中藥內(nèi)服聯(lián)合外用治療哺乳期急性乳腺炎的臨床療效觀察

劉麗輝, 李明飛,李秋華, 馬躍海

0 引言

哺乳期急性乳腺炎起病較急，發(fā)病進(jìn)展迅速，美國疾病控制和預(yù)防中心調(diào)查表明，約9.5%～33%的婦女產(chǎn)后3～4周出現(xiàn)此病[1]。急性乳腺炎郁滯期若治療不當(dāng)，則易發(fā)展成膿腫，在短期內(nèi)不易治愈，不僅給患者帶來痛苦，而且影響哺乳[2]。目前治療哺乳期急性乳腺炎主要是抗炎治療，雖有一定的療效，但治療過程中需要停止哺乳，影響了嬰兒的成長。祖國醫(yī)學(xué)治療急性乳腺炎由來已久，已形成了較為完善的理論體系及具有中醫(yī)特色的治療方法，且療效確切[3]。中醫(yī)外治法是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，局部用藥能促進(jìn)藥物吸收，縮短病程[4]。我科采用內(nèi)服外敷結(jié)合的方法治療本病，內(nèi)服消癰通乳湯，以消散壅滯之氣血，外用芙蓉散促進(jìn)腫塊消散，療效較好。

1 一般資料

1.1 病例選擇 選取2018年12月-2019年12月在我院外科門診就診的哺乳期急性乳腺炎的患者90例，按照就診順序采用抽簽法分為治療組和對照組，每組45例。治療組患者平均年齡為(33.0±4.5)歲，產(chǎn)后(6.1±3.6)個月，病程(4.1±1.0)d。對照組年齡為(32.0±3.6)歲，產(chǎn)后(6.3±2.8)個月，病程(4.0±1.5)d。兩組患者在基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P<0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用乳腺病學(xué)》[5]：發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期；乳房腫脹，觸之有硬結(jié)，疼痛；在排除其他感染情況下體溫≥37.3 ℃；乳房局部形成紅斑伴(或不伴)皮膚溫度升高；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；機(jī)體炎癥表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]：乳房腫脹疼痛，可觸及腫塊，有壓痛，伴或不伴表面皮膚發(fā)紅，可伴有惡寒發(fā)熱，脈浮數(shù)或弦數(shù)，苔薄白或黃厚苔。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～40歲；產(chǎn)后90 d之內(nèi)；處于哺乳期；病程≤5 d；患者自愿參加并簽署知情同意書。研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于25歲或大于40歲；乳房嚴(yán)重畸形者；乳房腫塊已成膿者；體溫≥39 ℃者；非處于哺乳期者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病，以及肝腎和造血功能嚴(yán)重障礙的患者；合并糖尿病者；對本實(shí)驗(yàn)藥物過敏以及對中醫(yī)外用藥物過敏患者；精神類疾病患者；乳癰已經(jīng)成膿以及潰后的患者；有嚴(yán)重的皮膚疾病患者。

1.5 治療方法 對照組：每日予青霉素注射液640萬U，日2次靜滴，青霉素過敏者予紅霉素0.9 g，日1次靜滴，并囑患者定時排空乳汁，療程7 d。治療組：采用中藥內(nèi)外合治。內(nèi)服藥用消癰通乳湯口服：瓜蔞20 g、牛蒡子15 g、柴胡15 g、赤芍15 g，蒲公英15 g、連翹15 g,王不留行15 g、郁金15 g(由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院智能藥房提供)日1劑，分2次口服；外用芙蓉散：芙蓉葉240 g，大黃240 g，黃連180 g，澤蘭240 g，黃柏140 g，黃芩180 g，冰片6 g。共碾為粉末(由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室制備)，用水適量共調(diào)配成膏狀，將其敷在患處，厚度為0.5～0.8 cm，范圍超過紅腫區(qū)，用無菌紗布覆蓋，日2次。療程7 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 感染指標(biāo)檢測 治療前及治療結(jié)束后空腹，抽取靜脈血5 ml，檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞%(NE%)、C反應(yīng)蛋白。

