趙艷麗 劉英梅 畢春梅

摘 要：通過對(duì)北京市三級(jí)綜合醫(yī)院2014—2018年5年間的醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行分析，得出三級(jí)綜合醫(yī)院在承接患者方面在北京市醫(yī)院中的作用和地位，并對(duì)其在運(yùn)行中存在的問題提出建議。文章采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)北京市三級(jí)綜合醫(yī)院資源、服務(wù)量、運(yùn)行效率和費(fèi)用變化等方面進(jìn)行分析。結(jié)果表明：北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)和實(shí)有床位數(shù)平均每年分別增長-3.4%、-4.4%和2.3%，占全市醫(yī)院的比例變動(dòng)分別為-10.9個(gè)百分點(diǎn)，-15.9個(gè)百分點(diǎn)，-0.5個(gè)百分點(diǎn);三級(jí)綜合醫(yī)院的總診療人次、出院人數(shù)平均每年分別增長-0.5%、4.7%，占全市醫(yī)院的比例分別下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)和1.1個(gè)百分點(diǎn);北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的平均住院日平均每年下降3.3%;北京市部分三級(jí)綜合（政府辦）醫(yī)院的門診次均費(fèi)用平均每年增長5.4%，住院例均費(fèi)用平均每年增長3.7%，低于全市綜合（政府辦）醫(yī)院次均費(fèi)用的增長水平。從而得出結(jié)論：北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的費(fèi)用控制較為有效，應(yīng)積極探索分級(jí)診療模式的途徑和方式，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”來減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷。

關(guān)鍵詞：三級(jí)綜合醫(yī)院 分級(jí)診療 運(yùn)行效率

中圖分類號(hào)：F016.3 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）05-244-03

黨的十九大報(bào)告提出要建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，三級(jí)綜合醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供的中堅(jiān)力量，承擔(dān)著群眾疑難重癥診療重任。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，北京市三級(jí)綜合醫(yī)院共39家，占北京市所有醫(yī)院的5.3%，診療人次卻占北京市所有醫(yī)院的46%。隨著醫(yī)藥分開、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革、醫(yī)保支付改革、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢(shì)，三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)外部壓力與日俱增，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效運(yùn)行新機(jī)制已是三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的前提[1]。分析三級(jí)綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量對(duì)于管理部門制定發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)就顯得尤為重要，本文通過對(duì)北京市三級(jí)綜合醫(yī)院2014—2018年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行分析，來探索改善三級(jí)綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的措施和方法。

一、資料與方法

（一）數(shù)據(jù)及指標(biāo)來源

數(shù)據(jù)來源：本文數(shù)據(jù)來自北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站、北京市衛(wèi)生健康委信息中心網(wǎng)站、北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料簡(jiǎn)編、北京市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)等。根據(jù)可獲得的資料，門診次均費(fèi)用、出院例均費(fèi)用以及藥占比等指標(biāo)只選取了北京市三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院以及北京市（政府辦）綜合醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。

文中三級(jí)綜合醫(yī)院運(yùn)行情況指標(biāo)選自衛(wèi)健委三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中運(yùn)營效率中的部分相關(guān)指標(biāo)。

（二）研究對(duì)象

研究對(duì)象：北京市三級(jí)綜合醫(yī)院：通過國家衛(wèi)生健康委和北京市衛(wèi)生健康委核定，位于北京市的，等級(jí)為三級(jí)的醫(yī)院，且類型為綜合醫(yī)院的醫(yī)院。

（三）研究方法

1.文獻(xiàn)研究法。本文在研究過程中，檢索了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、百度學(xué)術(shù)等主要數(shù)據(jù)庫，對(duì)查閱到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和對(duì)比，對(duì)北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行情況進(jìn)行研究和分析。

2.分析方法。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)，利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比北京市三級(jí)綜合醫(yī)院和全市醫(yī)院5年來的各項(xiàng)資源量、服務(wù)量、運(yùn)行效率、醫(yī)療質(zhì)量、公益性表現(xiàn)等指標(biāo)的變化情況，以及北京市三級(jí)綜合醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)在全市醫(yī)院中的構(gòu)成比情況。

