中國兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)及健康公平性分析

徐媛媛，曾新穎，邱 琇，方利文，王卓群，周脈耕，王臨虹

(1.中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心，北京 100050；2.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；3.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

貧血是全球發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都面臨的主要公共衛(wèi)生問題之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的結(jié)果顯示，缺鐵性貧血是全球疾病負(fù)擔(dān)10個主要因素之一[1]。我國兒童青少年貧血中，90%以上為缺鐵性貧血[2]。兒童青少年各個時期的缺鐵性貧血對于其個體及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展都將產(chǎn)生不良影響[3-4]。聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)指出，要消除一切形式的營養(yǎng)不良，促進(jìn)各年齡段人群的福祉，確保健康公平。改善兒童青少年營養(yǎng)和健康水平，促進(jìn)健康公平性正是實現(xiàn)這些目標(biāo)的關(guān)鍵。

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，兒童青少年的營養(yǎng)狀況正逐步改善，但缺鐵性貧血仍是影響我國兒童青少年健康和發(fā)展的主要營養(yǎng)缺乏性疾病[5-6]。系統(tǒng)掌握兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)在地區(qū)間的分布狀況，對于制定有針對性的防治措施十分必要。然而目前尚缺少針對我國兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的研究，尤其是從疾病發(fā)生到死亡的生命數(shù)量和質(zhì)量損失的綜合度量指標(biāo)的分析結(jié)果，同時也缺少各省間疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)的比較和分析。

本研究利用2015年全球疾病、傷殘和危險因素負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease，injuries，and risk factors study 2015，GBD 2015)公開數(shù)據(jù)中的中國兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)數(shù)據(jù)，分析我國各省兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)分布情況，并基于疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)對兒童青少年健康公平性進(jìn)行分析，揭示我國不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)間的兒童青少年健康不公平程度，為國家及各省制定兒童青少年缺鐵性貧血防治策略提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于“GBD 2015”中營養(yǎng)缺乏性疾病數(shù)據(jù)集。2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究覆蓋全球21個地區(qū)的195個國家的315種疾病和傷害的疾病負(fù)擔(dān)情況，針對各國的研究結(jié)果可公開獲取[7]。本研究選取“GBD 2015”中1990年和2015年我國大陸地區(qū)31個省、自治區(qū)、直轄市(不包括我國香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū))的0～19歲兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2研究方法

1.2.1研究對象

研究對象為1990年和2015年中國大陸地區(qū)31個省、自治區(qū)、直轄市的0～19歲兒童青少年。依據(jù)“GBD 2015”對中國兒童青少年數(shù)量的估算結(jié)果，1990年31個省級行政區(qū)0～19歲兒童青少年人數(shù)約為4.50億人，2015年約為3.15億人。地區(qū)劃分按照國家統(tǒng)計局對全國大陸地區(qū)的區(qū)域劃分方法，分為東部地區(qū)(11個省)、中部地區(qū)(8個省)和西部地區(qū)(12個省)。

1.2.2缺鐵性貧血疾病的定義

缺鐵性貧血(iron-deficiency anemia，IDA)是由于鐵攝入量不足、吸收量減少、需要量增加、利用障礙或丟失過多等原因，引起人體貯存鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成量減少而發(fā)生的一種貧血。缺鐵性貧血在國際疾病分類編碼(international cassification of diseases，ICD)中，在ICD-10的代碼為D50.1-D50.8，D64.3；在ICD-9的代碼為280.1-280.8[8]。

1.2.3疾病負(fù)擔(dān)的計算

2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究利用貝葉斯Meta回顧分析工具中的DisMod-MR 2.1系統(tǒng)，開發(fā)具有內(nèi)部一致的流行病學(xué)模型，對疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)進(jìn)行估計。對于中國疾病負(fù)擔(dān)估計利用了多種數(shù)據(jù)來源，包括中國健康與營養(yǎng)調(diào)查、歷年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、中國慢性疾病及其危險因素監(jiān)測、全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)、死因登記報告及死因監(jiān)測等系統(tǒng)。同時，系統(tǒng)回顧衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)、已發(fā)表文獻(xiàn)、世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會相關(guān)信息系統(tǒng)等[7]。

