關(guān)于公立醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部價格管理體系的思考

摘 要：隨著我國醫(yī)改的深入，醫(yī)聯(lián)體有助于醫(yī)療服務(wù)重心下沉和資源合理分配。文章從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部價格管理機制建立以及醫(yī)保付費模式的探討，尋求完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各方利益平衡協(xié)調(diào)的方式，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制成本，實現(xiàn)醫(yī)療任務(wù)的合理分配，促進資源高效利用，從而保障醫(yī)聯(lián)體更健康、高效、可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 醫(yī)聯(lián)體 價格管理

中圖分類號：F233

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）05-246-02

近年來，由于醫(yī)療資源總量不足、分配不均，大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職能缺失等問題尤為突出，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)成為解決這一系列問題的一種嘗試。而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中內(nèi)部價格管理是一個不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

一、醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體是指在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，通過三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的銜接，促進醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)各個醫(yī)療單位開展雙向轉(zhuǎn)診和多頭合作，著重提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平和服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)“首診在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”。美國、加拿大、德國、英國等發(fā)達國家在20世紀(jì)90年代開始建立整合型衛(wèi)生服務(wù)體系，針對初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療機構(gòu)的內(nèi)外部進行整合。主要包括了健康維護組織、醫(yī)療責(zé)任組織、醫(yī)療之家等。為我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的組織模式設(shè)置、主體設(shè)置、質(zhì)量評價等方面提供了借鑒。目前，我國醫(yī)聯(lián)體模式上，主要包括了緊密型、半緊密型、松散型三種。

二、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務(wù)價格管理機制

近年來，隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)間的交流合作也不斷增加，對組織內(nèi)部管理提出了新的要求，如對醫(yī)聯(lián)體整體經(jīng)濟運行的效果如何及時監(jiān)測，如何制定完善的監(jiān)測指標(biāo);對各級醫(yī)院財務(wù)報表和價格核算的資料獲取，對分級診療相關(guān)業(yè)績計算分配等，都成了亟需解決的問題。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)眾多經(jīng)濟活動可大致分為三類：技術(shù)支持類、資源共享類、信息建設(shè)類。其中技術(shù)支持類主要包括了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級醫(yī)院專科共建、上級醫(yī)院內(nèi)臨床醫(yī)生開展臨床帶教活動、組織專家進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、定期開展教學(xué)查房、對口專業(yè)共同進行科研合作等。資源共享類主要包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級醫(yī)院共享各類影像、檢驗中心，以及各類消毒器械、藥品耗材的共享。信息建設(shè)類主要包括了共同搭建健康管理信息平臺以及遠程醫(yī)療協(xié)作平臺，并通過共享信息平臺對電子病歷和電子健康檔案進行連續(xù)的記錄和共享，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的支持作用，開展遠程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。其中，資源共享類經(jīng)濟活動多在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)展開，而其他兩種類型的經(jīng)濟活動則普遍存在于各類型醫(yī)聯(lián)體中。然而，在實際運行中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部經(jīng)濟活動仍然存在著許多問題，如在上下級醫(yī)院間各行政、業(yè)務(wù)部門的交叉銜接混亂、各類經(jīng)濟活動考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、成本核算有待加強、政府補貼與績效考核結(jié)果不掛鉤等。特別是在資源共享類經(jīng)濟活動中，由于涉及到藥品耗材的流動以及影像檢驗中心的共享，醫(yī)療費用的結(jié)算以及支付費用的分配都需要進一步的調(diào)整。針對這些問題，應(yīng)從以下幾個方面開展措施：

（一）加強組織建設(shè)，成立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)機構(gòu)

由政府主導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院組織設(shè)立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，并開展相應(yīng)業(yè)務(wù)。該機構(gòu)可以由各醫(yī)院共同派遣成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌各類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)事務(wù)，包括簽訂合作協(xié)議，對醫(yī)聯(lián)體間需要開展的雙向轉(zhuǎn)診、平臺共享、人員培訓(xùn)幫扶等業(yè)務(wù)進行組織和協(xié)調(diào)。在業(yè)務(wù)結(jié)算后，機構(gòu)統(tǒng)一對收款進行結(jié)算，并將相關(guān)數(shù)據(jù)記錄上報，作為績效考核依據(jù)，對轉(zhuǎn)診過程中產(chǎn)生的費用，應(yīng)明確醫(yī)生、藥品、耗材的來源及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的地點，做好費用的劃分和明確。

