李枚娟 黃衛(wèi)斌

導(dǎo)管消融治療快速性心律失常具有較高的成功率,但起源于希氏束旁的心律失常并不多見,且因解剖位置特殊,消融易導(dǎo)致房室阻滯等風(fēng)險(xiǎn),目前相關(guān)資料較少。 鑒于此,我們回顧了本中心4年的相關(guān)資料,總結(jié)了起源于希氏束旁心律失常的發(fā)病率、類型、消融靶點(diǎn)的分布,以及消融的方法、成功率和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2016年 1 月 1 日至 2019年 12 月 31 日本中心因心律失常接受心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)治療的3 933例患者,電生理檢查提示希氏束旁心律失常的患者有71例(1.8%)。 其中,男32例(45.1%)、女 39例(54.9%),平均年齡(38. 5 ±18.5)歲。 12例合并高血壓病史,術(shù)前檢查均排除器質(zhì)性心臟病。

1.2 電生理檢查和消融方法

術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書,術(shù)前停用抗心律失常藥物5 個(gè)半衰期以上。 常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)中放置冠狀靜脈竇、希氏束、右心室心尖部的標(biāo)測(cè)電極。術(shù)中在Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建電解剖圖并標(biāo)記希氏束,程序刺激或異丙腎上腺素誘發(fā)心律失常發(fā)作,并鑒別心律失常。將標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)位于希氏束旁1 cm 范圍內(nèi)的心律失常定義為希氏束旁心律失常。 采用溫控模式,設(shè)置功率35 W、溫度53 ℃。 采用滴定式消融治療策略:消融功率從5 W 開始,每5～10 s 增加5 W;根據(jù)PR間期、交界性心律出現(xiàn)情況逐漸增加至最大功率,鞏固消融至90 s;一旦出現(xiàn)PR 間期延長(zhǎng)、加速性交界性心律、室房分離等損傷希氏束的情況,立即停止消融。 繼續(xù)觀察,若患者心律失常能夠恢復(fù),且消融不徹底,則需重新滴定消融;如認(rèn)為消融有效,則鞏固消融至90 s。 經(jīng)電生理檢查證實(shí),若右側(cè)靶點(diǎn)處存在明顯的希氏束電位或消融無效,則需穿刺股動(dòng)脈逆行進(jìn)入左側(cè)無冠竇、右冠竇等毗鄰部位進(jìn)行靶點(diǎn)標(biāo)測(cè),根據(jù)電生理檢查結(jié)果送消融導(dǎo)管至相應(yīng)靶點(diǎn)進(jìn)行消融,部分患者需左右側(cè)聯(lián)合消融。

1.3 消融終點(diǎn)

觀察30 min,若為B 型預(yù)激,則預(yù)激波消失且無法誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作;若為室性早搏(室早),則無相同形態(tài)室早發(fā)作;若為室速、隱匿性房室折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速(房速),則無法誘發(fā)心律失常。

1.4 隨訪方案

所有患者消融術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1年及此后每年均行心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 所有病例采用門診及電話方式隨訪。

2 結(jié)果

希氏束旁心律失常中,各種類型心律失常的分類及消融部位、成功率如表l 所示。

表1 71例希氏束旁心律失?；颊咝穆墒Сｎ愋图跋诓课?、成功率Tab.1 The type of arrhythmias, and site and success rate of ablation in 71 patients with para-Hisian arrhythmias

