李琳 林穎 信靜 王敏姣 任寸寸 查定軍

咽鼓管是連接中耳與鼻咽部的管道結(jié)構(gòu)，其生理功能包括：①通氣及平衡中耳氣壓；②阻聲及消聲；③清除中耳黏膜分泌物；④防止鼻咽部病原體逆行感染。咽鼓管功能障礙多指通氣功能障礙，根據(jù)病程長短可分為急性咽鼓管功能障礙和慢性咽鼓管功能障礙，后者根據(jù)癥狀與體征等又可分為3個亞型，即咽鼓管異常開放、延遲開放型咽鼓管功能障礙及氣壓型咽鼓管功能障礙，其中延遲開放型咽鼓管功能障礙是中耳疾病等發(fā)生發(fā)展及反復(fù)發(fā)作的重要原因，患者主要表現(xiàn)為耳脹滿感、耳痛、自聽增強(qiáng)、響鈴聲和聽朦朧感等癥狀[1～3]，因此，準(zhǔn)確評估咽鼓管功能對中耳疾病的診斷與治療尤為重要。咽鼓管通氣功能檢查主要用于評估咽鼓管能否正常開放以及開放的程度，包括咽鼓管主動開放功能檢查(如音響法)和咽鼓管被動開放功能檢查(如聲導(dǎo)抗法、咽鼓管測壓法、咽鼓管-鼓室氣流動態(tài)圖法等)，以何種方式評估咽鼓管功能，目前尚無明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

各種檢查手段的原理及測試流程不同，診斷咽鼓管功能的敏感性也各異。音響法由Virtanen等(1978)設(shè)計，其原理是通過放置在鼻孔的揚(yáng)聲器向鼻咽腔發(fā)出7 000 Hz的噪聲，同側(cè)外耳道內(nèi)的麥克風(fēng)探頭記錄外耳道內(nèi)聲壓值隨吞咽動作變化的情況，以此評估咽鼓管的主動開放功能[5]。咽鼓管-鼓室氣流動態(tài)圖(tubo-tympano-aerography,TTAG)最早由Kumazawa于1974年提出，是利用空氣動力學(xué)原理，通過內(nèi)置的壓力傳感器記錄壓力變化，分析氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)出中耳腔而產(chǎn)生的中耳壓力動態(tài)變化，以此評估咽鼓管被動開放功能。兩種檢查均可判斷咽鼓管是否開放，此外，音響法還可記錄咽鼓管開放持續(xù)時間，TTAG法還可記錄鼻咽腔壓強(qiáng)值與中耳壓強(qiáng)值以反映氣流由鼻咽腔經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳腔的情況，也可依據(jù)曲線特點與吞咽次數(shù)反映氣流由中耳腔排出的難易，故兩種檢查均可評估咽鼓管是否開放及開放程度。本研究擬通過采用TTAG法及音響法檢測患者咽鼓管功能，比較兩種方法在檢測延遲開放型咽鼓管功能障礙的陽性率及評估咽鼓管開放程度上的差異，探討咽鼓管功能綜合評估方法及意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2017年12月～2020年3月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的主訴耳悶脹不適、耳鳴、耳痛的患者129例(211耳)為研究對象，其中男65例(105耳)，女64例(106耳)，年齡11～82歲，平均43.96±15.33歲，病程0.2～6個月，平均2.35±1.55個月；耳鏡檢查排除鼓膜穿孔及咽鼓管異常開放(耳鏡顯示鼓膜隨呼吸內(nèi)外扇動)。

1.2咽鼓管功能檢查方法 所有患者均經(jīng)耳鏡檢查、純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗測試，之后，使用日本RION公司生產(chǎn)的JK-05A型咽鼓管功能檢查儀行咽鼓管功能檢查。

音響法：囑患者取端坐位，測試者將音響法專用麥克風(fēng)探頭和揚(yáng)聲器探頭分別插入患者的外耳道和鼻孔。揚(yáng)聲器向鼻咽腔發(fā)出7 000 Hz的窄帶噪聲，囑患者進(jìn)行吞咽動作，吞咽時，咽部的雜音和鼻咽腔內(nèi)的噪聲將會傳至外耳道，記錄外耳道內(nèi)拾取的雜音和噪聲波形。正常受檢者進(jìn)行吞咽動作時咽鼓管會瞬間開放，麥克風(fēng)探頭接收到的聲壓曲線僅在吞咽時出現(xiàn)壓力峰，結(jié)果圖上方顯示外耳道聲壓級，下方顯示咽喉處噪聲，吞咽時外耳道聲強(qiáng)大于5 dB[5]可認(rèn)為咽鼓管主動開放功能正常(圖1)，若吞咽時外耳道聲強(qiáng)<5 dB則視為延遲開放型咽鼓管功能障礙(圖2)；檢查者需同時記錄外耳道聲壓級結(jié)果圖上方顯示的咽鼓管開放的持續(xù)時間。