對疾病或罹患傷殘造成的壽命損失，用傷殘生命損失年(years lived with disability，YLD)進(jìn)行測量，即患病率結(jié)合每種疾病的傷殘權(quán)重估算出YLD。傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life years，DALY)指從疾病發(fā)病至死亡所損失的全部健康壽命年，為YLD與早死生命損失年(years of life lost，YLL)之和。傷殘權(quán)重指健康損失的嚴(yán)重程度，或非致命傷殘的嚴(yán)重程度，用于計算YLD和DALY。傷殘權(quán)重取值范圍為0～1，傷殘越嚴(yán)重則權(quán)重值越接近1?！癎BD 2015”中不同疾病后遺癥的傷殘權(quán)重由在線調(diào)查或面對面調(diào)查估計而獲得[8-9]。缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)計算中按照貧血程度計算傷殘權(quán)重，輕度貧血為0.005，中度貧血為0.058，重度貧血為0.164。由于缺鐵性貧血作為根本死因的致死人數(shù)相對較少，本研究對兒童青少年缺鐵性貧血的患病率、YLD率和DALY率進(jìn)行計算和分析。YLD率和DALY率分別為每10萬名兒童青少年中由于疾病導(dǎo)致的YLD和DALY。

1.2.4集中指數(shù)法

集中指數(shù)是用于衡量與社會經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)的健康不公平程度的指標(biāo)。集中指數(shù)將健康不公平的社會經(jīng)濟(jì)因素考慮在內(nèi)，是改進(jìn)的基尼系數(shù)法。因其能夠反映全人口狀況、社會經(jīng)濟(jì)狀況及對于不同社會經(jīng)濟(jì)狀況下人口結(jié)構(gòu)變化的敏感性，從而被證明是最適宜衡量健康公平性的方法之一。

集中指數(shù)計算公式如下[10]：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+…+(PT-1LT-PTLT-1)

公式中P表示按照經(jīng)濟(jì)狀況排序后計算得出的各組累計百分比，Lp表示對應(yīng)集中度曲線，T為分組組別的組號。

首先按照1990年和2015年31個省的經(jīng)濟(jì)狀況分別進(jìn)行排序，以兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)為基礎(chǔ)，通過回歸和梯形估計計算集中指數(shù)值。集中指數(shù)取值在-1～1之間。當(dāng)集中指數(shù)趨于0時，說明觀察指標(biāo)的分布比較公平；當(dāng)集中指數(shù)取值為正數(shù)值時，表示疾病負(fù)擔(dān)更多地集中于經(jīng)濟(jì)水平相對富裕地區(qū)的人群中；當(dāng)集中指數(shù)取值為負(fù)數(shù)值時，則表示疾病負(fù)擔(dān)更多地集中于貧困地區(qū)的人群中。通過比較各年度集中指數(shù)值的變化幅度評價健康公平程度變化程度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，利用患病率、YLD率和DALY率對疾病負(fù)擔(dān)分布狀況進(jìn)行描述性分析。對于不同年代、不同省份之間兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的差異，以世界標(biāo)準(zhǔn)人口[11]數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)，對缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)進(jìn)行年齡別標(biāo)化，包括年齡標(biāo)化患病率、年齡標(biāo)化YLD率和年齡標(biāo)化DALY率。與1990年相比，2015年兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)變化程度計算方法為：2015年兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率、標(biāo)化YLD率和標(biāo)化DALY率與1990年對應(yīng)指標(biāo)數(shù)值的差值與1990年對應(yīng)指標(biāo)數(shù)值的比值，結(jié)果使用百分比表示。集中指數(shù)的計算應(yīng)用Excel完成。

