林杜生，羅曉紅，周昭濤，黃曉瓊，肖亮伊，張少斌

(汕頭博德眼科醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

眼底血管性疾病包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性及脈絡(luò)膜新生血管等。眼底血管性疾病與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的調(diào)節(jié)和表達(dá)異常密切相關(guān)[1]。因此，VEGF是眼底血管性疾病治療的重要靶點(diǎn)。當(dāng)前各國(guó)的臨床治療指南均把玻璃體腔注射抗VEGF藥物作為治療眼底血管性疾病的一線治療方法[2-3]。目前抗VEGF藥物主要包括單抗類的雷珠單抗眼內(nèi)注射液和融合蛋白類的康柏西普眼內(nèi)注射液。雖然很多研究[4-6]均證實(shí)了抗VEGF藥物的有效性和安全性，但關(guān)于這些藥物對(duì)角膜潛在副作用的報(bào)道很少，尤其是比較這兩種藥物對(duì)角膜的影響仍未見報(bào)道。本研究運(yùn)用角膜內(nèi)皮鏡對(duì)反復(fù)多次眼內(nèi)注射康柏西普或雷珠單抗的患者中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行分析，比較這兩種藥物對(duì)角膜的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究。選取2018年2月—2020年11月在汕頭博德眼科醫(yī)院接受玻璃體腔注射康柏西普或雷珠單抗治療的眼底血管性疾病患者101例(101眼)，其中男性61例，女性40例。按治療藥物不同分成兩組，康柏西普組51例51眼，雷珠單抗組50例50眼。其中原發(fā)病為年齡相關(guān)性黃斑變性76眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變13眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞為12眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)眼底熒光血管造影或光學(xué)相干斷層掃描儀明確診斷；(2)首次行玻璃體腔注藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往術(shù)眼有眼部外傷史、手術(shù)史；(2)患有青光眼、假性剝脫綜合征、角膜內(nèi)皮疾病等可能影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的眼??；(3)佩戴角膜接觸鏡。本研究經(jīng)汕頭博德眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 每位患者均接受3+PRN的玻璃體腔注藥治療方案[4]，即前3個(gè)月的負(fù)荷期，每月給予康柏西普(0.5 mg/0.05 mL)或雷珠單抗(0.5 mg/0.05 mL)玻璃體腔注射。在第3～5個(gè)月期間，患者每月接受評(píng)估，在以下任一情況下需要再次接受注射治療：(1)中央視網(wǎng)膜厚度較之前的最低測(cè)量值升高≥50 μm；(2)與上一次測(cè)量相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯恳暳Ρ碜帜笖?shù)丟失≥5個(gè)；(3)出現(xiàn)新的或持續(xù)的視網(wǎng)膜囊性改變、視網(wǎng)膜下液體或神經(jīng)上皮層脫離；(4)出現(xiàn)新的黃斑出血、視網(wǎng)膜新血管形成或視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)全身檢查及眼科?？茩z查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉，每10 min滴1次，共3次。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，使用5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊1 min，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，麻醉滿意后，使用30G針頭于眼球顳下方(8點(diǎn)位)，距角膜緣后3.5 mm(均為有晶狀體眼)睫狀體平坦部向玻璃體腔注射抗VEGF藥物，術(shù)畢結(jié)膜囊涂0.3%氧氟沙星眼膏，術(shù)后0.3%氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)1周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于玻璃體腔注藥術(shù)前和術(shù)后1、3、5個(gè)月接受眼部檢查。使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行最佳矯正視力檢查，記錄時(shí)轉(zhuǎn)換為糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯恳暳Ρ碜帜笖?shù)[7]；采用非接觸眼壓計(jì)CT-800(日本拓普康公司)測(cè)量眼壓；采用生物裂隙燈顯微鏡(日本拓普康公司)檢查眼前節(jié)及眼底；采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)SP-1P(日本拓普康公司)檢查中央角膜厚度、中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)等參數(shù)，選擇角膜正中位置進(jìn)行測(cè)量。眼壓計(jì)和角膜內(nèi)皮計(jì)均分別由同一位工作人員操作，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組患者的年齡比較采用t檢驗(yàn)，治療后各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)的比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

所有患者在研究期間均每眼注射3針，每月1針，隨訪至第5個(gè)月結(jié)束時(shí)，兩組患者均沒有接受再次注射。雷珠單抗組男性28例，女性22例，平均年齡(67.38±12.68)歲；康柏西普組男性33例，女性18例，平均年齡(66.47±11.22)歲，兩組患者疾病類型主要為年齡相關(guān)性黃斑變性。兩組患者的性別、年齡、疾病類型之間差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者疾病類型 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后眼壓對(duì)比

兩組患者注射治療前后眼壓均在正常范圍內(nèi)。雷珠單抗組注射前和注射后1、3、5個(gè)月術(shù)眼眼壓分別是(15.7±3.3)、(16.1±3.2)、(15.9±3.3)、(16.0±3.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？蛋匚髌战M注射前和注射后1、3、5個(gè)月術(shù)眼眼壓分別是(15.9±3.1)、(15.9±3.2)、(16.1±3.5)、(16.0±3.3)mmHg，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者治療前后角膜各參數(shù)對(duì)比

兩組患者玻璃體腔注藥前和注藥后1、3、5個(gè)月術(shù)眼中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間各治療時(shí)間點(diǎn)各參數(shù)比較，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2～表5。

表2 兩組患者治療前后術(shù)眼中央角膜厚度比較 (±s，μm)

