丁文雙，伍麗瓊，嚴 青，李秀博，劉國榮，杜 洪

(廣州市第一人民醫(yī)院//華南理工大學附屬第二醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510045)

彌漫性惡性間皮瘤是一組起源于漿膜間皮細胞的惡性腫瘤，最常見發(fā)病部位包括胸膜，腹膜和心包膜。2015版WHO分類將其分為上皮樣型、肉瘤樣型、促纖維結(jié)締組織增生型和雙向型惡性間皮瘤4類。上皮樣型是最常見的惡性間皮瘤類型，組織結(jié)構(gòu)以腺瘤樣、管狀—絨毛狀、實性或小梁狀結(jié)構(gòu)多見，透明細胞型[1]、橫紋肌樣型[2]、小細胞型[3]等組織類型少見。而以印戒細胞樣形態(tài)為主上皮樣惡性間皮瘤國內(nèi)外報道少見。本文報道1例印戒細胞樣惡性間皮瘤并進行相關(guān)文獻復習，旨在探討這一罕見類型惡性間皮瘤的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，47歲。因反復胸悶、氣促1年余入院。2018年7月外地出差時出現(xiàn)胸悶、氣促伴雙下肢水腫，癥狀逐漸加重。體格檢查：左下肺、右下肺呼吸音明顯減弱，雙下肺可聞及少許濕性啰音，無胸膜摩擦音。雙側(cè)頸靜脈怒張，頸動脈搏動未見異常。心尖搏動減弱，心前區(qū)無震顫或異常搏動。CT顯示心臟不大，心包明顯肥厚，最厚處約17 mm，增強掃描可見強化。左側(cè)心包見一類圓形低密度區(qū)，范圍約25 mm×30 mm，上下腔靜脈顯著擴張(圖1A)。雙肺見彌漫結(jié)節(jié)狀、斑片狀密度增高影，部分實變。影像學考慮：(1)心臟改變，縮窄性心包炎可能性大；(2)雙肺彌漫性病變，粟粒性肺結(jié)核待排，雙側(cè)中量胸腔積液，緊鄰肺組織壓縮不張。相關(guān)實驗室檢查及腫瘤指標均未見明顯異常。患者行心包剝離術(shù)，術(shù)中見心包明顯增厚并水腫，厚度8～15 mm。心包腔內(nèi)無積液，無纖維素附著，病變處與心外膜緊密粘連，剝離心包組織送檢做病理診斷。

1.2 方法

送檢心包標本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟切片(厚度2 μm)，HE染色后光鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)。免疫組織化學染色均采用徠卡全自動免疫組化染色機染色，所用抗體(CK、Vimentin、Calretinin、 MC、 D2-40、 WT1、 CK5/6、 CEA、P53、CK7、TTF-1、P63、P40、Napsin A、CK20和Ki-67)和過碘酸雪夫(periodic acid Schiff，PAS)染色試劑均購自廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 病理學檢查

2.1.1 大體檢查 剝離病變心包標本后見灰白灰黃色碎組織，質(zhì)地中等，大小2.0 cm×5.0 cm×1.5 cm。

2.1.2 光鏡檢查 心包膜增厚，纖維背景中見大量印戒細胞樣瘤細胞浸潤，瘤細胞排列成條索狀、實性巢團狀，大小不均，胞質(zhì)呈空泡樣，細胞核被擠壓至細胞一側(cè)，呈印戒細胞樣，細胞質(zhì)內(nèi)空泡大小不一，部分融合成微囊(圖1B)，雙核細胞偶見(圖1C)。另可見腫瘤細胞空泡結(jié)構(gòu)相互擁擠，細胞核位于中央，形態(tài)類似脂肪母細胞(圖1C)。灶區(qū)可見少量實性上皮樣細胞，細胞質(zhì)內(nèi)無空泡改變，細胞質(zhì)嗜酸，細胞核位于中央，染色質(zhì)細膩，核仁明顯(圖1D)，壞死不明顯，未見明顯病理性核分裂象。