2結(jié)果

2.1 2015年中國各省兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)狀況及變化情況

2015年中國各省兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率高于20.00%的有22個，其中，新疆兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率最高，為28.50%。與1990年相比，2015年兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率下降幅度超過10%的省份共12個，缺鐵性貧血標(biāo)化患病率增加的省份共5個。

與1990年相比，2015年西藏兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化YLD率下降至838.65人年/10萬，在1990年基礎(chǔ)上下降了30.51%，是各省中下降幅度最大的。2015年兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化YLD率下降幅度超過10%的共16個省。

2015年，31個省中兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率超過800人年/10萬的共16個省。兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率超過1 000人年/10萬的省份有2個，分別是新疆和浙江。與1990相比，2015年中國各省中兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)有所增加的共有5個省，包括湖北、遼寧、江蘇、黑龍江和山東。與1990年相比，2015年中國各省中西藏的兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率下降幅度最大，為29.94%；標(biāo)化DALY率下降幅度超過10%的共16個省，見表1。

表1 2015年中國各省兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)及變化情況

2.2 2015年中國各省不同年齡段兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)及變化情況

2015年各省中5歲以下兒童缺鐵性貧血DALY率超過500人年/10萬的省份有8個，分別是遼寧、江蘇、上海、貴州、海南、甘肅、山西和新疆。2015年除海南、遼寧和山東外，其他各省5歲以下兒童缺鐵性貧血DALY率均較1990年有所下降。與1990年相比，2015年5歲以下兒童缺鐵性貧血DALY率下降幅度超過10%的共22個省。2015年各省中5～9歲兒童缺鐵性貧血DALY率均高于5歲以下兒童。與1990年相比，2015年5～9歲兒童缺鐵性貧血DALY率有所下降的共23個省，其中下降幅度超過10%的共6個省，分別是西藏、貴州、廣西、云南、福建和上海。5～9歲兒童缺鐵性貧血DALY率有所上升的省份共8個，其中上升幅度超過10%的有3個省，分別是黑龍江、江蘇和山東。

針對10～19歲青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)分析結(jié)果顯示，2015年31個省中10～19歲青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率超過800人年/10萬的省份包括遼寧、江西、山東、西藏、山西、浙江和新疆。與1990年相比，2015年10～19歲青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率在1990年基礎(chǔ)上有所增加的有5個省，其他26個省均有所下降，10～19歲青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率下降幅度超過10%的共17個省，見表2。

表2 2015年中國各省不同年齡段兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化DALY率及變化情況

2.3基于缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的中國兒童青少年健康公平性分析結(jié)果

基于我國兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率、標(biāo)化YLD率和標(biāo)化DALY率的集中指數(shù)計算結(jié)果顯示，1990年我國31個省因缺鐵性貧血所致患病和死亡產(chǎn)生的兒童青少年疾病負(fù)擔(dān)集中于經(jīng)濟(jì)水平較為貧困的省份(集中指數(shù)為-0.00360)，其中，因疾病所致傷殘產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)主要集中在貧困省份(集中指數(shù)為-0.00310)。至2015年，我國31個省兒童青少年缺鐵性貧血患病主要集中于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對富裕的省份(集中指數(shù)為0.01880)，疾病負(fù)擔(dān)也集中在相對富裕的省份(集中指數(shù)為0.01830和0.01710)。與1990年相比，2015年基于兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的集中指數(shù)絕對值有所增大，提示不公平程度有所增加。

針對東、中、西部地區(qū)的分析結(jié)果顯示，1990年和2015年我國東部地區(qū)和中部地區(qū)兒童青少年缺鐵性貧血患病均集中于較為貧困的省份，西部地區(qū)兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)均集中于較為富裕的地區(qū)，至2015年西部地區(qū)各省間不公平程度有所增加，而中部地區(qū)各省間的不公平程度有所減小，見表3。

表3 1990年和2015年中國0～19歲兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的集中指數(shù)

