楊曉霞，蘇志紅，盧彩霞

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 武威 733000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是一種微創(chuàng)介入性檢查和治療手段，是診斷膽胰疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，該技術(shù)是一項(xiàng)侵入性操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、胃腸道穿孔、低血糖等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦和不便。細(xì)節(jié)護(hù)理即注重護(hù)理服務(wù)中細(xì)小的環(huán)節(jié)或情節(jié)，對(duì)患者全面認(rèn)真的評(píng)估，了解患者的病情及心理，在護(hù)理過(guò)程中處處為病人著想，一切活動(dòng)以病人為中心，滿(mǎn)足患者合理的需求，協(xié)助平衡病人的心理。本研究通過(guò)對(duì)甘肅省武威腫瘤醫(yī)院120 例行ERCP 的患者采用的細(xì)節(jié)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比分析，探討細(xì)節(jié)護(hù)理在臨床護(hù)理應(yīng)用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科2019 年1月-2019 年12 月行ERCP 手術(shù)治療的120 例患者，根據(jù)入住床號(hào)，隨機(jī)分為兩組。床號(hào)為奇數(shù)的進(jìn)入對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理方法，偶數(shù)的進(jìn)入觀察組，采用細(xì)節(jié)護(hù)理，每組患者60 例。其中對(duì)照組男性27例，女性33 例，年齡30～68 歲，平均年齡45 歲，膽道結(jié)石病例35 例，膽源性胰腺炎7 例，梗阻性黃疸4 例，其他病例2 例,術(shù)后12 例帶有鼻膽管。觀察組男性29 例，女性31 例，年齡32～68 歲，平均年齡47歲.膽道結(jié)石病例28 例，膽源性胰腺炎11 例，梗阻性黃疸6 例，其他病例5 例，術(shù)后10 例帶有鼻膽管。兩組患者基本臨床特征（性別、年齡、疾病類(lèi)型等）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)前按常規(guī)進(jìn)行，完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖，B 超，胸片，血生化檢查，術(shù)前禁食水8h，詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，做好碘過(guò)敏皮試，遵醫(yī)囑備好術(shù)中所需用物，護(hù)送患者至內(nèi)鏡中心，術(shù)前30min 肌肉注射安定5～10mg、鹽酸哌替啶50mg、阿托品0.5mg，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、止痛、減少腺體分泌及松弛平滑肌的作用，術(shù)中囑患者取左側(cè)臥位或半臥位，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，注入造影劑取石、解除膽道梗阻和狹窄、消除肝內(nèi)感染性病灶等。治療結(jié)束后接患者回病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣吸入、帶鼻膽管的患者接無(wú)菌引流袋。囑患者禁食水，絕對(duì)臥床休息24h，重癥患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。術(shù)后查6h、12h 血尿淀粉酶，有升高者給予對(duì)癥治療，繼續(xù)復(fù)查至恢復(fù)正常。觀察患者生命體征變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑做好術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理。恢復(fù)進(jìn)食后，囑患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免油膩辛辣刺激性食物，戒煙酒。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化細(xì)節(jié)護(hù)理，(1)建立細(xì)節(jié)護(hù)理小組：小組成員由2 名醫(yī)生和4 名護(hù)士組成，小組職責(zé)：系統(tǒng)性學(xué)習(xí)ERCP 的相關(guān)知識(shí)，提高自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)。（2）以圖文并茂的形式制定ERCP 手術(shù)患者健康教育二維碼，指導(dǎo)患者及家屬掃碼了解疾病相知識(shí)。（3）根據(jù)診療計(jì)劃制定ERCP患者SOP 標(biāo)準(zhǔn)流程，護(hù)理小組根據(jù)SOP 標(biāo)準(zhǔn)流程落實(shí)相關(guān)護(hù)理診療措施，入院第1 天，全面評(píng)估患者，做好入院宣教，完善相關(guān)檢查，入院第2 天，完善術(shù)前準(zhǔn)備，了解患者心理，經(jīng)評(píng)估大部分患者因擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后出現(xiàn)恐懼心理，患者的緊張情緒對(duì)十二指腸乳頭平滑肌的松弛造成影響，而十二指腸乳頭平滑肌的松弛是ERCP 手術(shù)成功的重要條件[2]，責(zé)任護(hù)士耐心向患者講解手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法，注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，告知患者床上使用便盆的必要性，讓患者做好心理準(zhǔn)備，同時(shí)介紹病區(qū)同種疾病治療成功的病例，消除患者不良的心理，使其保持最佳的心態(tài)接受手術(shù)和治療。 入院第3～5 天，①病情觀察：勤巡視病房觀察患者生命體征及有無(wú)不良反應(yīng)。觀察大小便顏色、性狀、量及可能會(huì)排出的結(jié)石，術(shù)后6h,12h 分別檢查血尿淀粉酶，護(hù)理人員關(guān)注血、尿淀粉酶結(jié)果。②飲食指導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)日禁食水，協(xié)助患者用溫開(kāi)水漱口,保持口腔清潔濕潤(rùn)。若血尿淀粉酶正常，可遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食，開(kāi)始進(jìn)食前先喝少量溫開(kāi)水，如無(wú)不適，可進(jìn)流食，如不含米粒的稀飯汁、面湯等，每次50～100mL，間隔2h。第2 天過(guò)渡到半流食，如稀飯，蔬菜湯，藕粉等。第3 天再逐步過(guò)渡到軟食，如爛面條，軟面片等，3d 后如無(wú)不適，可過(guò)渡到普通飲食，如面條、素混沌等，避免過(guò)熱，刺激性的食物。每次進(jìn)餐時(shí)不宜吃得過(guò)快過(guò)飽，宜少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食或不吃早餐，限制脂肪的攝入，也要適當(dāng)進(jìn)食一些蔬菜，保持大便通暢。③引流管護(hù)理：對(duì)留置鼻膽管的患者耐心解釋引流管的必要性與重要性，妥善固定鼻膽管在體外要做到3M 膠貼雙固定，即鼻翼側(cè)、頰部和床旁用別針固定，連接引流袋，防止鼻膽管扭曲，脫出，觀察并記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，以助于病情判斷，告知患者及家屬如引流量突然減少或墨綠色變?yōu)闊o(wú)色時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,警惕引流管堵塞或進(jìn)入胰管[3]。④并發(fā)癥的觀察：ERCP 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔、低血糖，術(shù)后加強(qiáng)病房巡視，密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，發(fā)熱，黃疸，心謊、頭暈、出冷汗等臨床表現(xiàn)，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。入院6～7d，評(píng)估患者飲食、睡眠、大小便及不良反應(yīng)，若無(wú)不適，給予出院指導(dǎo)，協(xié)助患者辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1）患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度。使用甘肅省武威腫瘤醫(yī)院自制的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表，共25 題，每題4 個(gè)選項(xiàng)，分為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意。