二、結(jié)果

（一）北京市三級(jí)綜合醫(yī)院和全市醫(yī)院資源及增長率情況及三級(jí)綜合醫(yī)院占比情況

2014—2018年，北京市三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量減少了12家，降低了23.5%，實(shí)有床位數(shù)增長了11.5%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)降低16.9%、衛(wèi)技人員數(shù)降低22.2%;全市醫(yī)院數(shù)量增長了9.5%，實(shí)有床位數(shù)增長了13.1%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)增長22.1%，衛(wèi)技人員數(shù)降低12.9%，5年間北京市三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量年均降低4.7%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)占全市醫(yī)院的比例逐年降低，平均每年下降2.2個(gè)百分點(diǎn)，而同期北京市所有醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量年均增長4.4%;衛(wèi)技人員數(shù)占全市醫(yī)院的比例逐年降低，平均每年下降3.2個(gè)百分點(diǎn)，而同期北京市所有醫(yī)院的衛(wèi)技人員數(shù)量年均增長2.6%;北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的實(shí)有床位數(shù)在北京市所有醫(yī)院的占比逐年下降，臨床醫(yī)務(wù)人員配置低于《綜合醫(yī)院組織編制原則執(zhí)行草案》的標(biāo)準(zhǔn)，制約著醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)在北京市醫(yī)院里的占比維持在35%～36%之間，由于地理空間等多種因素的限制，現(xiàn)有大型綜合性醫(yī)院很難在原來地理位置上擴(kuò)充發(fā)展，對(duì)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展及醫(yī)療輻射能力提高產(chǎn)生了較大的阻礙影響，詳見表1。

（二）北京市三級(jí)綜合醫(yī)院和全市醫(yī)院工作量及增長率情況及三級(jí)綜合醫(yī)院占比情況

2014—2018年，北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的診療人次平均每年下降0.51%，其中，2017年隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，北京市三級(jí)綜合醫(yī)院2017年診療人次較2016年有大幅下降，降低了10.2%，2018年略有回升，較2017年增長0.8%;北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的出院人數(shù)逐年上升，年均增長4.71%;全市醫(yī)院的診療人次年均增長0.5%，出院人數(shù)逐年上升，年均增長5.2%。北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的診療人次占全市醫(yī)院的比例年均下降0.5個(gè)百分點(diǎn)，出院人數(shù)占全市醫(yī)院的比例年均下降0.2個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)綜合醫(yī)院2014—2018年5年間診療人次和出院人數(shù)在全市醫(yī)院中的比例都有所下降，但變化不大，說明三級(jí)綜合醫(yī)院在北京市醫(yī)院中仍然承擔(dān)著大部分的救治工作，三級(jí)綜合醫(yī)院仍然是來京就醫(yī)的患者的首要選擇。分級(jí)診療模式的目的在于提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的診療效率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，依據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，結(jié)合疾病的輕重緩急、治療的難易程度，分級(jí)整合醫(yī)療資源，以改變當(dāng)前無序就醫(yī)流程[2]，由上面的數(shù)據(jù)分析可見，分級(jí)診療模式的實(shí)施并未平衡北京市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)，也在一定程度上反映了分級(jí)診療實(shí)施的效果還未充分發(fā)揮[3]，詳見表2。

2.本表中，全市醫(yī)院2014—2015年包括15家駐京部隊(duì)醫(yī)院，2015—2017年包括15家駐京部隊(duì)醫(yī)院和4家武警醫(yī)院，2018年包括12家駐京部隊(duì)醫(yī)院。

（三）北京市三級(jí)綜合醫(yī)院和全市醫(yī)院運(yùn)行效率及變化率情況及三級(jí)綜合醫(yī)院與全市醫(yī)院比較情況

2014—2018年，北京市三級(jí)綜合醫(yī)院平均住院日逐年下降，平均每年下降3.3%，減少了1.6天，全市醫(yī)院平均住院日平均每年下降1.9%，減少了1.0天，與2014年相比，三級(jí)綜合醫(yī)院的平均住院日比全市醫(yī)院的平均住院日的縮短的速度逐年增加，平均住院日的縮短加速了病床的周轉(zhuǎn)，在提高資源利用率的同時(shí)，減少了病人的住院費(fèi)用;三級(jí)綜合醫(yī)院在平均住院日縮短的情況下，實(shí)有床位使用率一直維持在92%，始終高于全市醫(yī)院實(shí)有床位使用率10個(gè)百分點(diǎn)，表明三級(jí)綜合醫(yī)院工作負(fù)荷較重的現(xiàn)象沒有得到改善，詳見表3。

（四）三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院和全市（政府辦）綜合醫(yī)院費(fèi)用及變化率情況及三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院與全市（政府辦）綜合醫(yī)院比較情況

