宮云昭，劉春雷*，張長春，李連泰，王世軒

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation，LDH)發(fā)作時嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]，目前治療主要分2類,手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療主要有腰椎開窗髓核摘除術(shù)、椎間孔鏡等手術(shù)。非手術(shù)治療有很多，其中包括口服藥物、針灸、針刀、中藥塌漬等[2]。數(shù)字減影技術(shù)(Digital substract angiography,DSA)引導(dǎo)下小針刀松解治療腰椎間盤突出癥是目前非常流行的一種治療方法，其特點是微創(chuàng)、可視化、效果快速等[3]。督灸源于先秦兩漢時期，在近年來逐漸得到進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用，該療法是利用督脈為陽脈之海的特點快速恢復(fù)機(jī)體陽氣，溫養(yǎng)腰部經(jīng)絡(luò)，能快速緩解腰椎間盤突出所導(dǎo)致的一系列癥狀[4]。因此，本文通過臨床對比研究，觀察督灸配合DSA引導(dǎo)下小針刀治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者均為2018年6月至2019年10月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科接受住院治療的腰椎間盤突出癥(寒濕痹阻型)患者，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為3組(督灸組、針刀組、聯(lián)合組)，每組30例。督灸組男16例，女14例，平均年齡(63.45±4.67)歲，平均病程 (6.43±5.62)年。針刀組男14例，女16例，平均年齡(62.25±4.82)歲，平均病程(8.90±4.82)年。聯(lián)合組男15例，女15例，平均年齡(63.20±4.70)歲，平均病程 (7.46±2.68)年。三組患者在性別、年齡、病程方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，三組間具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南:骨科分冊》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷的患者；②年齡40～80歲，處于腰椎間盤突出癥發(fā)作期的患者；③影像學(xué)表現(xiàn)無特別巨大的間盤突出或脫出的患者；④目前尚未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征的患者；⑤患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神障礙疾?。谎看嬖谄つw疾病及對艾灸過敏者；不配合本次研究的患者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或受孕的患者；②不能遵從醫(yī)囑進(jìn)行治療的患者；③在治療過程中突發(fā)其他嚴(yán)重疾病需要進(jìn)行其他治療者。

1.3 治療方法 督灸組采用督灸治療，每周2次。具體操作：清潔大椎穴至腰陽關(guān)穴，各穴左右各旁開3寸之廣泛區(qū)域皮膚，將摻有中藥粉的生姜絨平鋪于皮膚上，厚約3 cm，之后將艾柱放在姜泥上點燃，每次6壯，每周2次，每次2 h。藥粉成分如下：獨活15 g、桑寄生9 g、秦艽15 g、防風(fēng)15 g、細(xì)辛15 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、白芍15 g、肉桂芯15 g、茯苓15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，黨參15 g，炙甘草10 g。針刀組DSA引導(dǎo)下小針刀松解治療，每周1次，具體操作如下：患者俯臥位，腰下墊枕，充分暴露，首先用雙手觸診患者腰部，找到痛點或結(jié)節(jié)病灶點，記號筆標(biāo)記。再次定位腰椎病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體橫突尖端等體表的投影，做出標(biāo)記。常規(guī)無菌消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局麻，DSA引導(dǎo)下，透視腰椎正側(cè)位，明確針刀位置，選取針具，按定點、定向、加壓分離、刺入、步驟進(jìn)針，多次根據(jù)透視所得影像學(xué)圖像調(diào)整針刀的方向，找到最終松解之部位，進(jìn)針后在椎體橫突尖端及尖端附近的肌肉起始點位置、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的邊緣位置進(jìn)行縱向疏通，橫向剝離(2～4次),快速拔針，無菌輔料按壓1 min。每周1次。聯(lián)合組予督灸治療每周2次，DSA引導(dǎo)下針刀松解治療每周1次。針刀治療后至少隔1 d再行督灸治療。

1.4 療效指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效指標(biāo) 分別在治療前、治療后、治療結(jié)束后1個月，對三組患者進(jìn)行疼痛視覺模擬(Visual analogue scale,VAS)評分、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)評分、腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(the Oswetry Disability Index,ODI)評分評定。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估患者治療效果，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。痊愈：疼痛完全消失，腰背部無不適感，日常生活完全恢復(fù)正常；顯效：腰背疼痛基本消失，腰背部殘留少許不適感，略微影響日常生活；有效：腰背疼痛比治療前減輕，偶爾發(fā)作，對日常生活影響不明顯；無效：以上情況均未改善或改善不明顯，嚴(yán)重影響日常生活?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本研究共納入寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者90例，剔除2例均為督灸組患者，實際完成88例。

2.1 三組患者臨床療效比較 治療后聯(lián)合組臨床療效與針刀組、督灸組相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者治療后臨床療效比較(例,% )

2.2 三組患者VAS評分比較 治療前三組間的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組治療后、治療結(jié)束后1個月，VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組VAS評分較針刀組和督灸組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后VAS評分比較(分)

