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      艾灸治療寒濕閉阻型腰痛隨機對照試驗的系統(tǒng)評價

      2021-06-29 09:03:16楊海蝶陳哲子劉玉蓮邱貞貞黃少媚
      全科護(hù)理 2021年18期
      關(guān)鍵詞:腰痛結(jié)果顯示艾灸

      楊海蝶,陳哲子,劉玉蓮,邱貞貞,黃少媚

      腰痛歸屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”范疇,多發(fā)生于老年人,其病機主要為風(fēng)、寒、濕、熱閉阻經(jīng)脈引起,寒濕閉阻是其主要證型之一,臨床主要表現(xiàn)為腰痛、活動受限以及腰部重著、酸脹、沉重感明顯[1]。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎間盤源性的疾病,屬于一種骨關(guān)節(jié)的退行性改變?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)、非甾體抗炎藥以及牽引等治療[2],但療效欠佳;而中醫(yī)學(xué)對本病的病因、病機及治療有較久的歷史,積累了豐富的經(jīng)驗,其中艾灸是一種物理治療,配合藥物以及針灸有顯著的療效,且無明顯的副作用,但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究基于此,從寒濕閉阻型腰痛出發(fā),對艾灸治療本病的隨機對照試驗(RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價,以期對艾灸的臨床療效進(jìn)行評價,為后續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)方案制定提供依據(jù)。

      1 研究方案

      1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      1.1.1 納入文獻(xiàn)類型 艾灸治療寒濕閉阻型腰痛臨床療效的RCT研究。

      1.1.2 納入病人類型 按照中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的腰痛病人,中醫(yī)證型屬于寒濕閉阻。

      1.1.3 治療方案 對照組:常規(guī)給予普通針刺、針刺加電磁波譜(TDP)治療儀、藥物、推拿、中頻電刺激等對癥治療。治療組:以艾灸為主或聯(lián)合對照組的治療方案,其中藥物的服用方案不限。

      1.1.4 評價療效指標(biāo) 本研究主要將總有效率列為主要評價指標(biāo),其余觀察指標(biāo)列為次要指標(biāo):①疼痛視覺模擬法(Visual Analogue Scale,VAS)評分;②日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)評分;③Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分;④復(fù)發(fā)率;⑤不良反應(yīng)等。

      1.1.5 排除文獻(xiàn)方案 ①同一研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②研究結(jié)果無有效數(shù)據(jù)者;③經(jīng)多種途徑不能獲取全文者;④動物實驗等。

      1.2 文獻(xiàn)檢索方案 以PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)進(jìn)行檢索,通過結(jié)合相關(guān)參考文獻(xiàn)以及手工檢索的方法對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,以期達(dá)到文獻(xiàn)的查全率,檢索截至2020年3月10日。中文檢索詞:針灸、艾灸、腰痛、腰椎間盤突出;英文檢索詞:acupuncture、moxibustion、backache、lumbar disc herniation。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方法。

      1.3 數(shù)據(jù)篩選及提取 本研究以2名本專業(yè)研究人員獨立開展文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的篩選及提取,并且進(jìn)行交叉核對。如果在數(shù)據(jù)提取過程中出現(xiàn)意見不一致處,可以通過專家咨詢或者第三方進(jìn)行討論解決。文獻(xiàn)的篩選程序主要依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,首先閱讀文獻(xiàn)文體,然后對符合的文獻(xiàn)進(jìn)行摘要分析,最后閱讀全文進(jìn)行篩選,對于不能獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn),主要通過郵件的方式向作者進(jìn)行索取,對于確實不能獲取的文獻(xiàn)則排除;文獻(xiàn)提取的信息包括文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表時間、干預(yù)措施、偏倚風(fēng)險評估及結(jié)局指標(biāo)。

      1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估方法 本研究納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價主要由2位研究人員相互獨立進(jìn)行評價,然后交叉核對。評價工具以Cochrane 5.1.0推薦工具進(jìn)行逐一評價[3-4]。

      1.5 結(jié)果分析 本研究采用RevMan 5.3為統(tǒng)計分析軟件。其中以均數(shù)差為計量資料統(tǒng)計量;風(fēng)險比為二分類變量統(tǒng)計量,均應(yīng)提供95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。異質(zhì)性評價標(biāo)準(zhǔn)采用χ2檢驗及I2值進(jìn)行判斷。如無異質(zhì)性,則以固定效應(yīng)模型分析;相反,則采用敏感性分析判斷異質(zhì)性來源;給予隨機效應(yīng)模型分析。

      2 結(jié)果

      2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 最終篩出235篇相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)導(dǎo)入EndNote軟件查重以及閱讀標(biāo)題、摘要、全文等,最終8篇[5-12]相關(guān)RCT研究符合納入標(biāo)準(zhǔn),納入文獻(xiàn)中共包括646例寒濕閉阻型腰痛病人,其中對照組323例,治療組323例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