3 933例行射頻消融治療的患者中,電生理檢查提示希氏束旁心律失常的患者71例,占1.8%。 71例患者中,隱匿性房室旁道13例,顯性房室旁道(B型預(yù)激)24例,房速 10例,室早 21例,室速 3例。均在Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三維系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融。 71例患者中14例術(shù)中未成功,其中,10例因消融無效或距離希氏束太近,消融過程中出現(xiàn)交界性心律、一過性房室阻滯或靶點(diǎn)上存在明顯的希氏束電位,術(shù)者放棄;1例因家屬不接受風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù);3例因手術(shù)并發(fā)癥中止手術(shù)。 71例患者射頻消融術(shù)后平均隨訪(32 ±8)個(gè)月,1例房速復(fù)發(fā),56例消融成功,成功率78.9%(56/71)。 術(shù)中1例左側(cè)高位間隔室速術(shù)中出現(xiàn)三度房室阻滯,2例右側(cè)希氏束旁室早出現(xiàn)交界性逸搏心律,并發(fā)癥發(fā)生率4.2%(3/71)。 56例消融成功的患者中,術(shù)中于右側(cè)消融成功者占64.3%(36/56),于左側(cè)消融成功者占28.6%(16/56),左側(cè)+右側(cè)聯(lián)合消融成功者占7.1%(4/56)。 由此可見,射頻消融治療希氏束旁心律失常絕大多數(shù)可以消融成功,且安全有效。

3 討論

希氏束是房室結(jié)的延伸部分,為長(zhǎng)約15 mm、寬約3.5 mm 的索狀結(jié)構(gòu),穿過中央纖維體,沿室間隔膜部左側(cè)下行,分為左右束支。 左前斜45°,三尖瓣環(huán)1～2 點(diǎn)、二尖瓣環(huán)10～11 點(diǎn)位置與希氏束毗鄰［1］,因此,右冠竇、無冠竇與希氏束關(guān)系密切。 本研究中,在 Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三維系統(tǒng)指導(dǎo)下詳細(xì)構(gòu)建了希氏束附近的解剖結(jié)構(gòu),標(biāo)測(cè)最大希氏束電位區(qū)域,同時(shí)結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)和(或)起搏標(biāo)測(cè),明確了心律失常的起源點(diǎn),測(cè)量起源點(diǎn)與最大希氏束電位的距離。 若兩者距離＜5 mm 或靶點(diǎn)處存在明顯的希氏束電位,則需進(jìn)一步評(píng)估消融風(fēng)險(xiǎn)。 部分患者在右希氏束旁未標(biāo)及理想靶點(diǎn)或消融無效時(shí),建議經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑或穿刺房間隔途徑,到左側(cè)毗鄰結(jié)構(gòu)(如無冠竇、右冠竇等)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融,必要時(shí)可放棄手術(shù),且在消融過程中應(yīng)盡量避開希氏束區(qū)域。

希氏束旁旁道是一種特殊類型的右前間隔旁道,結(jié)合體表心電圖、常規(guī)X 線標(biāo)測(cè)及三維指導(dǎo)標(biāo)測(cè),可精確定位旁道前傳或逆?zhèn)鲿r(shí)最早心室、心房激動(dòng)。 消融時(shí)精確控制消融導(dǎo)管頭端與希氏束間的位置,可減少對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷。 希氏束旁旁道消融能否成功,不僅取決于導(dǎo)管的穩(wěn)定性,而且與術(shù)者能否巧妙借助周圍的臨近途徑有關(guān)(如采用三尖瓣瓣下消融可提高安全性)［2］。 本研究中,希氏束旁旁道心律失常發(fā)病率最高,占52.1%(37/71);在這37例患者中,僅3例因距希氏束太近而放棄消融;34例(91.9%)消融成功,其中,于右側(cè)希氏束旁消融成功27例,左側(cè)無冠竇消融5例,右側(cè)希氏束旁與左側(cè)無冠竇聯(lián)合消融2例:絕大多數(shù)可于右側(cè)希氏束旁消融成功。 隨著綠色電生理的發(fā)展,零射線技術(shù)逐漸應(yīng)用于希氏束旁旁道消融。 目前,國(guó)內(nèi)有研究表明,零射線T3D 技術(shù)應(yīng)用于希氏束旁旁道消融術(shù)安全可靠,且能顯著減少X 線曝光時(shí)間,值得臨床推廣［3］。

