蔡揚(yáng)帆，陳吉如，郭繼忠，林霓陽(yáng)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，廣東 汕頭 515041)

B族鏈球菌(group B Streptococcus，GBS)是一種兼性厭氧革蘭氏陽(yáng)性球菌，常定植于育齡期婦女泌尿生殖道和胃腸道。GBS是引起圍產(chǎn)期感染新生兒敗血癥、肺炎、腦膜炎的重要致病菌[1-2]。新生兒GBS感染是引起新生兒死亡及遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如腦癱、腦積水、智力低下及癲癇等的重要原因[3-4]。美國(guó)實(shí)施妊娠期GBS篩查和產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防后早發(fā)型GBS感染有所下降，但對(duì)晚發(fā)型GBS感染的影響不大[5]。目前我國(guó)尚未全面普及妊娠期GBS篩查和產(chǎn)時(shí)抗菌藥物預(yù)防。近年來(lái)我國(guó)GBS感染呈上升趨勢(shì)，GBS已逐漸成為新生兒早發(fā)型敗血癥的主要病原菌之一。但對(duì)GBS感染的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，尤其是早期識(shí)別及明確病原體之前經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的選擇，且不同地區(qū)及不同時(shí)間發(fā)病的GBS感染在血清型及藥敏情況存在差異。因此，本研究回顧性分析早發(fā)型與晚發(fā)型GBS感染的臨床表現(xiàn)及藥敏情況，為臨床及時(shí)識(shí)別GBS感染，進(jìn)行有效的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月—2020年12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為新生兒GBS敗血癥的40例患兒作為研究對(duì)象。新生兒GBS敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：(1)具有新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)如反應(yīng)差、呼吸困難、腹脹、面色蒼白、體溫不升或發(fā)熱、嗜睡、抽搐等；(2)血培養(yǎng)病原菌為GBS。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合新生兒GBS敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)生后28 d內(nèi)發(fā)生感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他感染、先天性免疫缺陷病、先天性遺傳代謝病、其他臟器嚴(yán)重疾病等患兒；(2)僅為GBS菌血癥的患兒。根據(jù)發(fā)病時(shí)間將40例患兒分為早發(fā)型組(生后＜7 d，29例)和晚發(fā)型組(生后≥7 d，11例)。

1.2 研究方法

采用回顧性病例分析。收集患兒性別、胎齡、圍產(chǎn)期影響因素、出生體質(zhì)量、生產(chǎn)方式、出生情況、發(fā)病時(shí)間、轉(zhuǎn)歸、主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等資料。藥敏試驗(yàn)使用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)制定的指南，金黃色葡萄球菌ATCC29213為質(zhì)控菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Stata 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

早發(fā)型患兒發(fā)病時(shí)間為4.5(0，24)h，胎齡(38.00±1.93)周，體質(zhì)量(2.93±0.53)kg，住院時(shí)間(22.69±16.45)d。晚發(fā)型患兒發(fā)病時(shí)間為16(11，26)d，胎齡(37.97±2.69)周，體質(zhì)量(2.82±0.50)kg，住院時(shí)間(25.82±15.42)d。晚發(fā)型患兒的母乳喂養(yǎng)及混合喂養(yǎng)率與早發(fā)型患兒相比均較高(P＜0.05)，其他資料差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較 [例(%)]

2.2 臨床表現(xiàn)

早發(fā)型患兒彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸衰竭、呼吸道感染、顱內(nèi)出血發(fā)生率高于晚發(fā)型患兒，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而晚發(fā)型患兒發(fā)熱、顱內(nèi)感染發(fā)生率高于早發(fā)型患兒，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒臨床表現(xiàn)比較 [例(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

早發(fā)型GBS敗血癥患兒低鈣血癥、肌酐升高及肌酸激酶同工酶升高占比均高于晚發(fā)型患兒，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 [例(%)]

2.4 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，GBS對(duì)阿奇霉素、克林霉素、四環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥性高，而對(duì)青霉素、萬(wàn)古霉素、阿莫西林、利奈唑胺、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星的敏感性高。見(jiàn)表4。

表4 B族鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 [株(%)，n=40]