2.1.3 免疫組織化學染色 印戒樣腫瘤細胞CK(+)，CK7(+)(圖 1E)，CK5/6(+)(圖 1F)，Calretinin(+)(圖 1G)，D2-40(+)(圖 1H)，MC 灶(+)，WT-1 灶(+)，Vimentin(+)，Ki-67指數(shù)約20%，P53野生型表達，CK20，TTF-1，Napsin A，CEA，P40及P63均陰性。PAS染色陽性。

圖1 印戒細胞樣惡性間皮瘤影像及病理相關(guān)檢查

2.2 臨床治療

患者行心包剝離術(shù)，術(shù)中見心臟與心包粘連嚴重，心臟收縮乏力?；颊咭虿〕涕L，心臟長期受壓，心功能差，心包剝離術(shù)后12 h出現(xiàn)多器官功能衰竭(心力衰竭、腎功能衰竭)，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

3.1 臨床特征

印戒細胞樣惡性間皮瘤屬于上皮樣間皮瘤罕見亞型，好發(fā)于胸膜，其次可見于腹膜。該病以中老年男性人群高發(fā)，其發(fā)病與長期石棉接觸史相關(guān)，在大量應用石棉的國家和地區(qū)，其發(fā)病率明顯升高[4-5]。Nelson等[6]報道的23例印戒細胞樣惡性間皮瘤中有21例(91%)發(fā)生于胸腔，2例(9%)發(fā)生于腹膜腔，男女發(fā)病比例為20∶3，發(fā)病年齡為43～74歲(平均年齡 60歲)，石棉接觸史 12例(52%)，印戒細胞樣間皮細胞成分占比10%～80%。吳雪輝等[7]報道1例原發(fā)于胸腔以彌漫性印戒樣細胞浸潤為主的惡性間皮瘤，患者為中年男性，56歲，有長期石棉接觸史。本病例患者為中年女性，早期以胸悶氣短等呼吸道非特異性癥狀為主，因早期缺乏特異性表現(xiàn)，且無石棉暴露史等因素，臨床往往從常見病考慮，經(jīng)治療無效后才考慮到本病。本例以心包病變和胸膜腔病變同時受累為特點，且為彌漫性印戒細胞樣惡性間皮瘤。病理組織學上，上皮樣彌漫性惡性間皮瘤形態(tài)多樣，瘤組織中偶見印戒樣細胞，但以彌漫性印戒細胞樣為主的惡性間皮瘤極其罕見，容易造成誤診。

上皮樣性惡性間皮瘤發(fā)病還與腫瘤放射治療和遺傳因素相關(guān)[8-9]。惡性間皮瘤臨床癥狀不具有特異性，發(fā)生在胸膜者主要表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，肺內(nèi)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移病灶和胸腔積液明顯時，臨床易誤診為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)生于心包的病變隨疾病進展和心包積液增多，臨床主要表現(xiàn)為心包填塞癥狀，心包腔彌漫增厚，臨床及影像學檢查極易誤診為縮窄性心包炎。印戒細胞樣惡性間皮瘤臨床進展迅速，預后差，手術(shù)聯(lián)合放化療是治療該病的主要手段，平均生存期15個月[10]。

3.2 病理診斷及鑒別診斷

本病例光鏡檢查以彌漫性浸潤印戒樣細胞為主，未見其他上皮樣間皮瘤組織形態(tài)，單純依靠HE染色診斷極具挑戰(zhàn)性。印戒細胞樣惡性間皮瘤需與原發(fā)于肺、胃腸道、乳腺等轉(zhuǎn)移性印戒細胞癌鑒別診斷，其中肺組織源性標記TTF-1、Napsin A，胃腸道來源性標記CDX2、CK20及乳腺來源標記Mammaglobin、ER、PR起鑒別診斷作用。值得注意的是，乳腺來源標記GATA3在間皮瘤中常有表達，所以在兩者鑒別中的價值有限[11]。印戒細胞樣形態(tài)還可見于非上皮源性腫瘤，例如印戒細胞形態(tài)惡性黑色素瘤和少見類型淋巴瘤等，S-100、Melan A、HMB45及LCA等標記有助于將兩者鑒別[12-13]。