（二）完善補償機制，加大資源下沉力度

各級政府應(yīng)落實主體地位，設(shè)立專項基金作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持。上級醫(yī)院開展專科共建、帶教、指導(dǎo)等技術(shù)、人才幫扶行為幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并以此作為績效考核的一部分，并通過基金支付予以獎勵。主動激發(fā)上級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮主動性和積極性，充分履行責(zé)任，加快基層醫(yī)療建設(shè)。下級醫(yī)院對主動開展醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)，開展家庭簽約服務(wù)的全科醫(yī)生給與一定的獎勵，引導(dǎo)他們在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮作用，促進下沉資源的充分利用。

（三）注重成本核算，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)長期發(fā)展

在開展各類型經(jīng)濟活動中，各級醫(yī)院要注意開展相關(guān)項目的成本核算，對檢驗項目、影像診斷、病理診斷等計算合作項目基線成本率。將這一合作項目基線成本率作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽訂合作項目協(xié)議折扣率或返款率的封頂線。并在一定周期內(nèi)，對各科室核心業(yè)務(wù)的運行成本進行監(jiān)測和分析。

（四）加強信息化建設(shè)，提高管理水平

加強對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資金的集中管理及使用的監(jiān)督控制。一方面，通過信息系統(tǒng)整合醫(yī)聯(lián)體的業(yè)務(wù)運作和經(jīng)營情況，對現(xiàn)金流動和票據(jù)收支進行把控，同時財務(wù)人員加緊跟進，實現(xiàn)事前、事中、事后的追蹤控制。另一方面，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行統(tǒng)一的財務(wù)管理制度，按照一定的程序和方法，配置財務(wù)管理機構(gòu)和人員，統(tǒng)一會計報表和計算方式，加強各級醫(yī)院間的資金分配管理。

三、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付制度

（一）建立包含風(fēng)險調(diào)整機制的按人頭付費模式

按照國際上經(jīng)驗表明，根據(jù)風(fēng)險調(diào)整機制合理設(shè)置人頭費總額是開展按人頭總額預(yù)付制的重中之重，通過對疾病風(fēng)險的差別化，可以有效減少醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對患者的風(fēng)險選擇。應(yīng)綜合考慮地區(qū)參保人群的性別、年齡、人口結(jié)構(gòu)等宏觀因素及相關(guān)疾病的主要診斷情況進行設(shè)定，做好醫(yī)保費用的控制。

（二）建立醫(yī)保自由就醫(yī)機制

通過需方開展單一的經(jīng)濟政策工具難以改變居民驅(qū)從大型地方醫(yī)院就醫(yī)的行為習(xí)慣，其根本原因是居民就診是一種非理性的行為，出于對自身健康的擔(dān)憂，在條件允許的情況下，他們會選擇相對優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)進行就診。因此，通過競爭性政策工具的利用，建立醫(yī)院和患者共同聯(lián)動的漸進性醫(yī)保自由就醫(yī)機制就顯得尤為重要。從需方角度出發(fā)，在維護居民就診自由選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，一方面可以通過免費提供有價值的服務(wù)或增值服務(wù)，如病情追蹤照護、特殊病床服務(wù)等，吸引居民主動與醫(yī)聯(lián)體建立緊密聯(lián)系，增加其對醫(yī)聯(lián)體的信賴。另一方面可以通過調(diào)整醫(yī)保補償機制，調(diào)整醫(yī)保支付的起付線和共付線，或是直接提供經(jīng)濟激勵，如減少掛號費，優(yōu)先安排就診等，通過優(yōu)惠吸引患者進行基層首診。從供方角度出發(fā)，一方面可以允許患者在區(qū)域范圍內(nèi)自由選擇醫(yī)聯(lián)體就診，并且實現(xiàn)在不同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的就醫(yī)自由，根據(jù)實際體驗選擇提供更加滿意的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)聯(lián)體。另一方面可以按照簽約居民就診和非簽約居民就診分配醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保資金總額，促使醫(yī)聯(lián)體主動吸收患者成為醫(yī)聯(lián)體簽約成員，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)部居民就醫(yī)的協(xié)調(diào)和平衡。