2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間：觀察急性胰腺炎，急性膽管炎，出血，穿孔，低血糖和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）和構(gòu)成比指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組護(hù)理效果對(duì)比分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較

兩組患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.227，P＜0.05），觀察組對(duì)護(hù)理工作非常滿(mǎn)意的比例遠(yuǎn)高于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較[(n)%]

2.2 兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況比較

觀察組共發(fā)生并發(fā)癥3 例，對(duì)照組31 例，觀察組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.175，P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間比對(duì)照組短（t=7.684，P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[(n)%]

3 討論

護(hù)理工作在醫(yī)療過(guò)程中起著重要的作用，俗話說(shuō)：“三分治療，七分護(hù)理”，注重細(xì)節(jié)，就是注重質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響患者的康復(fù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)前做好心理護(hù)理是手術(shù)成功的前提，術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是手術(shù)成功的保障。ERCP 術(shù)是一種相對(duì)安全的內(nèi)鏡操作，是診斷和治療胰膽管疾病的有效方法,它能夠使患者花最少錢(qián)，受最小的痛苦 得到最好的治療，顯示了其廣闊的應(yīng)用前景[6],然而“細(xì)節(jié)決定成敗”。早期的觀察和護(hù)理尤為重要，由于臨床癥狀早期的表現(xiàn)十分輕微，很容易被忽視，所以要注重細(xì)節(jié)管理，根據(jù)S0P 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，密切觀察患者病情變化，提高護(hù)理工作質(zhì)量及效率。如果觀察和處理不當(dāng)，有可能會(huì)給患者造成嚴(yán)重的、危及生命的并發(fā)癥。本研究根據(jù)患者疾病情況和身心狀況采取了細(xì)節(jié)護(hù)理，細(xì)節(jié)護(hù)理是一種以人為本的護(hù)理模式，護(hù)理人員具備專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)，敏銳的觀察能力，為患者制定圖文并茂，個(gè)性化的健康教育內(nèi)容，患者在住院期間獲得了許多知識(shí)，包括心理、疾病、管路、飲食、以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，患者的住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，且護(hù)理工作的滿(mǎn)意度明顯提高。因此，開(kāi)展細(xì)節(jié)護(hù)理，是ERCP 手術(shù)治療取得成功的基礎(chǔ)和保障。