3 討論

新生兒早發(fā)型GBS感染于生后7 d內(nèi)發(fā)病，晚發(fā)型則于生后7～28 d發(fā)病，二者的臨床特征等存在差異。本研究顯示晚發(fā)型患兒具有較高的母乳喂養(yǎng)率，已有報(bào)道母乳喂養(yǎng)引起GBS復(fù)發(fā)性感染，需注意GBS在新生兒皮膚黏膜、母親乳腺導(dǎo)管定植的可能性及生后水平傳播[8-9]。本研究中，早發(fā)型患兒彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸衰竭、呼吸道感染、顱內(nèi)出血發(fā)生率高于晚發(fā)型患兒，而晚發(fā)型患兒發(fā)熱、顱內(nèi)感染發(fā)生率高于早發(fā)型患兒，可能與不同血清型GBS感染相關(guān)。GBS根據(jù)莢膜多糖抗原成分不同，分為10種血清型[10]，不同血清型GBS的毒力、臨床致病情況、耐藥譜等均不同。Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型等6種血清型是全球流行的主要血清型(占85%以上)，但在不同地區(qū)中不同血清型所占比例不同[11-12]。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型具有毒力強(qiáng)，黏附力強(qiáng)，對(duì)絨毛膜、血管內(nèi)皮組織及新生兒肺的侵襲力強(qiáng)的特點(diǎn)，這3種血清型GBS導(dǎo)致的新生兒感染多見(jiàn)[13]。與晚發(fā)型腦膜炎密切相關(guān)的血清型Ⅲ型具有一種稱為高毒力GBS黏附素的表面錨定蛋白，其表達(dá)會(huì)促進(jìn)GBS對(duì)腸道上皮細(xì)胞和血腦屏障的黏附[14]。早發(fā)型GBS感染患兒往往以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，病情進(jìn)展快，一旦未及時(shí)診治，易出現(xiàn)急性呼吸窘迫、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至休克、死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型患兒胎膜早破、小于胎齡兒、羊水糞染等發(fā)生率均較高，提示重視相關(guān)的高危因素，對(duì)于識(shí)別早發(fā)型GBS感染至關(guān)重要[15-16]。晚發(fā)型患兒母親是否存在GBS感染或定植依然是臨床診斷重要的考慮因素。然而，母親預(yù)防性使用抗生素并不能降低嬰兒發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。晚發(fā)型患兒的識(shí)別主要基于其臨床表現(xiàn)，大約65%的患兒主要表現(xiàn)為菌血癥，25%～30%患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、抽搐等腦膜炎表現(xiàn)[17]，如不及時(shí)診治可能出現(xiàn)腦積水、腦室管膜炎、硬膜下膿腫等并發(fā)癥及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

本研究表明，無(wú)論是早發(fā)型還是晚發(fā)型新生兒GBS血癥，均存在血象的變化(如白細(xì)胞降低或增高、血小板降低)，炎癥指標(biāo)的異常(如降鈣素原、心、肝或腎功能的異常)，水、電解質(zhì)酸堿失衡(低鈣血癥、代謝性酸中毒等)。本研究中1例患兒GBS感染后即表現(xiàn)為嚴(yán)重的應(yīng)激性高血糖，經(jīng)抗感染及胰島素治療后血糖才恢復(fù)正常。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，GBS對(duì)青霉素、萬(wàn)古霉素、阿莫西林、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感性高。對(duì)四環(huán)素、克林霉素及阿奇霉素的耐藥性較高，與相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致。結(jié)合新生兒生理特點(diǎn)、藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，推薦首選青霉素作為新生兒GBS感染經(jīng)驗(yàn)性治療[19]。由于血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，故臨床上針對(duì)病原體未明的敗血癥，建議聯(lián)合使用抗菌譜覆蓋GBS的抗生素。

綜上所述，根據(jù)不同發(fā)病時(shí)間分型的新生兒GBS敗血癥的臨床特征不同。早發(fā)型GBS敗血癥主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，晚發(fā)型感染則表現(xiàn)為顱內(nèi)感染多見(jiàn)。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注具有高危感染因素的新生兒，一旦懷疑感染，盡早完善實(shí)驗(yàn)室非特異性檢查、血培養(yǎng)及腦脊液檢查，使用青霉素等敏感性高抗生素，積極給予對(duì)癥支持治療，提高新生兒GBS敗血癥治愈率，改善預(yù)后。