2.3 三組患者JOA評分比較 治療前三組間的JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組治療后、治療結(jié)束后1個月，JOA評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且聯(lián)合組JOA評分較針刀組和督灸組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后JOA評分比較(分)

2.4 三組患者ODI評分比較 治療前三組間的ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組治療后、治療結(jié)束后1個月，ODI評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組ODI評分較針刀組和督灸組降低更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者治療前后ODI評分比較(分)

3 討論

腰椎間盤突出癥是目前骨科疾病中最為常見的一種疾病，因腰椎間盤突出所引起的腰腿疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者的正常生活[7]，且腰椎間盤突出癥患者中，絕大部分不滿足手術(shù)指征，僅需保守治療即可。因此，中醫(yī)外治療法如針灸、針刀、中藥熏蒸等被廣泛應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥中[8]。DSA引導(dǎo)下小針刀療法由針刀技術(shù)演變發(fā)展而來，其相對于傳統(tǒng)針刀的最大優(yōu)勢是真正做到了針刀可視化治療。傳統(tǒng)針刀療法多靠醫(yī)師對解剖學(xué)的熟練掌握、既往的經(jīng)驗、明顯的骨性標(biāo)志及針刃進(jìn)入皮膚后的感覺等來尋找要松解的位置，但即使這樣也并不能保證一次就能找到準(zhǔn)確的松解位置，對皮下軟組織損傷較大，甚至有可能損傷周圍神經(jīng)與血管，造成不良的后果，存在一定的風(fēng)險。而DSA引導(dǎo)下行小針刀治療自進(jìn)針到松解的整個過程都是在可視的條件下進(jìn)行的，可以完全避免一些不必要的風(fēng)險，對患者的創(chuàng)傷更小，效果更佳，因此，本療法真正做到了極微創(chuàng)、可視化[9]。

腰椎間盤突出癥可以將其歸為中醫(yī)學(xué)的“腰痛病”范疇，其發(fā)病原因多為“本虛標(biāo)實”，內(nèi)在的肝腎虧虛、陽氣虧虛為本，外在的風(fēng)寒濕之邪氣趁虛侵襲為標(biāo)，兩種條件同時具備致本病發(fā)生，即為腰府痹癥，最終致腰部酸楚疼痛，腰部痹癥日久，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，連及大腿部甚至小腿疼痛[10]。督灸又名長蛇灸、督脈扶陽灸等，該療法源于古代，其具體操作是將處方所用中藥打成藥粉摻于艾絨中，再將生姜打成姜泥平鋪于后背督脈周圍區(qū)域[11]。其機(jī)理是以經(jīng)絡(luò)理論中督脈為陽脈之海為理論基礎(chǔ)，通過姜、艾及藥粉中中藥的作用而起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、化瘀止痛、補(bǔ)益肝腎的效果[12]。督灸所摻藥粉源于中醫(yī)經(jīng)典方劑獨活寄生湯，獨活寄生湯中有效成分也可以通過姜、艾的熱力及透皮作用經(jīng)皮膚直接作用于腰部。該方獨活、桑寄生祛風(fēng)散寒，補(bǔ)益肝腎，防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕，威靈仙通行十二經(jīng)止痹痛，川芎、牛膝活血通絡(luò)止痛，杜仲、當(dāng)歸、熟地黃、白芍補(bǔ)肝腎益精血，黨參、薏苡仁、茯苓、甘草健脾益氣，祛濕除痹止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、通經(jīng)絡(luò)、祛瘀血之效用。本療法有如下優(yōu)點：經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，督脈及足太陽膀胱經(jīng)陽氣最盛，督灸通過灸火的熱力溫運督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)，能快速恢復(fù)機(jī)體虛衰之陽氣，快速緩解患者腰部因寒濕邪氣所致的疼痛癥狀[13]。督脈及膀胱經(jīng)穴位幾乎占人體總穴位的四分之一，散布著五臟六腑的背俞穴，離五臟六腑較近，通過督脈灸能直接溫通督脈、膀胱經(jīng)及兩經(jīng)之上的背俞穴，快速有效地溫潤五臟六腑，培補(bǔ)正氣，祛除五臟六腑之寒邪[14]。其為中醫(yī)外治療法，不經(jīng)體內(nèi)吸收，無肝腎毒副作用，操作簡單，一人即可。取材姜、艾，為常見中藥材，極為經(jīng)濟(jì)?？傊?，督脈扶陽灸所灸的面積廣，刺激的腧穴多，火力強(qiáng)，是治療虛寒諸癥及頑固痹癥最為有效的手段之一[15]。

督灸與DSA引導(dǎo)下針刀松解為中醫(yī)療法與西醫(yī)先進(jìn)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮了中西醫(yī)的優(yōu)勢，其效果突出，操作安全，優(yōu)勢互補(bǔ)。本研究顯示，督灸配合DSA引導(dǎo)針刀松解治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用督脈灸或單純應(yīng)用DSA引導(dǎo)針刀松解療法。兩種療法結(jié)合應(yīng)用療效突出，安全可靠。