2014—2018年，北京市三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院的門診次均費(fèi)用逐年上升，平均每年上漲5.4%，其中，2017年門診次均費(fèi)用增長12.3%，受醫(yī)改影響，2014—2018年門診次均費(fèi)用中藥占比下降了14.48個(gè)百分點(diǎn)，2017年和2018年藥占比下降較多，兩年下降了11.25個(gè)百分點(diǎn);北京市三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院的住院例均費(fèi)用逐年上升，平均每年上漲3.6%，2017年三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院住院病人次均費(fèi)用中藥占比下降了4.3個(gè)百分點(diǎn)，2014—2018年三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院住院病人次均費(fèi)用中藥占比下降了6.8個(gè)百分點(diǎn)。從表中可以看出三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院的門診次均費(fèi)用和住院例均費(fèi)用的增長比例小于全市（政府辦）綜合醫(yī)院的增長比例，表明三級(jí)（政府辦）綜合醫(yī)院在控費(fèi)和控制藥占比方面取得了較好的效果，詳見表4。

三、討論與建議

（一）三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)積極探索實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式的途徑

根據(jù)衛(wèi)健委三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）中的三級(jí)綜合醫(yī)院的作用的規(guī)定，三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮好技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用，通過對(duì)口幫扶和構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的方式，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向整合，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，推動(dòng)分級(jí)診療模式的實(shí)現(xiàn)。

（二）三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)通過組建醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)醫(yī)療資源共享

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率的有效途徑。三級(jí)綜合醫(yī)院可以依據(jù)地域遠(yuǎn)近、經(jīng)濟(jì)水平、基礎(chǔ)醫(yī)院需求等建立不同形式的醫(yī)聯(lián)體：與北京市內(nèi)不同城區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，探索建立人、財(cái)、物一體化管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體，與周邊城市可以建立以托管為重點(diǎn)，長期派出管理和臨床專家團(tuán)隊(duì)，掛牌分院的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，與偏遠(yuǎn)地區(qū)建立以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為主要方式的松散型醫(yī)聯(lián)體，通過常態(tài)化線上轉(zhuǎn)診，聯(lián)通雙向轉(zhuǎn)診信息，共享疑難病診斷信息。此外，鼓勵(lì)醫(yī)院各學(xué)科聯(lián)合北京區(qū)域外的基層醫(yī)院組建專科聯(lián)盟，暢通會(huì)診、轉(zhuǎn)診通道，提升基層專科專病救治能力，共同推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展[1]。

（三）三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)精細(xì)化管理應(yīng)對(duì)支付改革

三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用從高于全市醫(yī)院的平均水平，到低于其近2%，表明費(fèi)用的增長得到了較好的控制，醫(yī)療費(fèi)用中藥占比逐年下降，其中門診藥占比平均每年下降2.9個(gè)百分點(diǎn)，住院藥占比平均每年下降1.4個(gè)百分點(diǎn)。表明三級(jí)綜合醫(yī)院在規(guī)范診療行為，控制費(fèi)用不合理增長方面做出了長足的努力，但在醫(yī)保支付改革中，三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)精細(xì)化管理，特別是對(duì)科室運(yùn)營成本乃至單病種或DRGs成本的精準(zhǔn)測(cè)算，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

（四）借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷

2014—2018年，北京市三級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在全市醫(yī)院占比中減少了15.9個(gè)百分點(diǎn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)在全市醫(yī)院占比中減少了10.9%，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的改革和發(fā)展，民營醫(yī)院和一、二級(jí)醫(yī)院獲得了發(fā)展的機(jī)會(huì)，以及醫(yī)學(xué)人才就業(yè)觀念的逐步轉(zhuǎn)變和擇業(yè)選擇的多元化，使得三級(jí)綜合醫(yī)院具有的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)不再領(lǐng)先，越來越多基層醫(yī)院和其他性質(zhì)醫(yī)院也采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備，也能從人才市場(chǎng)獲得高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，因此選擇到大醫(yī)院發(fā)展的高素質(zhì)人才較之以前減少[4]。還有一些優(yōu)秀醫(yī)生選擇離開公立醫(yī)院，或成立醫(yī)生集團(tuán)，或投身民營醫(yī)院，或開辦私人診所，這些原因都導(dǎo)致三級(jí)綜合醫(yī)院人員的減少，在這種情況下，應(yīng)該充分借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，減少醫(yī)患糾紛。

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（作者單位：中日友好醫(yī)院 北京 100029）

（通訊作者：劉英梅，經(jīng)濟(jì)師，中日友好醫(yī)院財(cái)務(wù)處。）

（責(zé)編：若佳）