuopio等[6]的研究結(jié)果相似。但有研究發(fā)現(xiàn)，在ICU期間出現(xiàn)譫妄的患者與未出現(xiàn)譫妄的患者HRQOL得分之間無顯著差異[18]。譫妄與重癥患者近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

一項對機械通氣≥14 d患者的隊列研究[19]發(fā)現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)出ICU后1年自理能力下降，生理方面的HRQOL較心理方面的HRQOL差。但本研究未發(fā)現(xiàn)不同機械通氣時長ICU轉(zhuǎn)出患者HRQOL之間存在差異。Vesz等[20]也發(fā)現(xiàn)，機械通氣及時長對生活質(zhì)量沒有顯著影響，但可以很好地預(yù)測重癥患者轉(zhuǎn)出ICU時的生理功能狀態(tài)。ICU停留時間越長的患者，病情相對較重，疾病因素和治療因素對其產(chǎn)生的影響較大，更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其后期生活質(zhì)量水平越低[7]。但本研究中不同ICU住院時長的患者，其HRQOL之間無顯著差異，與Niittyvuopio等[6]和Solverson等[13]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)有無約束和既往病史對ICU轉(zhuǎn)出患者HRQOL的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后短期內(nèi)HRQOL處于偏低水平，需引起積極關(guān)注。重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍是疾病管理的重要時機，建議進(jìn)一步探索ICU轉(zhuǎn)出患者近、遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量狀況及其影響因素。由于癥狀與功能密切相關(guān)，功能狀態(tài)對生活質(zhì)量會產(chǎn)生直接影響。建議應(yīng)進(jìn)一步評估ICU轉(zhuǎn)出患者的癥狀和功能狀況，如PICS相關(guān)的癥狀、疼痛、肌肉力量、自理能力、身體功能等，以進(jìn)一步挖掘影響ICU轉(zhuǎn)出患者生活質(zhì)量的重要因素。本研究的不足在于僅為單中心橫斷面調(diào)查研究，樣本量較小，存在一定的研究偏倚。今后應(yīng)開展多中心、大樣本的長期隨訪，以更好地觀測ICU轉(zhuǎn)出患者生活質(zhì)量的變化軌跡。