2004年Tada 等［4］首次報(bào)道了經(jīng)主動(dòng)脈無冠竇內(nèi),成功消融起源于希氏束旁的局灶性房速。 2006年 Ouyang 等［5］、馬堅(jiān)等［6］均報(bào)道了經(jīng)無冠竇消融前間隔房速,證實(shí)前間隔房速的病灶可能更鄰近于主動(dòng)脈無冠竇。 2010年梁延春等［7］報(bào)道了經(jīng)主動(dòng)脈無冠竇內(nèi)射頻消融局灶性房速的可行性。 Gami等［8］研究表明,主動(dòng)脈竇內(nèi)不存在心房肌組織,但無冠竇位于主動(dòng)脈竇后方,其后與房間隔前上部、左房和右房部分組織相鄰,于此處能消融房間隔前上部心房肌組織,從而終止該處起源的房速。 在本研究中有10例希氏束旁起源的房速,其中2例于右側(cè)希氏束旁消融(術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)1例),8例于無冠竇消融均獲成功。 因此,對(duì)于希氏束旁房速,在右希氏束旁未標(biāo)及理想靶點(diǎn)或消融無效時(shí),建議到無冠竇內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。 本研究還提示,無冠竇處多可標(biāo)測(cè)到較希氏束更早的心房波,且記錄不到希氏束電位。

右側(cè)希氏束旁起源的室早或室速的圖形與自身竇性心律的QRSε波形極其相似,而左側(cè)希氏束旁起源的室早或室速多表現(xiàn)為不完全性右束支阻滯圖形,可根據(jù)圖形表現(xiàn)初步判斷左右束支起源［9］。既往文獻(xiàn)報(bào)道,與右室流出道及三尖瓣環(huán)游離壁起源的室早相比,右側(cè)希氏束旁室早的射頻消融成功率較低［10］。 國(guó)內(nèi)研究提示,與三尖瓣上消融相比,導(dǎo)管反“C”彎或“4”字形至三尖瓣隔瓣下,能使消融導(dǎo)管獲得更穩(wěn)定的貼靠;必要時(shí)可選用可調(diào)彎鞘協(xié)助消融導(dǎo)管到位,能明顯提高成功率［11］。 三尖瓣瓣下消融可作為右側(cè)希氏束旁室早的常規(guī)治療方案,且具有良好的安全性。 盡管冷凍消融被認(rèn)為是更安全的,但對(duì)于希氏束旁室早射頻消融的有效性和安全性尚缺少報(bào)道［12］。 有研究稱,高電壓起搏能提高希氏束旁室早射頻消融的有效性,并降低房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)［13］。 盡管希氏束旁室早發(fā)病率低,但可引起心肌病。 成功的希氏束旁室早消融可以使心肌功能恢復(fù)［14］,令患者獲益。 本研究中,室早消融成功率僅52.4%(11/21),失敗的病例中有8例因距希氏束太近,術(shù)者放棄消融。 實(shí)際消融患者為13例,術(shù)中均采用Agilis 鞘管于三尖瓣瓣下消融,實(shí)際消融成功率 84.6%(11/13),與 Van Herendael 等［10］報(bào)道的成功率81%類似。

本研究中,在隨訪期內(nèi)希氏束旁心律失常的消融成功率是78.9%。 結(jié)合本中心射頻消融術(shù)的成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥情況,考慮射頻消融治療希氏束旁心律失常絕大多數(shù)可以消融成功,且安全有效。 本組研究樣本數(shù)仍偏少,且隨訪時(shí)間也偏短,還需要更大樣本的研究和中長(zhǎng)期的隨訪來進(jìn)一步佐證射頻消融治療希氏束旁心律失常的安全性和有效性。

希氏束旁心律失常發(fā)病率低,且射頻消融風(fēng)險(xiǎn)大、消融成功率低。 隨著冷凍消融技術(shù)的發(fā)展,該技術(shù)在希氏束旁心律失常治療中的應(yīng)用越來越廣泛,且希氏束旁冷凍消融的有效性及安全性相對(duì)較高,有望成為射頻消融術(shù)的一種替代治療方案［15-16］。