古吉燕，王念蓉，張龍嬌，申 量

(重慶市婦幼保健院兒童保健科,重慶 400021)

特殊健康狀態(tài)兒童一般指患有先天性或后天獲得性疾病的兒童，至今沒有統(tǒng)一定義。由于存在各種基礎(chǔ)疾病，患兒需要反復去醫(yī)院就診，可能增加感染機會；另一方面，也因基礎(chǔ)疾病常不能及時接種或不予接種導致感染而影響健康。免疫是對抗和消滅傳染病最有效的手段，預防接種被認為是最成功和最具成本效益的公共衛(wèi)生干預措施之一。世界衛(wèi)生組織估計，通過接種疫苗每年可避免200萬～300萬例死亡[1]。目前，我國免疫規(guī)劃疫苗接種率持續(xù)在90%以上[2]，但其中特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種仍是免疫覆蓋盲區(qū)。為此，全國各地開始積極探索特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種，目前已陸續(xù)出臺了26個關(guān)于特殊健康狀態(tài)兒童預防接種指南。本研究以3個月的調(diào)查為基礎(chǔ)，以期了解目前特殊健康狀態(tài)兒童接種的基本情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取抽簽法抽取2019年9-12月在本院進行預防接種的0～18歲特殊健康狀態(tài)兒童300名，對其監(jiān)護人進行問卷調(diào)查。根據(jù)兒童接種間隔時間將調(diào)查對象分為正常接種組和延遲接種組，其中間隔時間與規(guī)定間隔時間相差小于2個月為正常預防接種，≥2個月為延遲預防接種。

1.2方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式，對特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種情況進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括2個部分：(1)兒童基本信息、基礎(chǔ)疾病情況、疫苗接種月齡及間隔、接種后是否出現(xiàn)預防接種異常反應(AEFI)；(2)家屬性別、學歷、家屬對延遲預防接種理解情況、獲取預防接種信息來源。其中，兒童基礎(chǔ)疾病情況是通過查閱出院記錄及相關(guān)檢查結(jié)果獲取，其余部分由家屬據(jù)實回答；兒童實際預防接種時間及針次是通過醫(yī)院預防接種系統(tǒng)獲取。統(tǒng)計患兒免疫規(guī)劃疫苗及非免疫規(guī)劃疫苗的接種時間、針次，根據(jù)《2016國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序》[3]中規(guī)定的各類疫苗接種起始月齡、接種間隔等要求，核對兒童實際接種時間與規(guī)定接種時間之間的間隔。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷300份，回收有效調(diào)查問卷290份，有效回收率為96.67%。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位距[M(IQR)]表示；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1一般調(diào)查結(jié)果 290名調(diào)查對象中，延遲接種組154名(53.10%)，正常接種組136名(46.90%)。延遲接種組兒童年齡中位數(shù)為16個月(18.0個月)，延遲接種時間中位數(shù)為7個月(13.0個月)。正常接種組兒童年齡中位數(shù)為10個月(6.5個月)。

2.22組特殊健康狀態(tài)兒童分布情況 延遲接種組最常見的特殊健康狀態(tài)兒童為心血管疾病患兒、早產(chǎn)兒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒，正常接種組最常見的特殊健康狀態(tài)兒童是早產(chǎn)兒、心血管疾病患兒、新生兒期疾病患兒、感染性疾病患兒。延遲預防接種率最高的特殊健康狀態(tài)兒童依次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒、出生缺陷患兒；平均延遲時間最長的特殊健康狀態(tài)兒童依次是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒、心血管疾病患兒，其中延遲時間超過5年者6例，分別為癲癇(3例)、蛛網(wǎng)膜囊腫(1例)、化膿性腦膜炎(1例)、特應性皮炎(1例)。見表1。

表1 2組特殊健康狀態(tài)兒童分布情況

續(xù)表1 2組特殊健康狀態(tài)兒童分布情況

2.32組兒童AEFI發(fā)生情況比較 2組兒童均未出現(xiàn)嚴重AEFI。2組AEFI發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.372)。見表2。

表2 2組兒童AEFI發(fā)生情況比較

2.42組家屬學歷及性別分布情況 延遲接種組中，父親41名(26.62%)，母親113名(73.38%)；正常接種組中，父親37名(27.21%)，母親99名(72.79%)。2組家屬在性別分布方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.911)。2組家屬在學歷分布方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組家屬學歷分布情況

2.52組家屬獲取特殊健康狀態(tài)兒童預防接種信息來源情況比較 2組家屬在獲取特殊健康狀態(tài)兒童預防接種信息來源方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組家屬獲取特殊健康狀態(tài)兒童預防接種信息來源情況比較

2.6兒童延遲預防接種原因分析 延遲接種組延遲預防接種的原因：99名(64.29%)是認為兒童處于患病狀態(tài)，45名(29.22%)是因為基層預防接種人員建議，4名(2.60%)是因為搬家，3名(1.95%)是因為不知道預防接種地點，2名(1.30%)是因為擔心發(fā)生AEFI，1名(0.65%)是因為懷疑疫苗有效性。