（三）建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益平衡協(xié)調(diào)機制

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，一般會根據(jù)各醫(yī)院定位，制定不同醫(yī)院間診療、向上轉(zhuǎn)診、向下轉(zhuǎn)診的病種目錄。醫(yī)聯(lián)體可以根據(jù)病種點數(shù)法將住院服務(wù)不同的醫(yī)保支付方式相聯(lián)系，通過真實成本病種點數(shù)法，對醫(yī)聯(lián)體診療的患者根據(jù)其不同病種所消耗的衛(wèi)生資源或是其所產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)成本設(shè)定一定的價值點數(shù)，并根據(jù)點數(shù)計算醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價值，精準(zhǔn)分配預(yù)算總額和結(jié)余獎勵。醫(yī)聯(lián)體可以根據(jù)ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)作為開展病種點數(shù)法的分類依據(jù)，確定對應(yīng)的病種數(shù)和相應(yīng)的價值，再根據(jù)不同級別不同類型醫(yī)院之間的差異設(shè)置病種價值的調(diào)節(jié)系數(shù)。在通過病種點數(shù)法計算醫(yī)療服務(wù)價值時要注意提前獲得各成員醫(yī)院的認(rèn)可，共同制定標(biāo)準(zhǔn)并實施判別。

（四）保障醫(yī)療質(zhì)量與成本控制

通過采用“結(jié)余分成、超支共擔(dān)”的收益和風(fēng)險共擔(dān)機制，迫使醫(yī)聯(lián)體上下在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對有限的資源進行整合利用，通過最低的資源消耗滿足醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)最大的經(jīng)濟和社會效益。因此，應(yīng)理清醫(yī)療質(zhì)量安全與成本消耗之間的聯(lián)系機制，在保障居民健康的同時獲得結(jié)余分成。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點，從維護醫(yī)療服務(wù)基本運行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障提高多個角度出發(fā)，理清醫(yī)療衛(wèi)生的成本，通過成本核算計算各級單位在承擔(dān)各項業(yè)務(wù)時的付出和成本。根據(jù)時間驅(qū)動執(zhí)業(yè)成本法等多種方法計算科室運行的資源消耗速率。從醫(yī)院層級和科室層級共同計算資源消耗，實現(xiàn)醫(yī)療任務(wù)的合理分配，促進資源高效利用。

四、明確績效考核辦法

過去的醫(yī)院績效考核辦法多圍繞業(yè)務(wù)量展開，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已不適用，針對醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展，應(yīng)該重構(gòu)醫(yī)院績效考核體系，強化考核和制度約束，轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展方向。新的績效考核體系可以圍繞以下幾方面展開：一是將醫(yī)聯(lián)體看作一個整體，對醫(yī)聯(lián)體實行后，醫(yī)療費用的變化、居民健康改善、雙向轉(zhuǎn)診比例等納入考核指標(biāo)，增加醫(yī)聯(lián)體集團的凝聚力和向心力。二是在三級醫(yī)院內(nèi)著重考核資源下沉情況，引導(dǎo)三級醫(yī)院主動幫扶基層，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)展開良好的協(xié)作。三是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，考察其首診比例以及慢病防治情況，將提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為其主要任務(wù)。四是將地區(qū)?？瓢l(fā)展納入醫(yī)聯(lián)體考核指標(biāo)，不斷提高地區(qū)醫(yī)療水平，建立高水平醫(yī)院，提高地區(qū)競爭力。在考核完成后，將考核結(jié)果作為人事任免和晉升的重要依據(jù)，并決定醫(yī)務(wù)人員的薪資情況。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體是我國特有的一種創(chuàng)新醫(yī)療聯(lián)合體，是新醫(yī)改下的一種創(chuàng)新模式，建立完善的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部價格管理機制，是醫(yī)聯(lián)體在新的醫(yī)改環(huán)境下可持續(xù)、高效、健康發(fā)展必不可少的一環(huán)。

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（作者單位：福建省立醫(yī)院 福建福州 350001）

[作者簡介：陳葉如（1965—），女，福建人，福建省立醫(yī)院，高級經(jīng)濟師，本科，研究方向：醫(yī)療服務(wù)價格收費及管理。]

（責(zé)編：若佳）