組別雷珠單抗組(n=50)康柏西普組(n=51)F值P值治療前535.86±29.97 538.45±31.43治療后1個(gè)月537.26±27.41 535.57±29.72治療后3個(gè)月536.22±26.35 534.94±30.74 F時(shí)點(diǎn)=0.67、F交互=1.42、F組間=0.001 P時(shí)點(diǎn)=0.57、P交互=0.24、P組間=0.96治療后5個(gè)月536.06±29.92 535.78±31.88 F值0.28 2.17 P值0.84 0.09

表3 兩組患者治療前后術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 (±s，個(gè)/mm2)

表3 兩組患者治療前后術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 (±s，個(gè)/mm2)

組別雷珠單抗組(n=50)康柏西普組(n=51)F值P值治療前2611.02±434.91 2713.29±434.07治療后1個(gè)月2593.36±410.58 2689.00±465.90治療后3個(gè)月2588.48±434.35 2698.96±420.80 F時(shí)點(diǎn)=1.63、F交互=0.14、F組間=1.44 P時(shí)點(diǎn)=0.18、P交互=0.94、P組間=0.23治療后5個(gè)月2588.84±438.12 2689.80±436.89 F值0.92 0.86 P值0.43 0.46

表4 兩組患者治療前后術(shù)眼角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例比較 (±s，%)

表4 兩組患者治療前后術(shù)眼角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例比較 (±s，%)

組別雷珠單抗組(n=50)康柏西普組(n=51)F值P值治療前53.82±6.56 52.43±7.33治療后1個(gè)月51.92±8.41 52.69±7.69治療后3個(gè)月54.02±8.23 53.06±6.88 F時(shí)點(diǎn)=0.99、F交互=1.02、F組間=0.49 P時(shí)點(diǎn)=0.39、P交互=0.39、P組間=0.49治療后5個(gè)月53.5±7.87 51.84±6.63 F值1.50 0.47 P值0.21 0.71

表5 兩組患者治療前后術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)比較 (±s)

表5 兩組患者治療前后術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)比較 (±s)

組別雷珠單抗組(n=50)康柏西普組(n=51)F值P值治療前32.48±3.93 32.37±4.06治療后1個(gè)月33.52±4.76 32.31±3.35治療后3個(gè)月33.12±4.98 32.82±4.07 F時(shí)點(diǎn)=1.11、F交互=0.79、F組間=0.65 P時(shí)點(diǎn)=0.35、P交互=0.50、P組間=0.42治療后5個(gè)月33.38±4.57 32.75±3.91 F值1.22 0.55 P值0.30 0.65

3 討論

臨床上對(duì)于抗VEGF藥物不良反應(yīng)的報(bào)道主要是結(jié)膜出血、短期的眼壓波動(dòng)和葡萄膜炎[8-9]，而關(guān)于角膜不良反應(yīng)的報(bào)道很少見。角膜的高度透明是實(shí)現(xiàn)視覺器官正常生理功能的重要條件之一，角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)角膜透明性有著至關(guān)重要的作用，它的解剖形態(tài)完整和生理功能正常則是保持角膜透明的關(guān)鍵。Shao等[10]研究顯示，中國(guó)健康人群平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為(2 932±363)個(gè)/mm2，隨年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸降低，11～20歲組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為(3 308±356)個(gè)/mm2，＞70歲組時(shí)為(2 778±365)個(gè)/mm2。當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度＜500個(gè)/mm2時(shí)，內(nèi)眼手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生角膜內(nèi)皮功能失代償，引起角膜水腫，甚至大泡性角膜病變，患者不僅視物不清，還會(huì)引起眼疼等痛苦[11]。所以內(nèi)眼手術(shù)前均需要進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查。當(dāng)發(fā)生眼球手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物毒性、炎癥、高眼壓等時(shí)均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凋亡[12]。由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，一旦發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，周邊的細(xì)胞會(huì)以擴(kuò)大面積及滑動(dòng)的形式來修復(fù)受損部位，角膜內(nèi)皮細(xì)胞層會(huì)發(fā)生各種形態(tài)上的變化，包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少，鄰近的角膜內(nèi)皮細(xì)胞通過擴(kuò)張和遷移導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，細(xì)胞面積代償性增大，細(xì)胞趨于大小不等，正常六角形角膜內(nèi)皮細(xì)胞比例下降等。角膜內(nèi)皮細(xì)胞可以表達(dá)VEGF受體，且玻璃體腔注射抗VEGF藥物后，可以在房水中檢測(cè)到藥物的存在[13-14]。解剖學(xué)上，角膜內(nèi)皮細(xì)胞與房水直接接觸，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可能會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生一定的影響。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過反復(fù)3次的玻璃體腔注射康柏西普和雷珠單抗，術(shù)眼角膜中央厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例和細(xì)胞面積變異系數(shù)等反映角膜形態(tài)的各個(gè)參數(shù)在治療前后的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明康柏西普和雷珠單抗在進(jìn)行反復(fù)的玻璃體腔注射后對(duì)角膜的內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)沒有明顯的影響。兩組患者各參數(shù)組間差異也均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明康柏西普和雷珠單抗在對(duì)角膜安全性的比較方面沒有明顯的優(yōu)劣。兩種藥物在臨床上對(duì)角膜具有良好的安全性。本研究的不足之處在于，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于注射更多次數(shù)患者角膜的安全性，還需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。綜上所述，反復(fù)玻璃體腔注射康柏西普或雷珠單抗5個(gè)月內(nèi)對(duì)眼底血管性疾病患者術(shù)眼的中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有明顯的影響。