1.6.2 乳房局部癥候評分 治療前、后對乳房脹痛、紅腫面積、乳汁分泌情況、乳房腫塊直徑進(jìn)行評分[7]。乳房脹痛：無脹痛：0分；輕度疼痛，可忍受：3分；脹痛明顯：6分；脹痛難忍：9分。乳房紅腫面積(紅腫面積最大直徑計(jì)算)：無紅腫：0分；紅腫直徑<3 cm：3分；紅腫直徑3～6 cm：6分；紅腫直徑>6 cm：9分。乳汁分泌情況：乳汁排泄正常：0分；乳汁排泄欠通暢：3分；乳汁排泄不通暢：6分；乳汁不能排出或點(diǎn)滴而下，或淤積結(jié)塊：9分。乳房腫塊(B超測量腫塊最大直徑)：無腫塊：0級；腫塊<3 cm：3分；腫塊3～6 cm：6分；腫塊>6 cm：9分。

1.6.3 療效判斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。痊愈：癥狀體征完全消失，乳房硬塊完全消散，排乳正常；顯效：癥狀體征消失，乳房硬塊縮小60%以上，乳汁排泄基本通暢；有效：癥狀體征減輕，乳房硬塊縮小30%；無效：癥狀體征均無變化，或化膿。

1.6.4 采用視覺模擬疼痛評分表(VAS)評價乳房的脹痛程度 分級如下：其中0級為無痛，記為0分；1～3級屬于輕度疼痛，不影響患者的睡眠，患者可以忍耐，記為1分；4～6 級為疼痛較為明顯，影響到患者的睡眠，記為2分；7～10級為患者疼痛感較重，難以入睡，無法忍受，記為3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染指標(biāo)比較 治療前兩組患者WBC、NE、CRP之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者WBC、NE、CRP均較治療前顯著下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后感染指標(biāo)比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 有效率=(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)。經(jīng)7 d治療后治療組有效率為95.5%，對照組有效率為82.2%。治療組有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后乳房局部情況評分比較 治療后，兩組患者在乳房脹痛、紅腫面積、乳汁分泌情況、腫塊大小方面評分均下降，治療組的各項(xiàng)評分下降均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后乳房局部情況評分比較

2.4 視覺模擬疼痛評分表(VAS) 治療前,兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組疼痛 VAS 評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組 VAS 評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較(分)

2.5 兩組體溫恢復(fù)時間、乳房腫痛消失時間、通乳時間和腫塊消失時間比較 治療組體溫恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)，乳房腫痛消失時間短于對照組(P<0.05)，通乳時間和腫塊消失時間均短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者體溫恢復(fù)時間、乳房腫痛消失時間、通乳時間和腫塊消失時間比較(d)

3 討論

哺乳期乳腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍存在爭議，既往認(rèn)為哺乳期乳腺炎的發(fā)生與乳汁中的感染性致病菌關(guān)系密切[8]。近年研究發(fā)現(xiàn)，感染性致病菌與乳腺炎的發(fā)生不存在必然的關(guān)系[9]。有研究者提出哺乳期乳腺炎的發(fā)生是由于母乳微生態(tài)平衡失調(diào)所引發(fā)的局部或彌漫性感染[10]。由于本病來勢較急且容易化膿，如果臨床治療不及時，或者選用的方法不恰當(dāng)，導(dǎo)致局部膿腫形成，會給患者帶來較多的痛苦，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。目前，對于哺乳期乳腺炎的治療主要是抗生素和回乳，由于在臨床癥狀上，無法區(qū)分感染性和非感染性因素引發(fā)乳腺炎，因此，不能有效地指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。并且抗生素能少量進(jìn)入乳汁中，可能對嬰兒造成影響，妨礙母乳的喂養(yǎng)。

哺乳期乳腺炎在中醫(yī)范疇內(nèi)被稱為“乳癰”，其病因病機(jī)與乳汁淤積、肝郁胃熱、外邪侵犯三方面有關(guān)[11]。研究顯示，乳汁淤積是“乳癰”形成的根本原因，《婦人大全良方》中也提到“夫婦人乳癰者，由乳腫結(jié)聚，皮薄以澤，是成癰也。因此，治療應(yīng)以“通”為原則，“通”能蕩滌瘀乳、熱毒[12]?！芭艘愿螢橄忍臁?，女子在生產(chǎn)之后易產(chǎn)生情緒低落，可致肝氣不舒，氣郁閉塞，乳絡(luò)不通；胃經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，氣血壅滯，乳汁不通而成癰。治療應(yīng)注重疏氣調(diào)氣，調(diào)理氣機(jī)，氣疏則郁結(jié)自散[13]。