上皮樣惡性間皮瘤對Calretinin、CK7、CK5/6、MC及D2-40等間皮標記呈陽性表達，而對上皮來源標記BerEP4、MOC31及CEA等呈陰性表達。上述間皮和上皮來源標記在惡性間皮瘤和癌組織中呈不同程度的交叉表達。Calretinin在上皮樣間皮瘤中呈彌漫陽性表達，在肺腺癌和乳腺癌中也有表達(4%～15%)；BerEP4在胸膜惡性間皮瘤和腹膜間皮瘤中表達(9%～20%)[14]。Claudin4蛋白是構(gòu)成上皮細胞間緊密連接的重要蛋白分子，該蛋白僅表達于上皮細胞而不表達于間皮細胞，在兩者鑒別中具有較高的敏感性和特異性[15]。

PAS特殊染色可對印戒細胞癌中的中性黏液著色，印戒細胞樣惡性間皮瘤因缺乏中性黏液物質(zhì)而PAS染色陰性，但印戒細胞樣惡性間皮瘤PAS染色可呈陽性，這與細胞內(nèi)蛋白聚糖著色有關(guān)[16]。本病例雖然PAS染色陽性，免疫組化染色結(jié)果支持惡性間皮瘤診斷。

國內(nèi)外對印戒細胞樣惡性間皮瘤進行電鏡檢查發(fā)現(xiàn)：印戒細胞樣間皮細胞內(nèi)可見單個較大或多個細胞質(zhì)內(nèi)空泡結(jié)構(gòu)，空泡內(nèi)襯有微絲，細胞質(zhì)內(nèi)空泡可逐漸增多并融合，將細胞核擠壓到細胞一側(cè)形成“印戒”結(jié)構(gòu)。電鏡下還可見部分印戒樣間皮細胞其細胞質(zhì)內(nèi)不含空泡結(jié)構(gòu)，其印戒樣形態(tài)與兩緊密相連細胞空間距離的拉大有關(guān)，這種類型的上皮樣間皮細胞在光鏡下主要表現(xiàn)為雙核結(jié)構(gòu)。而印戒細胞癌細胞質(zhì)內(nèi)不含空泡結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見富含黏液顆粒物質(zhì)。對于免疫組化不典型病例，電鏡檢查是鑒別兩者的重要手段[6-7]。

細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)惡性間皮瘤具有復雜的遺傳學改變，其中染色體缺失改變多于染色體獲得改變。9p21缺失是惡性間皮瘤最常見遺傳學改變，位于該段染色體上的細胞周期蛋白酶抑制劑基因(CDKN2A、CDKN2B)和甲硫腺苷磷酸化酶基因(MTAP)的表達缺失。約67%～83%的胸膜惡性間皮瘤和約20%的腹膜間皮瘤伴有p16/CDKN2A基因雜合性丟失，該遺傳學異常在惡性間皮瘤中具有較高特異性，必要時借助分子病理手段檢測p16/CDKN2A基因狀態(tài)有助于惡性間皮瘤的診斷及鑒別診斷[17-18]。

印戒細胞樣彌漫惡性間皮瘤罕見，預后差，臨床表現(xiàn)無特異性，病理診斷極具挑戰(zhàn)性。印戒細胞樣彌漫惡性間皮瘤需與印戒細胞癌及少見類型非上皮源性具印戒細胞形態(tài)腫瘤進行鑒別。在臨床診斷實踐中，推薦聯(lián)合應用間皮源性、上皮源性、組織來源特異性抗體組合進行診斷及鑒別診斷，對免疫組化表達不典型病例，必要時可借助電鏡和分子病理檢測。