圖1 音響法顯示咽鼓管開放功能正常

圖2 音響法顯示咽鼓管開放功能不良 圖3 TTAG法顯示咽鼓管開放功能正常，定義為正常I型

TTAG法：檢查前依據(jù)患者耳道與鼻腔大小選擇合適的耳塞及鼻咽腔探頭，檢查時將內(nèi)置壓強(qiáng)傳感器的外耳道探頭塞入一側(cè)外耳道，同側(cè)鼻孔插入鼻咽腔探頭，設(shè)備自動分別檢測0.5秒內(nèi)外耳道和鼻咽腔的壓強(qiáng)，將其平均值作為基線值(0 daPa)；囑患者用手指堵住另一側(cè)沒有插入鼻咽腔探頭的鼻孔，同時進(jìn)行Valsalva動作，觀察鼻咽腔和外耳道壓強(qiáng)的變化，以此了解咽鼓管的被動開放功能。結(jié)果圖中上方曲線代表外耳道壓強(qiáng)變化曲線，下方曲線代表鼻咽部壓強(qiáng)變化曲線。正常人在進(jìn)行Valsalva動作時，隨著咽鼓管被動開放，鼻咽腔內(nèi)氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳腔，外耳道壓強(qiáng)隨之上升；隨著動作的停止，鼻咽腔壓強(qiáng)下降至基線水平，外耳道壓強(qiáng)呈階梯式下降，這種外耳道壓強(qiáng)隨著鼻咽腔壓強(qiáng)同步變化的結(jié)果視為咽鼓管開放正常，依據(jù)Tumazawa研究，以外耳道壓強(qiáng)高于基線10 daPa為咽鼓管開放正常[6]。多數(shù)患者在外耳道壓強(qiáng)達(dá)到峰值后經(jīng)1～2次吞咽即可回歸至基線(正常Ⅰ型，圖3)，部分患者外耳道壓強(qiáng)曲線上升或下降都較緩慢或外耳道壓強(qiáng)達(dá)到峰值后需經(jīng)2次以上吞咽才可回至基線(正常II型，圖4)。若隨著鼻咽腔壓強(qiáng)的上升，外耳道壓強(qiáng)未見明顯改變，則視為延遲開放型咽鼓管功能障礙(圖5)。

圖4 TTAG法顯示咽鼓管開放功能正常，定義為正常II型

圖5 TTAG法顯示咽鼓管開放功能不良

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。陽性結(jié)果用百分率表示，一致性比較用Kappa一致性檢驗，陽性率差異比較使用χ2檢驗。鼻咽腔壓強(qiáng)、外耳道壓強(qiáng)及咽鼓管開放持續(xù)時間的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同組之間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1音響法與TTAG法檢查咽鼓管功能障礙陽性率比較 211耳中音響法檢測結(jié)果顯示55耳存在延遲開放型咽鼓管功能障礙，陽性率為26.07%(55/211)；TTAG法檢測結(jié)果顯示49耳存在延遲開放型咽鼓管功能障礙，陽性率為23.22%(49/211)。χ2檢驗結(jié)果顯示，音響法的陽性率略高于TTAG法，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.498)。

2.2音響法與TTAG法的檢測咽鼓管功能一致性比較 如表1所示，音響法與TTAG法的一致率為74.41%，Kapaa=0.312。

表1 音響法與TTAG法測試結(jié)果的一致性比較(耳)

2.3TTAG法正常I型、正常II型者鼻咽腔及外耳道壓強(qiáng)、咽鼓管開放時間比較 如表2所示，咽鼓管開放時TTAG法I型者鼻咽腔壓強(qiáng)平均值大于TTAG法II型者，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.168)；TTAG法Ⅰ型者外耳道壓強(qiáng)平均值大于TTAG法II型者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004<0.05)。TTAG法I型的受試者音響法測得咽鼓管開放持續(xù)時間均值小于TTAG法II型者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 TTAG法正常I型和正常II型者的鼻咽腔及外耳道壓強(qiáng)、音響法測得咽鼓管開放持續(xù)時間比較

3 討論

咽鼓管開放功能包括主動開放和被動開放，主動開放指通過咽鼓管周肌肉收縮引起咽鼓管開放，而被動開放沒有咽鼓管周肌肉的主動收縮，需要在鼻咽腔施壓的情況下使咽鼓管開放。音響法評估咽鼓管主動開放功能，TTAG法評估咽鼓管被動開放功能，兩種方法都是檢查咽鼓管通氣功能的常用方法。