      圖1 文獻(xiàn)檢索流程及檢索結(jié)果

      2.2 納入文獻(xiàn)特征(見表1)

      表1 文獻(xiàn)的基本信息

      2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評估(見表2)

      表2 納入文獻(xiàn)特點

      2.4 Meta分析結(jié)果

      2.4.1 兩組總有效率比較 本研究共納入8篇RCT[5-12],其中艾灸組和對照組各323例。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示無明顯異質(zhì)性[OR=2.97,95% CI (1.81,4.90),P<0.000 1,I2=25%]。見圖2。

      圖2 兩組病人總有效率比較的Meta分析

      2.4.2 兩組VAS評分、JOA評分及ODI評分比較 共3篇RCT[5,7,12]報告了JOA評分改善情況,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性[SMD=1.14,95% CI (0.85,1.43),P<0.000 01,I2=69%]。見圖3。采用敏感性分析,在去除蘇水珠[5]的研究后結(jié)果無明顯異質(zhì)性[SMD=1.40,95% CI (1.05,1.75),P<0.000 01,I2=0%]。見圖4。共6篇RCT[5,7-10,12]報告了VAS評分改善情況,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性[SMD=-0.72,95% CI (-0.90,-0.53),P<0.000 01,I2=64%]。見圖3。采用敏感性分析,在去除劉強等[9]的研究后結(jié)果無明顯異質(zhì)性[SMD=-0.59,95% CI (-0.79,-0.38),P<0.000 01,I2=0%]。見圖4。僅有1篇RCT[7]報告了ODI評分改善情況,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性[SMD=-4.44,95% CI (-5.20,-3.69),P<0.000 01]。見圖3。

      2.4.3 不良反應(yīng) 納入的研究中僅有2篇RCT[5,8]研究報道治療過程中均無明顯不良反應(yīng)。

      3 討論

      腰痛是臨床上的常見病、多發(fā)病之一;同時也是老年人腰椎退行性病變的主要癥狀;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的非甾體抗炎藥因具有較大的胃腸道副作用,使得一部分病人不能長期堅持;而手術(shù)治療也不能完全根治,其具有創(chuàng)傷大的缺點,還不能廣泛的被病人接受,因此,探索安全、有效、經(jīng)濟的治療方案是我們要研究的重要課題[13]。中醫(yī)藥在治療腰痛方面具有較多的經(jīng)驗,艾灸作為一種外治療法,安全性較好,療效確切,正在被越來越多的人接受[14];但目前還沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實。本研究結(jié)果證實,艾灸治療可以有效提高寒濕閉阻型腰痛的治愈率;其中亞組分析提示,聯(lián)合用藥可以顯著減輕病人的疼痛程度以及改善腰椎的活動度;和其他療法同時應(yīng)用,還可以起到增效的目的。本研究結(jié)果也顯示,艾灸治療不僅療效明確,且無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

      本研究中納入的8篇RCT研究結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行有效率的統(tǒng)計,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示無明顯異質(zhì)性,因此結(jié)果顯示艾灸治療由于對照組,可以顯著提高有效率;在對3篇RCT[5,7,12]中關(guān)于JOA評分改善情況,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性,而采用敏感性分析,在去除蘇水珠[5]的研究后,結(jié)果無明顯異質(zhì)性;說明學(xué)者蘇水珠[5]的研究是異質(zhì)性的來源;而在6個RCT[5,7-10,12]中VAS評分改善情況,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性,采用敏感性分析,在去除劉強等[9]的研究后,結(jié)果無明顯異質(zhì)性;說明學(xué)者劉強等[9]的研究是異質(zhì)性的來源,應(yīng)在分析中將其去除;僅有1篇RCT[7]報告了ODI評分改善情況,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性,因無較多的臨床數(shù)據(jù),這里只做描述性分析。這些結(jié)果顯示與臨床上采用艾灸對寒濕閉阻型腰痛病人進(jìn)行治療的療效相符[15];因此,艾灸對本病具有療效確切的優(yōu)勢,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

      本研究的局限性在于:①納入的研究文獻(xiàn)整體質(zhì)量相對不高,如隨機方法不明確等,存在較大的偏倚風(fēng)險,這會導(dǎo)致研究結(jié)論可信度降低;②相關(guān)研究樣本量較小,沒有質(zhì)量較高的多中心研究,導(dǎo)致統(tǒng)計效能不高;③各研究在治療方案上存在不一致,如治療藥物的劑量、療程、減量方法等,導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的出現(xiàn),這就要求在后續(xù)的研究中盡量做到多中心的隨機對照研究,提高研究的質(zhì)量,為臨床提供規(guī)范的治療策略。

      總之,基于我們目前的證據(jù),在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用艾灸可有效改善病人的生活質(zhì)量且無明顯副作用,但限于目前文獻(xiàn)的研究方法及設(shè)計方案的限制,尚需大樣本、多中心的RCT研究來證實,為臨床醫(yī)學(xué)提供更高質(zhì)量的循證證據(jù)。

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