3討論

3.1我國各省間兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)存在差異

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國兒童青少年的營養(yǎng)狀況正逐步改善，但缺鐵性貧血仍是影響我國兒童青少年健康和發(fā)展的主要營養(yǎng)缺乏性疾病。分析結(jié)果顯示，我國不同地區(qū)間的缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)存在差異。2015年我國31個省中，兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率最高的省份是最低省份的2.3倍。與1990年相比，2015年西藏、貴州和廣西省兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率下降幅度超過20%，改善程度較大。遼寧、黑龍江、江蘇、山東和湖北兒童青少年缺鐵性貧血標(biāo)化患病率均有所增加。研究顯示，含鐵營養(yǎng)補(bǔ)充劑對于降低兒童鐵缺乏和貧血患病率具有很好的效果[12-14]。我國針對貧困地區(qū)兒童和青少年開展的貧血防治相關(guān)項目，如貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善項目等，有效降低了貧困地區(qū)省份兒童缺鐵性貧血患病率[15-16]。項目支持以貧困地區(qū)為主，除此之外，各省區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的差異所產(chǎn)生的膳食結(jié)構(gòu)差異、家庭飲食習(xí)慣[17-18]也可能是各省間兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)差異的原因。

DALY指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括早死所致的壽命損失年和疾病所致的傷殘引起的健康壽命損失年，DALY指標(biāo)的計算受到各省死亡/疾病傷殘損失的健康生命年、年齡權(quán)重、貼現(xiàn)率及患病率等因素的影響。2015年大多數(shù)省份兒童青少年缺鐵性貧血患病率均未有較大改善，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[19-20]，而浙江、遼寧、山東等省的高疾病負(fù)擔(dān)可能與這些省份相對較高的健康期望壽命值相關(guān)[7]，同時各省間疾病規(guī)范診療水平、監(jiān)測評估系統(tǒng)能力的差距等因素也可能是各省間兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)存在一定差異的原因，仍需進(jìn)一步探索和深入分析。

針對各省不同年齡段人群缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)狀況分析結(jié)果顯示，與5歲以下兒童組相比較，2015年5～9歲兒童和10～19歲青少年缺鐵性貧血DALY率下降超過10%的省份數(shù)量均相對較少，且5～9歲兒童和10～19歲青少年疾病負(fù)擔(dān)上升的省份數(shù)量均多于5歲以下兒童。《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要(2014—2020)》中提出，要在2020年將5歲以下兒童貧血率控制在12%以下[21]。5歲以下兒童營養(yǎng)狀況一直備受政府和各級機(jī)構(gòu)的關(guān)注，相關(guān)政策和投入均對我國5歲以下兒童營養(yǎng)和健康狀況的改善起到了積極促進(jìn)的作用。5～9歲和10～19歲兒童青少年時期也是繼嬰幼兒期后人生發(fā)展的重要階段，2015年聯(lián)合國發(fā)布了《婦女、兒童和青少年健康的全球策略(2016—2030)》，倡導(dǎo)全球關(guān)注不同年齡階段的兒童青少年的健康和營養(yǎng)狀況，因此應(yīng)加強(qiáng)針對不同年齡階段兒童青少年營養(yǎng)狀況，尤其是針對缺鐵性貧血等影響兒童青少年健康和發(fā)展的主要營養(yǎng)缺乏性疾病的監(jiān)測和評估。