研究表明，活血祛瘀藥物能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎性腫塊消散，從而防止寒涼藥物過度使用導(dǎo)致的結(jié)塊難消[14]。內(nèi)服藥消癰通乳湯由瓜蔞牛蒡湯化裁而來，方中瓜蔞寬胸散結(jié)、牛蒡子清火解毒，二者配合，外透其表，內(nèi)泄其熱為君，共起疏肝解郁、通絡(luò)散結(jié)之效。柴胡、郁金、橘葉疏肝解郁通絡(luò)；蒲公英、連翹清熱解毒、消癰散結(jié)為臣。王不留行與丹參相伍活血化瘀，防止藥物過寒為佐。桔梗清肺熱，載藥上行致乳房為使。諸藥共用具有清熱解毒、解郁通絡(luò)之功。外用藥芙蓉散中芙蓉葉，具有散熱解毒、消腫止痛之功，大黃、黃連、黃柏、黃芩具有清熱瀉火、解毒消癰、涼血通經(jīng)的作用；澤蘭消散瘀滯、冰片具有清熱止痛之功。內(nèi)服藥與外用藥相輔，具有消散瘀滯之氣血，消腫止痛之功效。本研究團(tuán)隊(duì)采取內(nèi)治與外治相結(jié)合的綜合治療措施，在治療原則上，從調(diào)肝入手，調(diào)肝氣，解郁結(jié)，理氣血通乳，乳絡(luò)通暢，局部氣血調(diào)達(dá)，配合藥物外用，疏通乳絡(luò)氣血，消散結(jié)塊，排出瘀滯的宿乳，起到通乳絡(luò)止痛的綜合治療效果。

有研究顯示，哺乳期的急性乳腺炎常常是因乳汁的淤積，或者是因?yàn)榧?xì)菌感染所導(dǎo)致，本病的致病菌主要是金黃色葡萄球菌感染，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中，常應(yīng)用抗生素來治療本病[15]。有報道，使用抗生素類藥物后，會導(dǎo)致乳房局部變硬，形成僵塊，病情遷延難以痊愈，必要時患者需要停止對嬰幼兒的哺乳[16]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上述治療手段相比，應(yīng)用中藥內(nèi)服與外用治療哺乳期急性乳腺炎有一定的優(yōu)勢，通過治療干預(yù)，在乳腺腫塊未化膿的時候，仍可以繼續(xù)哺乳治療。中醫(yī)外治上，臨床推薦手法治療，應(yīng)用手法推拿引流，但此方法耗時，且方法技術(shù)水平要求較高，針對這種現(xiàn)狀，應(yīng)用中藥外敷有較好的療效。操作簡便，屬于急性乳腺炎主要的治療手段。

CRP、WBC、NE是炎癥相關(guān)指標(biāo)，在急性乳腺炎早期升高，并與病情輕重程度呈正相關(guān)[17]。本研究顯示，治療組和對照組CRP和WBC、NE均有不同程度下降，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示消癰通乳湯聯(lián)合芙蓉散具有抗炎作用，在治療急性乳腺炎中其抗炎效果與抗生素?zé)o顯著差異。本研究結(jié)果提示，治療組對于乳房腫塊以及乳汁排泄、疼痛等癥狀的改善優(yōu)于對照組，并且治療組的總有效率顯著高于對照組，提示消癰通乳湯聯(lián)合芙蓉散治療急性乳腺炎(郁滯)期臨床療效顯著，且不良反應(yīng)少。治療后，兩組疼痛 VAS 評分均明顯降低，且治療組 VAS 評分明顯低于對照組。結(jié)果表明，應(yīng)用中醫(yī)外治法治療不僅可縮小病灶，還對保持乳房外觀、提高患者生活質(zhì)量具有積極作用。

綜上所述，采用消癰通乳散內(nèi)服，疏散肝氣，外用芙蓉散外敷消散腫塊，療效顯著。