2.72組家屬在預防接種理解方面的比較 2組家屬均認為預防接種對兒童影響很大。2組家屬在預防接種理解方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組家屬在預防接種理解方面的比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，特殊健康狀態(tài)兒童的基礎(chǔ)疾病可涉及多個系統(tǒng)，最多見的特殊健康狀態(tài)兒童是心血管疾病患兒、早產(chǎn)兒、新生兒期疾病患兒，其次是感染性疾病患兒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒和免疫系統(tǒng)疾病患兒，預防接種總延遲率為53.10%，與深圳市2016年針對15家預防接種門診結(jié)果研究[4]不同，該研究中的基礎(chǔ)疾病以濕疹、高熱驚厥、過敏多見，預防接種總延遲率高達82.81%。二者存在差異的原因可能與本院門診為特殊健康狀態(tài)兒童預防接種門診有關(guān)。本院預防接種門診兒童來源分2個部分，一部分為社區(qū)轉(zhuǎn)診兒童，其延遲接種時間普遍超過半年，最長超過5年；另一部分為主動前來咨詢兒童，多數(shù)兒童就診當天就能正常接種。本院預防接種總延遲率明顯降低，說明建立特殊健康狀態(tài)兒童預防接種門診是一種有效的嘗試。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、出生缺陷是預防接種延長時間最久、延遲率最高的疾病類型。其原因可能與醫(yī)務人員對這部分兒童的預防接種適應證、禁忌證和AEFI發(fā)生把握不準，家屬對兒童疾病本身復雜性、嚴重性和轉(zhuǎn)歸不了解，家屬對疫苗偶合證或AEFI不能接受，以及社會上各種“打疫苗會導致腦癱”“免疫力有問題的孩子不能打疫苗”等錯誤觀念長期存在有關(guān)。國內(nèi)專家組已相繼發(fā)表多個關(guān)于特殊健康狀態(tài)兒童預防接種指南[5-8]，本研究中大部分特殊健康狀態(tài)兒童不存在上述指南中的接種禁忌但被延遲預防接種，其中64.29%的兒童家屬獲取相關(guān)預防接種信息的渠道來源于基層預防接種人員。提示基層預防接種人員對上述指南內(nèi)容不熟悉，或擔心上述指南權(quán)威性，以及基層社區(qū)醫(yī)院急救能力薄弱，不敢按照上述指南執(zhí)行。為了減少特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種延遲率和漏種率，需要從國家層面制定有關(guān)特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種技術(shù)規(guī)范，并廣泛對基層預防接種人員進行培訓。

DEMEO等[9]研究指出，極低出生體重兒童預防接種后的發(fā)熱和心肺事件發(fā)生率更高。波蘭一項研究指出，在36個炎癥性腸病家屬中，因醫(yī)務人員勸阻而拒絕預防接種的占37.00%[10]。澳大利亞的全國調(diào)查結(jié)果顯示，約3.30%的兒童家屬因為可能發(fā)生AEFI而拒絕進行預防接種[11]。國內(nèi)有35.00%的基層社區(qū)醫(yī)生認為預防接種疫苗存在危險性[12]。本研究結(jié)果也顯示，29.22%的兒童延遲進行預防接種是因為基層社區(qū)醫(yī)生的建議。這說明部分醫(yī)生存在的“疫苗猶豫”現(xiàn)象，從而導致兒童尤其特殊健康狀態(tài)兒童的延遲預防接種。本研究為回顧性調(diào)查，只統(tǒng)計了曾發(fā)生AEFI的人數(shù)，結(jié)果顯示，正常接種組兒童發(fā)生AEFI的比例并沒有增加，也無嚴重的心肺事件和AEFI發(fā)生。提示只要規(guī)范執(zhí)行特殊健康狀態(tài)兒童的預防接種，AEFI發(fā)生率不會增加。該結(jié)論尚需進行前瞻性研究來進一步論證。

有研究顯示，近24年來，全球疫苗預防接種覆蓋率持續(xù)增加，疫苗可預防疾病的發(fā)病率顯著下降，但仍有許多兒童推遲預防接種,其原因較復雜，其中44.00%與衛(wèi)生保健系統(tǒng)有關(guān)，28.00%與父母態(tài)度和知識有關(guān)[13]。多項研究顯示，影響家屬給兒童進行預防接種的可能因素有：不了解疫苗預防接種點的開放時間、等待時間，對疫苗預防接種時間表理解困難，無法理解疫苗可預防相關(guān)疾病風險，擔心發(fā)生AEFI，疫苗費用高，預防接種信息雜亂等。提示醫(yī)務人員的積極參與、預防接種的便利、預防接種信息的及時、準確發(fā)布，可有效提高預防接種率[14-18]。

關(guān)于預防接種信息的采集，家屬認為醫(yī)務人員是重要的獲取預防接種信息的來源，是進行預防接種的關(guān)鍵性因素[19]。從兒科醫(yī)生處獲得的預防接種建議與兒童預防接種率呈正相關(guān)[11]。澳大利亞的一項研究指出，家屬的滿意度和信任度依次是醫(yī)務人員(96.00%)、家庭和朋友(90.00%)、衛(wèi)生部門網(wǎng)站(88.00%)和互聯(lián)網(wǎng)(82.00%)，但實際上只有38.00%的家屬與產(chǎn)科醫(yī)生討論過預防接種疫苗，不到20.00%的家屬從護士、政府和衛(wèi)生部門獲得信息[20]。本研究結(jié)果顯示，家屬獲取預防接種信息的主要來源是基層預防接種人員和兒童保健醫(yī)生，而因早產(chǎn)和新生兒期疾病延遲預防接種的比例較高。提示產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生應更加重視預防接種知識的學習和宣傳。有研究顯示，父母學歷與預防接種行為呈正相關(guān)[17，21]。本研究結(jié)果顯示，正常接種組家屬學歷越高，越高度重視預防接種，更愿意接受來自醫(yī)院提供的各種預防接種信息。為了提供預防接種率，建議針對低學歷家屬提供通俗易懂的宣傳資料，加強宣傳力度，從而降低預防接種延遲率和漏種率。

綜上所述，特殊健康狀態(tài)兒童延遲預防接種現(xiàn)象較普遍，提高家屬、基層預防接種人員，以及新生兒科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生對特殊健康狀態(tài)兒童預防接種的認識，加強特殊健康狀態(tài)兒童預防接種的宣傳，有助于降低預防接種延遲率。