3.2我國不同省份兒童青少年健康公平程度存在差異

健康結(jié)果公平性是指在不同人群中的健康水平應(yīng)該是相同或相似的。測量健康公平程度的研究方法較多，集中指數(shù)將健康不公平的社會經(jīng)濟(jì)因素考慮在內(nèi)，因其能夠反映全人口狀況、社會經(jīng)濟(jì)狀況及對于不同社會經(jīng)濟(jì)狀況下人口結(jié)構(gòu)變化的敏感性，從而被證明是最適宜衡量健康公平性的方法之一[10]。總體上來看，1990年兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)多集中于經(jīng)濟(jì)水平較為貧困的省份，至2015年兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)則主要集中于經(jīng)濟(jì)較為富裕的省份。從東、中、西部地區(qū)情況來看，與1990年相比，2015年東部地區(qū)和西部地區(qū)集中指數(shù)絕對值有所增加，提示健康不公平程度有所增大，中部地區(qū)健康公平程度有所改善。究其原因，我國政府一直以來重視兒童營養(yǎng)狀況的改善，尤其是貧困地區(qū)兒童和青少年主要營養(yǎng)缺乏性疾病的防治工作，通過完善婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)營養(yǎng)和健康監(jiān)測，實施有針對性的營養(yǎng)改善項目和試點工作，有效地改善了貧困地區(qū)兒童青少年貧血患病狀況。

研究顯示，缺鐵性貧血對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有一定的影響，同時貧血的發(fā)生和分布也受到了社會經(jīng)濟(jì)水平等多種因素影響，有時甚至是多種因素的協(xié)同作用[22-23]。由于我國各省區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍存在一定的差異，可能會對兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的分布產(chǎn)生一定的影響。西部貧困地區(qū)由于國家專項政策和項目的支持，營養(yǎng)補(bǔ)充劑的可獲得性高于其他地區(qū)，同時獲益于國家針對兒童青少年學(xué)齡前期和學(xué)齡期校園營養(yǎng)改善工作的政策傾斜和衛(wèi)生資源投入的增大，貧困地區(qū)項目和政策受益對于預(yù)防貧困地區(qū)兒童青少年缺鐵性貧血發(fā)病，改善兒童青少年營養(yǎng)狀況有一定的效果。而東部、中部和西部非貧困地區(qū)，無論是國家財政投入還是專項項目的開展均相對較少。同時，各省區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的差異也可能對兒童青少年缺鐵性貧血患病狀況產(chǎn)生一定的影響，其他因素如膳食結(jié)構(gòu)差異、純母乳喂養(yǎng)率低等因素也可能是影響經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是城市兒童缺鐵性貧血患病率高的因素[23-24]。尚需進(jìn)一步的研究和分析。

本研究的局限性主要是，研究的結(jié)果可能受到“GBD 2015”數(shù)據(jù)庫本身固有數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響[8,25]。首先，“GBD 2015”中我國兒童青少年疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)的估計以我國已經(jīng)公開發(fā)布的數(shù)據(jù)為依據(jù)，尚未公開的項目或未發(fā)表的研究數(shù)據(jù)未能納入模型計算中，且部分地區(qū)數(shù)據(jù)和部分兒童年齡段數(shù)據(jù)的缺少，可能會影響估計結(jié)果。其次，“GBD 2015”中估計YLD的疾病殘疾權(quán)重估計是以西方人口調(diào)查結(jié)果獲得，也可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響[26-27]。如果能夠完善各省針對兒童青少年營養(yǎng)狀況監(jiān)測系統(tǒng)，增強(qiáng)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性，將為獲得優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)提供良好的支持。同時，兒童青少年缺鐵性貧血患病和死亡的影響因素較多，鑒于數(shù)據(jù)收集方面的限制，僅基于各省經(jīng)濟(jì)水平指標(biāo)進(jìn)行了初步分析，未能對省內(nèi)及其他相關(guān)因素進(jìn)行分析，因此仍有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，缺鐵性貧血仍是影響我國兒童青少年健康的主要問題，2015年我國31個省及各地區(qū)間兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)分布存在差異，兒童青少年健康公平程度未得到明顯改善。因此，關(guān)注兒童青少年缺鐵性貧血疾病負(fù)擔(dān)的發(fā)展趨勢，考慮將相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用到兒童青少年健康公平程度評價體系，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和分析，對于改善兒童青少年健康營養(yǎng)和健康狀況，促進(jìn)健康公平性的改善，制定疾病防治策略將具有參考價值。