音響法通過檢測吞咽時鼻咽腔的聲音傳至外耳道的聲壓級和咽鼓管開放持續(xù)時間，評估咽鼓管開放功能。Alper等[7]用音響法及內(nèi)鏡錄像系統(tǒng)結(jié)合肌電圖研究健康成年人咽鼓管功能，認(rèn)為此方法是研究咽鼓管生理及病理機(jī)制的可靠檢查方式。TTAG法觀察隨著Valsaval動作，鼻咽部與中耳腔壓強(qiáng)是否產(chǎn)生同步變化，以此評估咽鼓管被動開放功能。汪緒武等[8]研究發(fā)現(xiàn)以JK-05A型咽鼓管功能檢查儀行咽鼓管功能檢查時，使用音響法結(jié)合TTAG法(或壓力吞咽法)，其Kappa值最高，說明咽鼓管主動開放檢查與被動開放檢查相結(jié)合是一種較好的咽鼓管功能檢查方式。Ruan等[9]比較正常人使用4種咽鼓管功能檢查方法評估咽鼓管功能的差異，歸納檢查方式的優(yōu)勢，音響法更合乎生理性，可評估咽鼓管主動開放功能；TTAG法可觀察深呼吸或吸鼻時鼓室氣壓的變化，在診斷咽鼓管異常開放或咽鼓管關(guān)閉不良方面具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，TTAG 法與音響法對判斷延遲開放型咽鼓管功能障礙的敏感度無明顯差異，但因為兩種檢查方法的側(cè)重點有所不同，所以音響法陽性而TTAG法陰性只能說明咽鼓管主動開放功能異常而被動開放功能正常，并不能由此診斷為咽鼓管開放不良，要全面評估咽鼓管功能，需要結(jié)合多種檢查方法綜合判斷[1]。

本研究結(jié)果顯示TTAG法正常I型和正常II型兩種曲線類型者鼻咽腔壓強(qiáng)無明顯差異，鼻咽腔壓強(qiáng)積聚在400 daPa以上可使咽鼓管被動開放，這與既往研究[11]結(jié)果大致相同。但I(xiàn)型者外耳道壓強(qiáng)均值大于II型者且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見同樣壓強(qiáng)下，I型患者由鼻咽腔經(jīng)咽鼓管進(jìn)入鼓室的氣流較II型患者多，說明TTAG法I型患者鼻咽腔內(nèi)氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)出都較為順暢，而TTAG法II型患者中需要經(jīng)2次以上吞咽外耳道壓強(qiáng)才可回至基線，說明鼓室積聚的氣流經(jīng)咽鼓管排出較為不順，外耳道壓強(qiáng)上升及下降都緩慢，說明鼻咽腔氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)出都較為不順。音響法記錄的咽鼓管開放持續(xù)時間可反映吞咽時咽鼓管開放與閉合的時間間隙，正常情況下，人在吞咽過程中咽鼓管會瞬間開閉，從本研究結(jié)果看，TTAG法I型患者音響法測得的咽鼓管開放持續(xù)時間較TTAG法II型患者短且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明TTAG法I型患者在音響法吞咽過程中咽鼓管呈迅速開閉狀態(tài)，而TTAG法II型患者吞咽過程中咽鼓管的開閉較I型者緩慢。臨床上行咽鼓管功能檢查時，可以通過對TTAG結(jié)果圖的分型判斷氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)入鼻咽腔及由鼻咽腔排出至中耳的難易程度，音響法測得得咽鼓管開放時間也提示咽鼓管主動開放及閉合的難易程度。TTAG法結(jié)合音響法可更好的幫助判斷患者咽鼓管開放情況，Takahashi(1989)提出過咽鼓管功能“亞正常狀態(tài)”概念，認(rèn)為這類人群咽鼓管通常情況下可以低限度維持中耳內(nèi)外氣壓平衡，一旦出現(xiàn)誘因則更容易產(chǎn)生咽鼓管功能障礙，那么TTAG法II型或者音響法測得咽鼓管開放持續(xù)時間延長的患者是否屬于“亞正常狀態(tài)”可能還需要以后跟蹤患者情況進(jìn)一步探討。

總之，音響法與TTAG法對延遲開放型咽鼓管功能障礙檢查的敏感性基本相同；TTAG法I型者鼻咽腔氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)出都較為順暢，而TTAG法II型者鼻咽腔氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)出較為不順，提示TTAG法II型者形成延遲開放型咽鼓管功能障礙的傾向性更明顯。